廣東省江門市中心醫(yī)院（529000）鄧利秾 王羽 梁素霞 丁小凡 鄒雨荷 李坊銘

鼻咽癌屬于常見惡性腫瘤，在我國發(fā)病率較高，放療屬于常用療法，而且被證實最為有效，值得首選。但是，隨著鼻咽癌放療生存期延長，后遺癥張口困難發(fā)生率較高，表現(xiàn)為張口時顳頜關節(jié)發(fā)緊與疼痛，繼續(xù)進展為關節(jié)活動受限及張口門齒距縮小，甚至講話時口齒不清，嚴重情況下有牙關緊閉與進食困難等[1]，嚴重影響患者生活質(zhì)量，需加強重視。近幾年有研究顯示采取張口鍛煉可改善后遺癥發(fā)生率，為了進一步探討功能鍛煉對鼻咽癌放療后遺癥張口困難的效果，我院實施了研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共計入選對象55例，全部為我院接診的新確診鼻咽癌放療患者，入選時間為2012年11月～2013年3月。所有患者入院后均確診，同時自愿選擇放療治療，簽署知情同意書愿意配合本次研究。隨機分為2組，對照組：25例，男16例、9例；年齡16～69歲，均值45.2±3.6歲；放療總劑量62～77Gy，均值70.52±2.65Gy。研究組：30例，男19例、11例；年齡14～68歲，均值45.5±3.3歲；放療總劑量60～75Gy，均值70.41±2.72Gy。兩組患者在前述資料上對比無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者均采取直線加速器6MV X線照射，并按照臨床檢查與影像學檢查結(jié)果確定放療靶區(qū)。原發(fā)灶采取面頸聯(lián)合野照射，達到36Gy后則改為雙耳前野或加用鼻前野照射，總計照射劑量60～77Gy；下頸部則先采取下頸前切線野照射，達到鼻咽原發(fā)灶縮野后則改用全頸前切線照射，總計60～73Gy。

1.2.2 宣教方法：傳統(tǒng)觀念上認為在放射治療結(jié)束后或出現(xiàn)張口困難時才開始進行功能鍛煉，但此時進行功能鍛煉對改善患者的癥狀已無明顯的幫助，Lockhart報道[2]放療開始即行張口鍛煉有利于維持最大的張口度。本研究組（規(guī)范化宣教組）更強調(diào)功能鍛煉時機的重要性，因此與Lockhart報道強調(diào)的時間一致。

1.2.2.1 對新確診鼻咽癌患者，護士與主管醫(yī)生做好有效溝通，了解治療方案后便開始進行功能鍛煉指導，以?？谱o士制定工作方案，負責監(jiān)督，責任護士為首一對一進行床邊指導；?？谱o士每周行床邊督查，每月與患者進行相關知識小講課并現(xiàn)場示范功能鍛煉方法后對患者進行考核，還采用試題問答的形式，以確保患者對規(guī)范化功能鍛煉的掌握程度。

1.2.2.2 除確?；颊哒莆照_方法外還要對家屬進行指導，讓家屬起到督導作用從而提高患者依從性。2013年本病區(qū)還通過QC活動主題分別從醫(yī)、護、患及家屬方面來進一步提高患者對功能鍛煉的掌握率和依從性，并取得一定的成效。

1.2.2.3 制作精美、圖文并茂、簡單易懂的小冊子分發(fā)到每位患者手上，讓患者隨時輕易掌握基本口腔運動、頸部運動方法與流程。

1.2.2.4 出院后的定期隨訪也非常重要。在放療結(jié)束后的6月，12月，18月，24月分別對兩組患者進行隨訪，主要了解患者后遺癥的發(fā)生情況及有無堅持運動。

1.2.3 功能鍛煉：本研究通過幫助新確診鼻咽癌患者明確在放療開始前就實施功能鍛煉，即計劃首次放療前便開始張口及頸部鍛煉直至放療結(jié)束后3年乃至更長時間，放療期間若出現(xiàn)口腔黏膜反應則予以對癥處理后再繼續(xù)鍛煉，而對照組實施常規(guī)張口鍛煉，即無具體時間與強度。具體的功能鍛煉方法：①口腔擴張運動：盡量把口張開至最大弧度，維持5至10秒后再合上，張開幅度最大化保持牽拉感、以患者耐受為宜。②腭關節(jié)滑動：將腭關節(jié)左右兩側(cè)慢慢滑動，保持牽拉感，每一次滑動牽拉時間，維持5至10秒再復位；③叩齒運動：上下牙齒輕輕互碰，可閉口進行；④鼓腮運動[3]：鼓氣至全口充盈氣體后維持5至10秒，再放松并對顳頜關節(jié)與周圍組織實施自我按摩；⑤彈舌運動[4]：將舌頭左右上下旋轉(zhuǎn)打圈；⑥伸展牙關運動：先張開口，將自制木條放在左或右方上下頜之間實施支撐鍛煉（從齒進入），直至兩側(cè)牙關部分感到輕微牽拉（按張口度來確定增加自制木條數(shù)目），維持30秒再復位。以上運動方式反復循環(huán)進行，每天最少共300次。⑦通過側(cè)頸運動-頭部轉(zhuǎn)動-低頭運動-縮肩運動-下頜移動-手部牽拉等運動來有效緩解因頸部牽拉而加重放療后遺癥的發(fā)生。

附表 患者放療前、放療后2年門齒距對比（±S，cm）

附表 患者放療前、放療后2年門齒距對比（±S，cm）

?

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者放療前與放療結(jié)束后2年門齒距，以及張口困難發(fā)生率與患者滿意率，并對比分析。其中張口困難根據(jù)程度可分為張口受限、進干食困難、進食困難、需鼻飼，而門齒距均低于3.0cm[5]。

張口困難評價標準及測量方法：全部病例均在放療前和末次隨訪時采用直尺測量張口最大時的門齒距，門齒評級參照SOMA標準[6]：正常>3CM；一級2～3CM；二級1～2 C M；三級0.5～1 C M；四級＜0.5CM，其中三四級定義為嚴重的張口困難。

1.4 統(tǒng)計學處理 本次研究計數(shù)資料采取百分比表示，計量資料采取均數(shù)±S表示，利用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0處理，計數(shù)資料行卡方檢驗，計量資料行t檢驗，將P＜0.05作為統(tǒng)計學有意義的標準。

2 結(jié)果

2.1 放療前、放療后2年門齒距對比 兩組放療后2年門齒距有所降低，但研究組降低更?。≒＜0.05），詳見附表。

2.2 放療后張口困難發(fā)生率對比 研究組放療后張口困難發(fā)生率為33.33%（10/30），對照組則為64.00%（16/25），研究組張口困難發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=18.83，P＜0.05）。

2.3 患者滿意率對比 研究組患者滿意率為90.00%（27/30），對照組則為72.00%（18/25），研究組患者滿意率顯著高于對照組（χ2=10.53，P＜0.05）。

3 討論

鼻咽癌屬于我國比較常見的惡性腫瘤之一，從以往臨床治療來看，放療治療屬于最為有效的治療方法。但是，從放療后長期生存質(zhì)量來看，極易發(fā)生張口困難等后遺癥，該后遺癥不僅會影響患者身心健康，還會影響生活質(zhì)量。盡管放療后遺癥張口困難難以完全避免，但是可采取一定的預防或治療措施降低其發(fā)生率?？偟膩碚f，鼻咽癌放療后張口困難發(fā)生機制主要在于放射性纖維化，在面頸聯(lián)合野照射治療后可能引發(fā)顳頜關節(jié)與周期軟組織，以及咀嚼肌等發(fā)生局部反應性滲出與粘連等，進而出現(xiàn)纖維化形成攣縮，引發(fā)顳頜關節(jié)活動受限，從而發(fā)生張口困難。筆者參閱文獻及結(jié)合自身實踐，認為針對鼻咽癌放療患者實施規(guī)范化功能鍛煉可明顯降低張口困難發(fā)生率，同時可提高患者滿意率，因此找到最佳的宣教模式去有效的減少或減輕鼻咽癌患者放療后遺癥張口困難的發(fā)生。

我院針對接診新確診的55例鼻咽癌放療患者進行研究，隨機分為2組，研究組在放療前采取提前干預護理宣教方式，及時給予規(guī)范化宣教方法，既定功能鍛煉時間與強度進行訓練，而對照組按照常規(guī)鍛煉進行，即未規(guī)定時間與強度。結(jié)果顯示兩組放療前門齒距對比無顯著性差異（P>0.05），但研究組放療后2年為3.52±0.68cm，對照組則為2.02±0.77cm，研究組顯著高于對照組（P＜0.05）；研究組放療后張口困難發(fā)生率為33.33%，對照組則高達64.00%，研究組顯著更低（P＜0.05）；此外，研究組患者滿意率高達90.00%，對照組則為72.00%，研究組顯著高于對照組（P＜0.05）。本次研究結(jié)果與同類研究基本一致，顯示鼻咽癌放療患者放療后若能按規(guī)范化宣教方法，長期堅持張口功能鍛煉（按照既定時間與強度），可預防鼻咽癌放療后長期生存患者的門齒距的縮小，并有效減少張口困難發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。此研究工作并于2013年在市科技項目成功立項并一直運用于臨床開展工作。

鼻咽癌放療患者長期堅持張口鍛煉時，主要通過反復活動顳頜關節(jié)保持關節(jié)囊與周圍軟組織的柔韌性，同時增強咀嚼肌功能，可減少咀嚼肌的退行性改變或萎縮，同時加強顳頜關節(jié)與周圍組織自我按摩，可改善局部血運，促進局部反應性滲出物的吸收，減少纖維化粘連形成，進而達到預防與治療張口困難的效果。張口困難是放療后晚期常見后遺癥，是一種慢性進展過程，為此應長期堅持張口鍛煉，重在預防[7]并持之以恒。從本次研究結(jié)果來看，實施規(guī)范化功能鍛煉（既定方法、時間與強度的張口功能鍛煉）可行性好，而且操作簡單方面，盡管鍛煉有點乏味，可能會不自覺減少或忽視鍛煉時間與強度，但醫(yī)護人員加強患者及其家屬健康教育，指導患者家屬加強監(jiān)督與管理，在放療結(jié)束后加強電話、短信或上門隨訪等處理，為減輕放療后遺癥的發(fā)生提供有力的保障，從而確保患者堅持張口鍛煉。

功能鍛煉是在醫(yī)護人員與患者之間進行指導與培訓，不影響患者治療的進度，反而增加患者對醫(yī)護人員的信任，促進護患交流。綜上所述，鼻咽癌放療患者實施既定方法、時間與強度的張口鍛煉，且功能鍛煉動作簡單，患者易于掌握，容易在臨床上推廣和應用，并降低放療后遺癥張口困難發(fā)生率，提高滿意率，值得借鑒。