李碧如，陳瑤，萬(wàn)雋

廈門(mén)市婦幼保健院藥學(xué)部，福建廈門(mén)361003

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某婦兒醫(yī)院用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中9138例報(bào)告分析

李碧如，陳瑤，萬(wàn)雋

廈門(mén)市婦幼保健院藥學(xué)部，福建廈門(mén)361003

目的了解婦幼醫(yī)院用藥錯(cuò)誤報(bào)告的現(xiàn)狀，進(jìn)一步完善用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)。方法收集2014年1月份—2015年6月份的記錄，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)收集到的ME數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，項(xiàng)目包括ME的分級(jí)、分類(lèi)、引發(fā)因素和引發(fā)、發(fā)現(xiàn)ME人員的例數(shù)及構(gòu)成比。結(jié)果共收集到ME報(bào)告9138例。A、B、C、D、E、F級(jí)ME分別占33.57%、66.19%、0.14%、0.05%、0.02%、0.02%。ME分類(lèi)中處方開(kāi)具環(huán)節(jié)錯(cuò)誤占比達(dá)71.96%，其中臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全、處方錄入錯(cuò)誤、用法用量不適宜分別占34.45%、24.60%、9.20%；藥品調(diào)劑環(huán)節(jié)占27.56%，其中數(shù)量、品種、漏拿、規(guī)格分別占14.00%、7.23%、2.91%、0.94%；藥品使用環(huán)節(jié)占0.47%。ME引發(fā)因素人員因素占85.87%，其中處方錯(cuò)誤、習(xí)慣思維、一心兩用分別占66.57%、6.81%、3.90%；環(huán)境因素占10.80%；藥品因素占3.33%。ME引發(fā)人員中醫(yī)生、藥師、護(hù)士、患者或家屬分別占72.77%、26.76%、0.37%、0.10%。結(jié)論該院目前已建立的用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)、分析和干預(yù)模式，可供其他醫(yī)院參考借鑒。

用藥錯(cuò)誤；藥事管理；監(jiān)測(cè)；藥物

我們國(guó)家衛(wèi)生部在2011下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》［1］中對(duì)用藥錯(cuò)誤（ME）做了規(guī)范的定義并明確規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度［2］”。同年北京率先構(gòu)建ME監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)的嘗試并證明了其可行性［3］。該院目前已建立規(guī)范化的用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)、分析和干預(yù)模式?，F(xiàn)對(duì)收錄的9138例報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集ME監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)中2014年1月份—2015年6月份的記錄，報(bào)告方式采取自愿報(bào)告法和直接觀察法，報(bào)告人員為藥師、醫(yī)生、護(hù)士。

1.2方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)收集到的ME數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，項(xiàng)目包括ME的分級(jí)、分類(lèi)、引發(fā)因素和引發(fā)、發(fā)現(xiàn)ME人員的例數(shù)及構(gòu)成比。參考NCC MERP國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)［4］，可將用藥錯(cuò)誤分為以下9級(jí)。A級(jí)：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤（錯(cuò)誤隱患）；B級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用；C級(jí)：患者已使用，但未造成傷害；D級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害；E級(jí)：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取處置措施；F級(jí)：錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致患者住院或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間；G級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害；H級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危，須采取維持生命的措施（如心肺復(fù)蘇、除顫、插管等）；I級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡。同時(shí)參考《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專(zhuān)家共識(shí)》［5］與實(shí)際工作中收集的錯(cuò)誤類(lèi)型對(duì)ME分類(lèi)及引發(fā)因素等進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.1整體情況

共收集到ME報(bào)告9138例，在引發(fā)人員中藥師占2455例（26.87%），醫(yī)生占6650例（72.77%），其中護(hù)士占33例（0.36%）。

2.2ME分級(jí)

其中A級(jí)主要有臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全、處方前記不符等，存在用藥錯(cuò)誤隱患。B級(jí)大多為處方開(kāi)具錯(cuò)誤與藥品調(diào)劑差錯(cuò)（表1）。

表1　某婦幼醫(yī)院9138例用藥錯(cuò)誤分級(jí)

2.3ME分類(lèi)

表2　某婦幼醫(yī)院9138例用藥錯(cuò)誤分類(lèi)

2.4ME引發(fā)因素

表3　某婦幼醫(yī)院9138例用藥錯(cuò)誤引發(fā)因素

2.5引發(fā)ME人員情況

表4　某婦幼醫(yī)院9138例用藥錯(cuò)誤引發(fā)人員

3　討論

3.1報(bào)告記錄數(shù)量與海因里希事故法則

美國(guó)著名安全工程師海因里希提出的300∶29∶1法則，即“海因里希事故法則”。這一法則用于安全管理上，即意為有300起隱患，必然要發(fā)生29起輕傷或故障，另外還有一起重大事故。對(duì)于不同的生產(chǎn)過(guò)程，上述比例關(guān)系不一定完全相同，但這個(gè)統(tǒng)計(jì)規(guī)律依然適用，也就是說(shuō)在終末環(huán)節(jié)仍有大量ME存在漏報(bào)。

3.2用藥錯(cuò)誤分類(lèi)及因素分析

3.2.1臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全，如診斷為常規(guī)兒童健康檢查開(kāi)具左甲狀腺素鈉片，希望醫(yī)生能添加診斷后再行開(kāi)具藥品，保障患者的用藥安全。

3.2.2用法用量不適宜，如克拉霉素緩釋片，2次/d，一次0.5 g，本品為緩釋制劑，1 d給藥1次即可滿(mǎn)足患者的藥量需求。另有醫(yī)生為滿(mǎn)足患者購(gòu)藥需求，遠(yuǎn)超藥品說(shuō)明書(shū)推薦的用量。

3.2.3品種錯(cuò)誤，集中在調(diào)劑環(huán)節(jié)。針對(duì)這些情況采取了建立易混藥品區(qū)、色標(biāo)管理、標(biāo)簽加下劃線、增添商品名、藥品雙核等措施，經(jīng)驗(yàn)證干預(yù)措施中以增添商品名最為有效。

3.2.4配伍禁忌，例如抗真菌藥物與糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物合用；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與氨溴索注射液同管后出現(xiàn)混濁。

3.2.5超說(shuō)明書(shū)處方方面，妊娠患者開(kāi)具甲硝唑片的處方，提醒臨床科室在有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持超說(shuō)明書(shū)用藥時(shí)，應(yīng)向藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)提起備案申請(qǐng)。

3.2.6其他各項(xiàng)，處方錄入錯(cuò)誤有2248例，建議在HIS系統(tǒng)中自動(dòng)嵌入用法用量，以避免類(lèi)似情況發(fā)生。習(xí)慣思維采取措施為唱藥和核對(duì)規(guī)格。HIS系統(tǒng)的前置審方是極為必要，通過(guò)審核發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并在處方形成前與醫(yī)生溝通解決了絕大數(shù)問(wèn)題處方，避免用藥風(fēng)險(xiǎn)。

該院用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)趨于成熟，嵌入現(xiàn)有信息系統(tǒng)，同時(shí)配套出臺(tái)用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度并寫(xiě)藥事會(huì)綱要，目前已建立較為規(guī)范的用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)、分析和干預(yù)模式，可供其他醫(yī)院參考借鑒。

［1］衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥亊管理規(guī)定［EB/0L］.（2011-03-30）［2015-10-28］.http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201103/ 51113.shtm l.

［2］崔小花，孫紐云，李幼平，等.美英加澳和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)管理模式的比較研究［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2011，11（3）：237-246.

［3］李晚玲，閆素英，王育琴，等.北京2 2家醫(yī)院1165例用藥錯(cuò)誤分析［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2013，15（2）：64-68.

［4］NCC MERP Taxonomy of Medication Errors［EB/0L］.（2001-07-31）［2015-10-28］.http：//www.nccmerp.org/sites/default/ files/taxonomy2001-07-31.pdf.

［5］合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)（INRUD）中國(guó)中心組臨床安全用藥組，等.中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專(zhuān)家共識(shí)［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2014，16（6）：321-326.

Report Analysis of 9138 Cases in the M edication M istake M onitoring System in some W omen and Children’s Hospital

LIBi-ru，CHEN Yao，WAN Juan
Department of Pharmacy，Maternal and Child Health Care Hospital of Xiamen，Xiamen，F(xiàn)ujian Province，361003 China

Objective To know the report status ofmedication mistakes in the women and children’s hospital，and further improve the MEmonitoring report system.Methods The report from January 2014 to June 2015 was collected，and ME data collected were analyzed by the descriptive statistical analysismethod，and the projects included ME classification，trigger factors，case number of ME personnel and constituent ratio.Results The ME reports of 9138 caseswere collected，A，B，C，D and E levels respectively accounted for 33.57%，66.19%，0.14%，0.05%，0.02% and 0.02%，in the ME classification，the mistakes in the prescription issuing link accounted for 71.96%，among them，the defective clinical diagnosis writing，wrong prescription entering and inappropriate dosage respectively accounted for 34.45%，24.60% and 9.20%，the mistakes in the drug dispensing link accounted for 27.56%，among them，the number，variety，leakage and specification respectively accounted for 14.00%，7.23%，2.91% and 0.94%，themistakes in the drug application link accounted for 0.47%；in the ME trigger factors，the personnel factor accounted for 85.87%，among them，the wrong prescription，habitual thinking and two fingers one brain respectively accounted for 66.57%，6.81% and 3.90%，environment factor accounted for 10.80% and drug factor accounted for 3.33%；in the ME trigger personnel，the doctor，pharmacist，nurse and family respectively accounted for 72.77%，26.76%，0.37% and 0.10%.Conclusion The established medication mistake monitoring，and analysis and intervention model in our hospital at present can be referred to by other hospitals.

Medication mistake；Pharmacy administration；Monitoring；Drug

R95

A

1672-5654（2016）08（a）-0035-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.22.035

2016-05-24）

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題（2013-2-100）。

李碧如（1982.11-），男，福建廈門(mén)人，本科，中級(jí)藥師，主要從事藥事管理。

陳瑤（1967.11-），女，福建廈門(mén)人，本科，高級(jí)藥師，主要從事藥事管理，藥學(xué)部，Email：287979877@qq.com。