張俊　宋愛敏

肝硬化患者食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療前后CT測量脾臟指數(shù)變化的臨床研究

張俊1宋愛敏2

目的探究肝硬化患者食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療前后CT測量脾臟指數(shù)的變化。方法選取我院治療的肝硬化并食管胃底靜脈曲張90例作為研究對象，按治療方法不同分為兩組，觀察組行食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下的治療，對照組患者選擇常規(guī)的胃鏡檢查，治療前后分別對患者的脾臟、肝臟的彈性指數(shù)進行測定。結(jié)果不同組患者在肝臟彈性測定成功率與脾臟彈性成功率的組間比較沒有明顯差異（P＞0.05）；治療結(jié)束后觀察組的患者的肝臟彈性指數(shù)以及脾臟彈性指數(shù)顯著上升，與治療前相比差異顯著（P＜0.05）；對照組患者治療前后的肝臟彈性指數(shù)（經(jīng)胃鏡檢查）以及脾臟彈性指數(shù)無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論以實時剪切波彈性成像測定的方法對患者的脾臟以及肝臟的彈性指數(shù)進行測定，可以對患者食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下的治療引起的門脈壓力的變化進行敏銳的反映，且具有方便、無創(chuàng)、明感性高的特點，值得推廣。

肝硬化；食管胃底；靜脈曲張；脾臟指數(shù)

肝硬化患者常出現(xiàn)門脈高壓癥，常有食管胃底靜脈曲張，如破裂出血會對患者的生命安全造成威脅［1］。對患者在內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張能夠有效降低出血的幾率，但是治療結(jié)束后患者的門脈壓會出現(xiàn)短期的上升，導致再次出血的發(fā)生［2］。臨床上判斷門脈壓力的“金標準”通常為肝臟靜脈壓力的梯度測定，但是該方法是一種有創(chuàng)操作，不適合多次或者是長期的使用［3］。脾臟以及肝臟彈性測定與患者的門脈壓力具有密切的相關(guān)性，但是能否作為評價門脈壓的標準需進一步證實。本研究對肝硬化患者食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療前后CT測量脾臟指數(shù)的變化進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選取2014年10月至2015年10月期間在我院治療的肝硬化食管胃底靜脈曲張90例作為研究對象。肝硬化的診斷標準以《病毒性肝炎防治方案》（2000年西安全國病毒性肝炎和肝病學術(shù)會議）為準［4］。本研究獲我院倫理委員會批準，所有患者均知情并同意。按治療方法不同分為兩組。觀察組53例，其中男27例，女26例，年齡41～73歲，平均年齡（52 ±8.3），行食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下的治療，對照組37例，其中男17例，女20例，年齡40～72歲，平均年齡（54±8.5）歲，選擇常規(guī)的胃鏡檢查，治療前后分別對患者的脾臟、肝臟的彈性指數(shù)進行測定。納入標準：①無糖尿病、嗜酒史以及血糖升高史；②血清檢查顯示有丙型肝炎病毒以及乙型肝炎病毒等的感染；③超聲檢查或者體查顯示有腹腔積液。排除標準：原發(fā)性狹窄性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、充血性心力衰竭、門脈血栓、肝占位病變（3 cm以上）、消化道出血（入院前3個月）。

二、研究方法

彈性測定：實時剪切波的彈性成像以及二維超聲均選擇法國超聲成像公司的A ixplorer系統(tǒng)進行測定；探頭型號：SC6-1，頻率設(shè)定范圍1.0～6.0MHz?；颊哌x擇平臥位進行檢查，由肋間切面將取樣框置于脾實質(zhì)內(nèi)或者是肝右前葉，提醒患者摒氣，若彩色的編碼框顯示不穩(wěn)定的填充或者是填充不完整時，則測定失敗，相反則成功。所有的測定均有同一位資深的醫(yī)師進行操作，測定10次，然后取其平均值。

觀察組食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療方法：選擇GIF-H260直視鏡（Olympus），治療選擇常規(guī)的治療方法，首次接受治療的患者需栓塞3支靜脈。對照組僅作常規(guī)胃鏡檢查。所有的患者均進行超聲彈性測定和超聲檢查，時間為治療前與治療后的第1天。

三、統(tǒng)計方法

選擇SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P＜0.05時，認為差異有統(tǒng)計學的意義。

結(jié)果

一、兩組彈性測定成功率的比較

兩組患者在肝臟彈性測定成功率與脾臟彈性成功率的組間比較沒有顯著差異（P＞0.05），不具有統(tǒng)計學的意義。

二、兩組治療完成肝臟彈性測定結(jié)果比較

治療結(jié)束后觀察組肝臟彈性指數(shù)顯著上升（見圖1），與治療前相比差異顯著，有統(tǒng)計學的意義（P＜0.05）；對照組患者治療前后的肝臟彈性指數(shù)（經(jīng)胃鏡檢查）無顯著差異，無統(tǒng)計學的意義（P＞0.05），見表2。

三、兩組治療完成脾臟彈性測定結(jié)果比較

治療結(jié)束后觀察組脾臟彈性指數(shù)顯著上升（見圖1），與治療前相比差異顯著，有統(tǒng)計學的意義（P＜0.05）；對照組患者治療前后的脾臟彈性指數(shù)（經(jīng)胃鏡檢查）無顯著差異，無統(tǒng)計學的意義（P＞0.05），見表2。

圖1患者在治療前后的脾臟以及肝臟彈性測定

討論

肝硬化患者的門脈壓較高，會引起肝腎綜合癥、腹腔積液以及食管胃底靜脈曲張等嚴重的并發(fā)癥［5］。當患者的門脈壓力大于10mmHg時，提示肝硬化患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥，具有重要的意義［6］。但是，在臨床上對門脈壓力的測定以及評估的主要手段是通過肝臟靜脈壓力梯度測試進行的，該方法屬于有創(chuàng)測試，不適合肝硬化患者進行多次或反復評估［7-8］。此外，大多數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)沒有測試的條件且費用昂貴。因此，探究一種無創(chuàng)的評價患者門脈壓力的方法顯得尤為重要和緊迫［9］。

表2兩組治療前后肝臟及脾臟彈性指數(shù)比較（x±s，Kp）

2003年首次將肝臟彈性成像用于肝硬化以及肝纖維化的診斷中且得到了臨床的認可［10］。有關(guān)的研究表明，門脈壓力與肝臟的彈性指數(shù)呈現(xiàn)出正相關(guān)的聯(lián)系，當患者的肝臟彈性指數(shù)大于21Kp時，臨床的診斷表明顯著門脈壓的特異度高達93.2%，敏感度高達89.9%。也有研究表明，脾臟以及肝臟的彈性指數(shù)可以對肝硬化患者進行評估，以決定是否需進行內(nèi)鏡的檢查，對患者有無食管胃底靜脈曲張得出明確的結(jié)果［11-12］。但是，由于肝臟的纖維化程度與門脈壓力有緊密的聯(lián)系，以上的研究結(jié)果并無法說明脾臟以及肝臟的彈性指數(shù)能夠被門脈壓力直接影響［13］。所以，短期的門脈壓力的變化是否會對患者的脾臟以及肝臟的彈性指數(shù)造成影響，還需進一步的證實［14］。

食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療能夠引起患者的門脈壓力和門脈血流量的變化［15］。該研究通過對肝硬化患者的脾臟以及肝臟彈性指數(shù)行食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療和單純的內(nèi)鏡檢查，結(jié)果表明患者的食管胃底靜脈曲張能夠使以上的兩項指數(shù)出現(xiàn)明顯的上升。說明了脾臟以及肝臟彈性指數(shù)敏感性較高，可以對患者短期內(nèi)門脈壓力的改變準確的反映［16-17］。

該研究結(jié)果表明，肝臟彈性指數(shù)能夠?qū)颊叩拈T脈壓力進行敏銳的反應(yīng)，但是該研究中，患者均有脾大的現(xiàn)象，測定的成功率為73%左右。由此可見，該指標的準確性受到較大的限制，可以作為一種補充性的測定［18］。

綜上所述，以實時剪切波彈性成像測定的方法對患者的脾臟以及肝臟的彈性指數(shù)進行測定，可以對患者食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下的治療引起的門脈壓力的變化進行敏銳的反映，且具有方便、無創(chuàng)、敏感性高的特點，值得推廣。

［1］劉信，李敏.三種不同方法預防肝硬化食管靜脈曲張首次出血的療效及安全性評價［J］.世界華人消化雜志，2014，22（2）：253-258.

［2］陳妤，田虹，黃曉麗，等.肝硬化合并非靜脈曲張性上消化道出血臨床分析［J］.中山大學學報（醫(yī)學科學版），2014，35（2）：278-283.

［3］李琴，蘇強，王婧，等.無創(chuàng)評估肝硬化患者食管和（或）胃底靜脈曲張因素的分析［J］.首都醫(yī)科大學學報，2011，32（3）：426-430.

［4］Zhang EL，Yang F，Wu ZB，etal.Therapeutic efficacy of percutaneousm icrowave coagulation versus liver resection forsingle hepatocellular carcinoma≤3 cm w ith Child-Pugh A cirrhosis［J］.Eur J Surg Oncol，2016，42（5）：690-697.

［5］Gr?nb?k H，R?dgaard-Hansen S，Aagaard NK，et al.M acrophage activationmarkers predictmortality in patientswith liver cirrhosis w ithoutorwith acute-on-chronic liver failure（ACLF）［J］.JHepatol，2016，64（4）：813-822.

［6］李焱，孫長宇，周言.非侵入性指標診斷肝硬化食管靜脈曲張的價值［J］.鄭州大學學報（醫(yī)學版），2013，48（4）：505-508.

［7］施海燕，許敏，鄧浩輝，等.脾臟硬度與接受抗病毒治療乙肝肝硬化患者食管胃底靜脈曲張的關(guān)系［J］.實用醫(yī)學雜志，2015，31（7）：1057-1060.

［8］吳玲玲，丁霞芬，林征，等.肝硬化食管胃底靜脈曲張性出血患者活動能力評分指標的構(gòu)建［J］.江蘇醫(yī)藥，2015，41（11）：1273-1276.

［9］王萬鵬，馮靜，許蕾，等.肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的預測指標研究［J］.中國全科醫(yī)學，2015，18（22）：2676-2679.

［10］鐘碧慧，王錦萍，林菁華，等.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血風險評估及預防策略［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：690-693.

［11］Villarreal E，Vacacela K，GordonetM，etal.Usefulnessof procalcitonin for diagnosing infection in critically illpatientsw ith liver cirrhosis［J］.Med Intensiva，2016，40（2）：84-89.

［12］朱龍川，文卓夫，徐龍，等.肝硬化胃食管靜脈曲張1年內(nèi)再出血及其預測指標分析［J］.廣東醫(yī)學，2012，33（16）：2441-2444.

［13］張輝，高春，房龍，等.血清腹水白蛋白梯度與肝硬化食管靜脈曲張程度的相關(guān)性［J］.世界華人消化雜志，2012，20（27）：2608-2612.

［14］李素萍，薛迪強，杜宏偉，等.內(nèi)鏡下治療肝硬化食管胃底靜脈曲張并膽總管結(jié)石52例［J］.世界華人消化雜志，2012，20（32）：3154-3158.

［15］張文輝，韓軍，高麗麗，等.肝硬化合并胃靜脈曲張出血121例臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（11）：1189-1192.

［16］宋兵，李彩英，劉增品，等.胃左靜脈MSCTA預測肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂岀血的價值［J］.臨床放射學雜志，2011，30（7）：979-983.

［17］唐文博，焦子育，穆晨，等.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療對肝硬化患者肝臟及脾臟彈性指數(shù)的影響［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2013，21（5）：374-376.

［18］余楊紅，丁山，鄧克學.多層螺旋CT門靜脈成像對食管胃底靜脈曲張出血的評價［J］.安徽醫(yī)科大學學報，2013，48（11）：1376-1379.

2016-04-29）

（本文編輯：白嵐）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.04.034

436000湖北省鄂州市中心醫(yī)院

1醫(yī)學影像科；2麻醉科