龐紅全　楊帆　余瑞金

內(nèi)鏡下注射聚桂醇與組織膠治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的近遠期療效比較

龐紅全楊帆余瑞金

目的探討內(nèi)鏡下注射聚桂醇與組織膠治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的近遠期療效。方法回顧性分析2013年4月至2014年4月四川達州市中心醫(yī)院消化科確診GV患者64例，隨機分為研究組（n=32）和對照組（n=32），研究組采用聚桂醇與組織黏合劑于內(nèi)鏡下治療，對照組采用單純組織膠聯(lián)合內(nèi)鏡治療，分別于1、3、6個月復查胃鏡，觀察治療前后靜脈曲張的緩解情況，組織膠排出情況和局部增生狀況，分析再出血發(fā)生率、靜脈曲張治療有效率與并發(fā)癥。結果治療后1個月研究組食管胃底靜脈曲張總有效率為93.75%，對照組為90.62%，組間比較無明顯差異（P＞0.05）；而治療后3個月和治療后6個月研究組總有效率為93.75%和84.37%，對照組分別為71.87%和56.25%，組間比較具有顯著性的差異（P＜0.05）。兩組患者近期再出血率比較差異無顯著性意義（P＞0.05）；兩組在止血成功率、遠期再出血率、靜脈曲張治療有效率以及并發(fā)癥發(fā)生率方面比較存在顯著性差異（P＜0.05）。研究組患者經(jīng)過治療后，食管、胃底靜脈曲張改善顯著，對照組患者改善效果不明顯或加重，組間比較具有顯著性的差異（P＜0.05）。結論內(nèi)鏡下注射聚桂醇與組織膠治療肝硬化食管胃底靜脈曲張療效確切，具有止血成功率高，靜脈曲張改善顯著，降低遠期再出血及并發(fā)癥的發(fā)生率，從而有助于患者預后恢復，值得推廣應用。

內(nèi)鏡下；聚桂醇；組織膠；食管胃底靜脈曲張

【Abstract】Objective To investigate the short-term and long-term effectof endoscopic injection by lauromacrogol and tissue adhesive in the treatment of esophageal and gastric varices in patientswith cirrhosis. M ethods A retrospectiveanalysis，which including 64 patientsdiagnosed GV from April2013 to April2014 in ourhospitalwas conducted.Randomization system ofmedical research RandA1.0wasused to divide them into study group（n=32）and controlgroup（n=32）.The study group was treated w ith lauromacrogoland tissue adhesive underendoscopic treatment，while the controlgroup only used tissue adhesive underendoscopic treatment.The relief of varicose veins，tissue glue discharge and localproliferation conditions，rebleeding rate，effective rate and comp licationswere compared by follow-up endoscopy in 1month，3monthsand 6months respectively after the treatment.Results After1month of treatment，the totaleffective ratewas93.75%in the study group and 90.62%in the controlgroup，which hasno significantdifference（P＞0.05）.However，the total effective ratewas93.75%and 84.37%respectively after 3 and 6months treatment in study group，while that was71.87%和56.25%in controlgroup，the differencewas significant（P＜0.05）.Therew asno significantdifference in the recently rebleeding ratebetween the two groups（P＞0.05）.Therewere significant differences in achieve hemostasis rate，long-term rebleedding rate，effective rate and incidence of comp licationsbetw een tw o groups（P＜0.05）.Patients in the study group gotmarkedly improvementof esophagealand gastric varices after treatment，how ever，the control group had no obvious effect even became w orse（P＜0.05）.Conclusions Endoscopic injection of lauromacrogol and tissue adhesive in the treatmentof liver cirrhosiswith esophageal and gastric varices iseffective，with high rateof achieve hemostasis，obvious improvementof varicose vein，depressed rate of long-term rebleeding and incidence of com plications，which could contribute to the prognosisof patientsandwasworth popularizing.

【Key w ords】Endoscopic；Lauromacrogol；Tissue adhesive；Esophagealand gastric varices

有關研究表明［1］，門靜脈高壓癥多數(shù)由肝硬化發(fā)展變化引起的，胃底靜脈曲張（GV）患者大概50%由肝硬化誘發(fā)所致，胃底靜脈曲張破裂出血（GVB）是一種肝硬化肝功失代償期嚴重并發(fā)癥，其出血率高、并發(fā)癥多以及治療困難，是消化道危急重癥之一。近年來，隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展和應用，通過內(nèi)鏡注射組織膠黏合劑已成為臨床治療GV的主要手段，然而只單純注射組織膠對于GV破裂出血的遠期效果仍不理想［2］。本研究應用聚桂醇與組織膠黏合劑注射治療肝硬化GV患者，分析該治療方法的近、遠期療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年4月至2014年4月我院消化科確診GV患者64例，全部研究對象均符合《食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》中胃底靜脈曲張診斷標準［3］，其中男38例，女26例；年齡23～78歲，平均（52.4±5.9）。乙肝后肝硬化32例，丙肝后肝硬化21例，酒精性肝硬化21例。胃底靜脈曲張鏡下按Sarin分型：CEV 1型26例，CEV 2型30例，IGV 1型6例，IGV 2型2例。肝臟儲備功能Child-Pugh分級：A級10例，B級34例，C級20例。將本組患者采用醫(yī)學研究隨機分組系統(tǒng)RandA 1.0分為研究組和對照組。研究組：32例，男女比例11：5，平均年齡51.5歲，平均病程9.7年；對照組：32例，男女比例21：11，平均年齡49.2歲，平均病程10.6年。研究組采用聚桂醇與組織黏合劑于內(nèi)鏡下治療，對照組采用單純組織膠聯(lián)合內(nèi)鏡治療，全部病例均知情并自愿參與研究。兩組患者的臨床各項資料比較差異無顯著性意義（P＞0.05），具可比性。

二、納入標準及排除標準

納入標準：①經(jīng)影像學及內(nèi)鏡確診為肝硬化所致食管胃底靜脈曲張的患者；②既往未采用其他手術方案治療且臨床依從性好者。排除標準①合并其它嚴重機體病變者；②未經(jīng)告知同意者。

三、器械和材料

OlympusQ-260型電子胃鏡，23 G內(nèi)鏡注射針（medwork）。組織膠粘合劑（Histoacryl，α-氰基丙烯酸正丁酯）：北京瞬康醫(yī)用膠有限公司產(chǎn)康派特組織膠粘合劑，碘化油（lipiodol）：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，規(guī)格10m L/支。聚桂醇（Lauromacrogol，聚氧乙烯月桂醇醚）：陜西天宇制藥有限公司，規(guī)格10 m L/支。

四、注射方法

1.研究組

采用聚桂醇與組織黏合劑于內(nèi)鏡下治療。首先在內(nèi)鏡下尋找靶靜脈注射部位，采用“改良三明治夾心法”靜脈內(nèi)注射，確定穿刺點后，向內(nèi)鏡通道孔注射碘化油2m L，避免組織膠在鉗道內(nèi)凝固，穿刺針完全進入血管內(nèi)后快速強力推入聚桂醇5～20m L、組織膠黏合劑0.5～3.0m L及碘化油2m L，聚桂醇的劑量根據(jù)患者曲張靜脈瘤體大小取決，每次聚桂醇使用總劑量應不超過40m L；注入組織膠黏合劑0.5～3.0m L栓塞注射位置，每次注射1～3點，然后給予碘化油2m L注入，將注射針管內(nèi)的混合液推入，迅速退針并注入5mL氯化鈉液沖洗導管，避免組織膠堵塞注射針，檢查血管如果仍未變硬，重復注射，直到目標血管完全變硬方可。

2.對照組

采用單純組織膠聯(lián)合內(nèi)鏡治療。組織膠注射操作方法與研究組一致，內(nèi)鏡下運用經(jīng)典三明治夾心法依次強力推入碘化油2m L、組織膠黏合劑0.5～3.0m L、碘化油2m L。根據(jù)患者曲張靜脈的容積選取組織膠使用劑量，每次注射1～3點。術后常規(guī)禁食、水6～12 h，14 d內(nèi)進食流質(zhì)飲食，避免咳嗽、過度活動以及便秘等情況，同時嚴密觀察是否有出血現(xiàn)象。

五、觀察指標

于治療后14 d進行胃鏡復查，之后分別于1、3、6個月復查胃鏡，待靜脈曲張完全消除后每2個月隨訪1次，隨訪6個月。觀察治療前后靜脈曲張的緩解情況，組織膠排出情況和局部增生狀況，分析再出血發(fā)生率、靜脈曲張治療有效率與并發(fā)癥。

六、療效標準

1.臨床療效

顯效：GV轉(zhuǎn)為輕度或完全消失；有效：重度靜脈曲張轉(zhuǎn)為中度；無效：未得到任何改善。

2.觀察指標

止血成功：治療后活動性出血停止，未再出現(xiàn)嘔血、黑便；再出血：活動性出血停止24 h后，并出現(xiàn)嘔血、黑便、胃管內(nèi)抽出血性液體，并通過胃鏡檢查有活動性出血。

七、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；等級分類資料行Ridit分析。顯著性水平α=0.05。

結果

一、兩組臨床療效比較

治療后1個月研究組食管、胃底靜脈曲張總有效率為93.75%，對照組為90.62%，組間比較無明顯差異（P＞0.05）；而治療后3個月和治療后6個月研究組總有效率為93.75%和84.37%，對照組分別為71.87%和56.25%，組間比較具有顯著性的差異（P＜0.05），見表1。

表1兩組臨床有效率比較［n（%）］

二、兩組患者的療效指標比較

兩組患者近期再出血率比較差異無顯著性意義（P＞0.05）；兩組在止血成功率、遠期再出血率、靜脈曲張治療有效率以及并發(fā)癥發(fā)生率方面比較存在顯著性差異（P＜0.05），見表2。

三、兩組治療后食管、胃底靜脈曲張情況比較

研究組患者經(jīng)過治療后，食管、胃底靜脈曲張改善顯著，對照組患者改善效果不明顯或加重，組間比較具有顯著性的差異（P＜0.05），見表3。

表2兩組的療效指標比較［n（%）］

表3兩組治療后食管、胃底靜脈曲張情況比較［n（%）］

討論

胃底靜脈曲張與食管靜脈曲張一樣，均為門脈高壓癥嚴重的并發(fā)癥之一。據(jù)有關數(shù)據(jù)顯示［4-5］，食管靜脈曲張首次破裂出血的病死率約達30%以上，反復出血的發(fā)生機率約占據(jù)80%左右。積極控制食管靜脈曲張出血并防止再出血的發(fā)生是挽救肝硬化病患以及延長其生存期的重要手段。胃底靜脈曲張一旦出血比食管靜脈曲張出血危險系數(shù)更高，由于胃底靜脈曲張具有多條分支，血流速度比食管曲張靜脈快，曲張靜脈團也相對更大。對于上述兩種病癥同時發(fā)生則治療更加困難，迄今為止尚無確切治療措施［6］。目前，國內(nèi)外臨床普遍通過內(nèi)鏡介入的方法對食管、胃靜脈曲張出血開展治療，其中包含硬化注射術（EIS），曲張靜脈內(nèi)注射組織粘合劑（cyanoacrylate）及曲張靜脈套扎術（EVL）等。內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化注射術和套扎治療術針對胃底靜脈曲張出血現(xiàn)象療效均不理想，而肝功能ChildA、B級病患通過外科分流或斷流手術可取得一定的療效，然而經(jīng)過外科手術治療的病患，術后出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡率都相對更高，肝功能Child C級病患大部分已經(jīng)失去手術意義［7］。通過內(nèi)鏡介入下曲張靜脈內(nèi)注射組織粘合劑已成為近幾年臨床控制胃底靜脈曲張出血首選治療措施，即刻止血率高達89%以上［8］。胃底靜脈曲張如果破裂出血相對比較兇險，采用組織粘合劑注射特點是能夠見血立即凝固，可獲得理想的效果。如果伴有嚴重食管靜脈曲張，可以聯(lián)合硬化劑注射術（注射聚桂醇）共同治療，能夠獲得更為顯著的療效。

硬化劑聚桂醇（Lauromacrogol）化學名聚氧乙烯月桂醇醚，其在曲張靜脈旁注射后能夠造成局部發(fā)生血栓、阻塞血管，進而形成周圍潰瘍、纖維化以及炎癥，壓迫曲張靜脈，從而閉合曲張靜脈達到緊急止血作用［9］。通過內(nèi)鏡介入對食管、胃底靜脈曲張治療多年中，醫(yī)者們發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下由靜脈起點位置進行聚桂醇注射治療，不僅能夠同時堵塞食管和胃底靜脈，針對輕微的胃底靜脈曲張效果顯著，此種情況可能與某些胃底靜脈曲張血流方向是從賁門旁小彎側(cè)流向大彎側(cè)相關。人體組織黏合劑（Histoacryl）化學名α-氰基丙烯酸正丁酯。醫(yī)用粘合劑是一種生物相容性較好的水樣固化物，其在創(chuàng)口血液中陰離子的影響下，接觸血液后可立刻激發(fā)身體出現(xiàn)抗體介導的不相容反應，能夠迅速結合、凝固成膜并且與傷口緊密鑲嵌，從而封堵血流，于食管、胃底靜脈曲張內(nèi)注入組織黏合劑能夠快速閉合血管并達到防止曲張靜脈出血的目的，同時作為異物能被身體自然的隔阻于胃腔［10］。從研究結果數(shù)據(jù)來看，治療后1個月研究組食管胃底靜脈曲張總有效率為93.75%，對照組為90.62%，組間比較無明顯差異（P＞0.05）；而治療后3個月和治療后6個月研究組總有效率為93.75%和84.37%，對照組分別為71.87%和56.25%，組間比較具有顯著性的差異（P＜0.05）。兩組患者近期再出血率比較差異無顯著性意義（P＞0.05）；兩組在止血成功率、遠期再出血率、靜脈曲張治療有效率以及并發(fā)癥發(fā)生率方面比較存在顯著性差異（P＜0.05）。研究組患者經(jīng)過治療后，食管胃底靜脈曲張改善顯著，對照組患者改善效果不明顯或加重，組間比較具有顯著性的差異（P＜0.05）。由此可見，通過內(nèi)鏡介入注射聚桂醇與組織膠的治療措施臨床療效顯著，能夠有效阻斷血流，并可降低近期、遠期再出血及并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者遠期療效。

綜上所述，內(nèi)鏡下注射聚桂醇與組織膠治療肝硬化食管胃底靜脈曲張療效確切，具有止血成功率高，靜脈曲張改善顯著，降低遠期再出血及并發(fā)癥的發(fā)生率，從而有助于患者預后恢復，值得推廣應用。

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（本文編輯：張強）

文題的規(guī)范

文題是論文的必要組成部分，它是讀者識別論文并判斷是否需要閱讀的主要依據(jù)。因此，文題的作用十分重要，務必字斟句酌，細心推敲。文題的用字要求簡潔、明了，能概括論文主要內(nèi)容，并便于標引和檢索。一般使用充分反映文章主題內(nèi)容的短語，不使用具有主、謂、賓結構的完整語句，不使用標點。中文題名一般不宜超過20字，如語意未盡，則可借助于副標題（可在總標題之后用圓括號括出，也可在副標題前加破折號示之）予以補充。文題應避免使用非公知公認的縮略語、字符和代號，盡量不出現(xiàn)結構式和數(shù)學式等，也不宜將原形詞和縮略語同時列出。說明文題的重要信息不應遺漏，可在文題右上角加“*”號，然后在文題頁下方劃一橫線，與作者信息一起，予以注釋。

Comparison of short and long term effects of endoscopic injection by lauromacrogoland tissue adhesive in the treatmentof liver cirrhosiswith esophagealand gastric varices

PANG Hong-quan，YANG Fan，YURui-jin.Departmentof digestivemedicine，Dazhou Central Hospitalof Sichuan，635000 Dazhou Sichuan

2015-12-31）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.04.002

635000四川達州市中心醫(yī)院消化科