陳曉露

非甾體抗炎藥致上消化道黏膜損傷并出血的特點(diǎn)分析

陳曉露

目的探討非甾體抗炎藥（NSAIDs）引起上消化道黏膜損傷并出血的特點(diǎn)。方法收集177例經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為上消化道黏膜損傷并出血的患者的臨床資料，根據(jù)既往有無服用NSAIDs史將患者分為NSAIDs組（50例）和非NSAIDs組（127例），對兩組患者的臨床資料進(jìn)行分析比較。結(jié)果NSAIDs組年齡高于非NSAIDs組，女性患者比率高于非NSAIDs組；有上腹痛癥狀者比率低于非NSA IDs組；血紅蛋白水平低于非NSAIDs組；NSAIDs組反流性食管炎和急性胃黏膜損害患者多于非NSAIDs組，十二指腸球部潰瘍患者少于非NSA IDs組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論NSAIDs引起的上消化道黏膜損傷并出血有其特點(diǎn)。掌握其臨床特點(diǎn)并在臨床中合理規(guī)范用藥，可最大限度降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

消炎藥，非甾類；上消化道；黏膜損傷

非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是一類具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物，在心腦血管疾病的一級預(yù)防、骨關(guān)節(jié)和軟組織病變的抗炎鎮(zhèn)痛和胃腸道惡性腫瘤的化學(xué)預(yù)防中起重要作用，其種類和應(yīng)用日益增多。目前，NSA IDs導(dǎo)致胃腸道損害的不良反應(yīng)不斷上升，尤其是NSAIDs相關(guān)性上消化道出血的發(fā)病率不斷上升，已引起廣泛關(guān)注。為了進(jìn)一步了解NSAIDs相關(guān)性上消化道黏膜損傷并出血的特點(diǎn)，我們對NSAIDs相關(guān)性上消化道黏膜損傷與非NSAIDs相關(guān)性上消化道黏膜損傷所致上消化道出血患者的資料進(jìn)行回顧性對比分析。

表1兩組一般資料比較

資料和方法

一、一般資料

研究對象為2010年1月至2014年6月，本院消化科收治的因嘔血或黑便入院，并于入院48 h內(nèi)行急診胃鏡檢查，證實(shí)出血原因?yàn)樯舷鲤つp傷（如糜爛、潰瘍等）所致的上消化道出血患者。排除嚴(yán)重肝腎功能損害或血液系統(tǒng)疾病患者。

二、研究方法

按照患者是否服用過NSAIDs藥物分為NSAIDs組和非NSAIDs組。其中NSAIDs組50例，非NSAIDs組127例。比較兩組的一般資料（見表1）、臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡特點(diǎn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、NSA IDs組和非NSAIDs組一般資料比較

兩組相比較，NSAIDs組患者年齡比非NSAIDs組患者年齡大，女性患者比率較高，伴隨心腦血管疾病（含冠心病、高血壓病及腦梗死）或風(fēng)濕免疫疾病者多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

二、NSA IDs組的臨床特點(diǎn)

NSAIDs組患者中首發(fā)癥狀為上消化道出血者有28例（56%），消化不良癥狀（如早飽、噯氣、腹脹等）為8例（16%），反酸癥狀為7例（14%），腹痛癥狀為7例（14%）。與非NSAIDs組相比，NSAIDs組患者合并腹痛癥狀者少見。從實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)來看，NSAIDs組血紅蛋白水平明顯低于非NSAIDs組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

三、NSAIDs組和非NSAIDs組內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較

兩組比較，NSAIDs組中反流性食管炎和急性胃黏膜損害患者較多，十二指腸球部潰瘍患者較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

此外，NSAIDs組內(nèi)鏡下表現(xiàn)為多發(fā)潰瘍的占總潰瘍數(shù)的比率（14/27，51.9%）高于非NSA IDs組（24/112，21.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.14，P＜0.01）。

表2兩組患者臨床特點(diǎn)比較

四、NSAIDs組不同內(nèi)鏡下表現(xiàn)患者用藥情況比較

NSAIDs組內(nèi)鏡下表現(xiàn)為反流性食管炎的患者應(yīng)用藥物以長期服用小劑量阿司匹林者居多。NSAIDs組內(nèi)鏡下表現(xiàn)為急性胃黏膜病變所致上消化道出血的患者中，用藥時(shí)間小于1月的發(fā)生率（8/10，80.0%）高于用藥時(shí)間大于1月的（9/ 40，22.5%）（χ2=9.36，P＜0.01）。NSAIDs組共檢出胃單發(fā)巨大潰瘍4例，均發(fā)生于不規(guī)律服用吲哚美辛后（其中1例近1月內(nèi)無用藥史）。4例病變經(jīng)多次病理檢查均為炎性改變，經(jīng)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑治療1月后復(fù)查胃鏡潰瘍修復(fù)情況良好。

討論

上消化道出血是NSAIDs致胃腸道損害最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其可能機(jī)制如下：①通過抑制環(huán)氧合酶-1（COX-1）活性，減少了胃腸黏膜中具有保護(hù)作用的前列腺素的合成，使上皮屏障功能減弱，易于導(dǎo)致糜爛、潰瘍的形成；②通過釋放組胺、白三烯等炎性遞質(zhì)而導(dǎo)致胃黏膜的炎癥和組織損傷；③抑制血栓素A2的合成，從而抑制血小板凝集，誘發(fā)出血；④削弱胃黏膜屏障，影響上皮細(xì)胞的修復(fù)功能；⑤減少肝臟凝血酶原合成［1-2］。

我們的觀察發(fā)現(xiàn)，兩組相比，NSAIDs相關(guān)性上消化道黏膜損傷并出血的特點(diǎn)在于以下四項(xiàng)。①更多見于伴隨心腦血管疾病或風(fēng)濕免疫疾病的老年人：這可能與老年人更容易受到心血管疾病及疼痛困擾，服用NSAIDs藥機(jī)率增高，肝腎功能減退，藥物清除能力下降［3］，同時(shí)，老年人前列腺素合成減少，黏膜血流灌注減低，上皮修復(fù)能力下降有關(guān)；②合并腹痛癥狀者少見：這可能與老年人對疼痛敏感性下降，同時(shí)，NSAIDs具有較明顯的鎮(zhèn)痛作用，從而掩蓋了消化性潰瘍的疼痛癥狀有關(guān)；③患者貧血程度較重：這可能與服用NSA IDs藥物后胃腸黏膜損傷引起長期小量失血以及部分藥物（如吲哚美辛等）可抑制造血系統(tǒng)導(dǎo)致貧血［4］有關(guān)；④從內(nèi)鏡下表現(xiàn)來說，以急性胃黏膜病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，十二指腸球部潰瘍患者的比例少于非NSAIDs組，胃潰瘍則以多發(fā)潰瘍及單發(fā)巨大潰瘍多見，反流性食管炎致上消化道出血的比例明顯高于非NSAIDs組。

目前的研究報(bào)道大多集中在NSAIDs引起的胃十二指腸黏膜損傷［5-6］，很少提及食管黏膜的損傷。我們的觀察顯示，NSAIDs組反流性食管炎患者的比率較非NSAIDs組高。這些患者大多合并腦梗死，長期服用小劑量阿司匹林治療。阿司匹林能使胃壁血流減少，胃酸產(chǎn)生增多，食管及胃的肌張力減弱。另一方面，這類病人大多長期臥床，這些因素都加重了胃食管反流，導(dǎo)致了食管黏膜的損傷。我們還觀察到，NSA IDs導(dǎo)致胃單發(fā)巨大潰瘍的患者，均因風(fēng)濕病或關(guān)節(jié)疼痛不定期服用吲哚美辛等傳統(tǒng)NSAIDs藥物，而這些患者胃黏膜損害的情況往往比長期小劑量服用阿司匹林的患者更為明顯。這與以下兩個(gè)因素有關(guān)：①不同種類NSAIDs對黏膜損害程度不同，吲哚美辛對胃黏膜損害的危險(xiǎn)系數(shù)遠(yuǎn)高于阿司匹林［7-8］；②長期服用NSAIDs時(shí)，胃黏膜對NSAIDs所致的損害有一定的適應(yīng)能力［9］，這可能與胃黏膜血流量增加、黏膜細(xì)胞增殖、血中性粒細(xì)胞和黏膜中性粒細(xì)胞浸潤減少有關(guān)；而間斷服藥使胃腸黏膜不能處于適應(yīng)后的保護(hù)狀態(tài)，反復(fù)暴露于危險(xiǎn)因素中。內(nèi)鏡下常見潰瘍周圍黏膜增生明顯，充血水腫不明顯。這可能與反復(fù)炎癥刺激，黏膜不斷處于損傷與修復(fù)交替狀態(tài)有關(guān)。這也在一定程度上解釋了為何應(yīng)用NSAIDs一個(gè)月以內(nèi)患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為急性胃黏膜損害者更為多見。

總之，NSAIDs是雙刃劍，在抗炎止痛、減少血栓形成作用的同時(shí)，也可導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷。隨著人口的老齡化，用藥的多樣化，有必要加強(qiáng)合理用藥，避免不必要的不良反應(yīng)。加強(qiáng)對NSAIDs相關(guān)性上消化道黏膜損傷并出血臨床特點(diǎn)的認(rèn)識，合理規(guī)范使用NSAIDs是減少和避免NSAIDs相關(guān)性上消化道黏膜損傷并出血的關(guān)鍵所在。對必須使用NSAIDs藥物的患者，可以合用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑，以及選用不良反應(yīng)較小的COX-2抑制劑。只要臨床用藥加強(qiáng)預(yù)防措施，對需要服用NSAIDs患者定期行糞便隱血檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥，相信NSA IDs相關(guān)性上消化道黏膜損傷并出血在一定程度上是可以預(yù)防的。

表3兩組患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較［n（%）］

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2015-09-07）

（本文編輯：崔曉丙）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.04.035

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