吳健瑜　盧蔚起　潘遠(yuǎn)元　楊海淦　李陽

胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)后聯(lián)合三聯(lián)療法治療的臨床療效

吳健瑜盧蔚起潘遠(yuǎn)元楊海淦李陽

目的探討幽門螺桿菌（H.pylori）相關(guān)性胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者應(yīng)用腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)后聯(lián)合三聯(lián)療法治療的臨床療效。方法選取2012年1月至2015年1月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二外科行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)治療的120例H.pylori相關(guān)性胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者為研究對象，根據(jù)術(shù)后治療方法的不同分為對照組與觀察組，每組60例。兩組術(shù)后均給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加三聯(lián)療法（奧美拉唑+克拉霉素+甲硝唑），觀察手術(shù)治療效果，比較兩組H.pylori根除率、臨床癥狀評分與復(fù)發(fā)率。結(jié)果兩組手術(shù)均成功，兩組手術(shù)時(shí)間均在50～100min，術(shù)后無幽門梗阻、無腸瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組H.pylori根除率為96.67%，明顯高于對照組的78.33%（P＜0.05）；觀察組治療后6周臨床癥狀評分低于對照組；隨訪期間觀察組復(fù)發(fā)率為1.67%，低于對照組的11.67%（P＜0.05）。結(jié)論采用腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)治療H.pylori（+）胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者，安全可靠；術(shù)后給予患者藥物三聯(lián)療法治療可有效根除H.pylori，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。

十二指腸潰瘍；穿孔；腹腔鏡；三聯(lián)療法

資料與方法

一、一般資料

選取2012年1月至2015年1月于我院行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)治療的120例H.pylori相關(guān)性胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者為研究對象，根據(jù)術(shù)后治療方法的不同分為對照組與觀察組各60例。對照組36例男性，24例女性；年齡27～68歲，平均年齡（42.6±7.2）歲；發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間7～34 h，平均（12.2±4.2）h；穿孔直徑0.4～1.1 cm，平均（0.7±0.2）cm。觀察組34例男性，26例女性；年齡26～70歲，平均年齡（43.2±7.2）歲；發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間7～35 h，平均（12.4± 3.9）h；潰瘍穿孔直徑0.4～1.0cm，平均（0.7±0.1）cm。兩組性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間、潰瘍穿孔直徑等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、方法

1.手術(shù)方法

所有患者均采取氣管插管全身麻醉，建立人工氣腹，腹腔壓力保持12～15mmHg，在臍上取觀察孔，置入套管與腹腔鏡，分別于臍與劍突連線中點(diǎn)左側(cè)2 cm處及右側(cè)鎖骨中線肋緣下4 cm處取操作孔，置入操作器械。先將腹腔內(nèi)的積液吸除干凈，全面探查腹腔情況，明確穿孔部位后，通過調(diào)整手術(shù)床改變患者的手術(shù)體位，以便于手術(shù)操作。在腹腔鏡直視下，采用7號絲線經(jīng)穿孔口兩側(cè)以縱行全層“8”字縫合的方法對穿孔部位進(jìn)行縫合，縫合時(shí)將附近的網(wǎng)膜組織嵌入穿孔口，縫合完畢后，用生理鹽水與甲硝唑的混合液對腹腔進(jìn)行沖洗，并放置腹腔引流管進(jìn)行引流。

2.術(shù)后處理

兩組均給予常規(guī)處理：使用抗生素、持續(xù)胃腸減壓、輸液、營養(yǎng)支持等治療，告知患者術(shù)后盡早下床走動，一般術(shù)后24 h便可下床走動。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加三聯(lián)療法，即口服20mg奧美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H20046380）+0.5 g克拉霉素（山東新華制藥股份有限公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H20033935）+0.4 g甲硝唑（廣東康美藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H44024120），用藥方法均為2次/d，持續(xù)用藥2周，然后再單獨(dú)服用奧美拉唑4周，20mg/次，2次/d。上述藥物均在餐后服用。

1.2.6大葉芥藍(lán)頭 植株生長勢較強(qiáng)。葉片長圓形，葉多而密，葉片厚而大，深綠色，有蠟粉。球莖扁圓形，皮青綠色，具蠟粉，皮較粗厚堅(jiān)硬，肉質(zhì)纖維多，主要用于加工。該品種具有晚熟、耐熱、豐產(chǎn)、耐貯運(yùn)等優(yōu)點(diǎn)，從定植到收獲約120天。單株球莖重達(dá)1～1.25公斤。

3.隨訪

對所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況與潰瘍復(fù)發(fā)情況。

三、觀察指標(biāo)

1.H.pylori根除率

通過14C-呼氣試驗(yàn)了解H.pylori根除情況，試驗(yàn)結(jié)果為陰性則說明H.pylori根除成功，反之失敗。

2.臨床癥狀改善情況（以臨床癥狀評分作為判定方法）

腹脹、惡心、反酸、噯氣、納差、上腹疼痛等癥狀消失記0分，上述癥狀不明顯記1分，臨床癥狀明顯，但未對日常生活造成影響記2分，臨床癥狀明顯，對日常生活造成影響記3分，評分越高臨床癥狀改善越差；潰瘍復(fù)發(fā)率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，釆用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組手術(shù)情況

兩組手術(shù)均成功，兩組手術(shù)時(shí)間均在50～100m in，術(shù)后無幽門梗阻、無腸瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

二、兩組H.pylori根除情況

觀察組有58例H.pylori根除成功，H.pylori根除率為96.67%；對照組有47例H.pylori根除成功，H.pylori根除率為78.33%。觀察組H.pylori根除率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.14，P=0.0025）

三、兩組治療前后臨床癥狀評分比較

兩組治療6周后臨床癥狀評分均較治療前降低；觀察組治療6周后臨床癥狀評分低于對照組，上述差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

四、兩組復(fù)發(fā)率比較

隨訪期間，觀察組有1例患者潰瘍復(fù)發(fā)，潰瘍復(fù)發(fā)率為1.67%；對照組有7例患者潰瘍復(fù)發(fā)，潰瘍復(fù)發(fā)率為11.67%。觀察組潰瘍復(fù)發(fā)率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.78，P=0.0288）。

表1兩組治療前后臨床癥狀評分比較（x±s，分）

討論

胃十二指腸潰瘍急性穿孔屬于急腹癥，病情嚴(yán)重，一般采取外科手術(shù)治療。目前，穿孔單純修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)與高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)是臨床治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的主要手術(shù)方法［3］。后兩者屬于徹底性手術(shù)，可同時(shí)解決潰瘍與穿孔，但胃大部切除術(shù)不但操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多，患者不能接受；雖然高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)具有較好的治療效果，是治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的理想方法，但該術(shù)式只適用于穿孔至手術(shù)間隔時(shí)間為8 h，且未發(fā)生腹腔污染，體質(zhì)好的患者［4-5］。本次研究對象，大多數(shù)不滿足行高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的手術(shù)要求，所以，采用腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)治療。

腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)術(shù)具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，其不存在特別的適應(yīng)癥，對術(shù)前未進(jìn)行明確診斷的患者也適用。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)減少了腹腔暴露在外界環(huán)境下的次數(shù)，能夠在腹腔鏡下對腹腔進(jìn)行徹底的清洗，從而減少了腹腔感染的發(fā)生，盡量減少了腹腔對毒素的吸收［6］。在本次研究中，所有患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后無幽門梗阻、無腸瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生。由此說明，腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)術(shù)的安全性較高。腹腔鏡技術(shù)在為臨床手術(shù)帶來便利的同時(shí)，也對施術(shù)者提出了更高的要求，要求施術(shù)者具備優(yōu)良、熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)［7-8］。

H.pylori（+）胃十二指腸潰瘍主要是因感染H.pylori而引起，腹腔鏡手術(shù)只能對病灶發(fā)揮作用，并不能根除H.pylori，從根源解決疾病。因此，術(shù)后給予患者根除H.pylori治療是必要的［9］。在本次研究中，觀察組H.pylori根除率為96.67%，明顯高于對照組的78.33%；觀察組治療后6周臨床癥狀評分低于對照組；隨訪期間觀察組復(fù)發(fā)率為1.67%，低于對照組的11.67%，上述差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與劉文忠［10］的研究報(bào)道一致。說明在腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)術(shù)后，對胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者實(shí)施三聯(lián)療法有助于徹底根治疾病，減少潰瘍的復(fù)發(fā)。奧美拉唑?qū)儆谫|(zhì)子泵抑制劑，具有強(qiáng)大、持久的抑酸作用，臨床常常將其與抗生素聯(lián)合用于H.pylori的根除治療［11］?？死顾厥悄壳翱笻.pylori作用最強(qiáng)的抗生素藥物，甲硝唑抗H.pylori作用也較強(qiáng)。奧美拉唑、克拉霉素與甲硝唑三藥聯(lián)合使用，相互促進(jìn)藥效的發(fā)揮，降低了耐藥性，從而達(dá)到根除H.pylori的目的，促進(jìn)潰瘍的愈合，減少潰瘍的復(fù)發(fā)［12］。

綜上所述，采用腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者，安全可靠；術(shù)后給予患者藥物三聯(lián)療法治療可有效根除H.pylori，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床應(yīng)用。

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2016-01-08）

（本文編輯：陳村龍）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.04.031

510405廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二外科

盧蔚起