廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院（528305）謝偉健

肱骨近端骨折是臨床中發(fā)生率較高的一種骨折類型，中老年骨質(zhì)疏松患者是肱骨近端骨折的主要發(fā)病人群，在我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)后，肱骨近端骨折的患病人數(shù)也越來(lái)越多[1]。臨床中在對(duì)肱骨近端骨折患者的臨床治療方案進(jìn)行制定時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的骨折端錯(cuò)位情況來(lái)進(jìn)行。如果患者骨折端沒有發(fā)生移位或者移位輕微，則可以選擇保守治療；如果患者骨折端存在嚴(yán)重移位，則應(yīng)給予外科手術(shù)治療[2]。我院在對(duì)肱骨近端骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)普通鋼板治療取得了顯著效果，現(xiàn)作如下分析。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年3月～2015年6月收治的50例肱骨近端骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確診為肱骨近端骨折，并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：開放骨折、病理性骨折、肩關(guān)節(jié)手術(shù)史患者等。全部50例患者中，男性32例，女性18例；年齡55～76歲，平均年齡（68.1±1.4）歲；受傷原因：28例患者為車禍傷，14例患者為摔傷，8例患者為壓砸傷。Neer分型為：23例為兩部分骨折，21例患者為三部分骨折，6例患者為四部分骨折。骨折位置為：23例為右側(cè)，27例為左側(cè)。根據(jù)治療方式的不同將全部50例患者分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各25例；在年齡、性別、受傷原因、骨折部位以及Neer分型等資料方面，兩組患者比較差異具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 術(shù)前全部患者均給予X線片檢查，選擇全身麻醉或者臂叢麻醉，患者選擇平臥位，并稍微墊高患者患肩，行肩前外側(cè)切口，經(jīng)患者前外側(cè)沿著三角肌前內(nèi)側(cè)斜形切口，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位。

對(duì)照組患者給予普通鋼板治療：患者選擇仰臥位，在患者三角肌和胸大肌間行一大小合理的切口，實(shí)施鈍性分離，充分暴露骨折區(qū)，進(jìn)而來(lái)有效復(fù)位骨折。在對(duì)患者骨折進(jìn)行復(fù)位時(shí)，應(yīng)有效保護(hù)周圍組織，讓周圍組織的損傷能有效減少。選擇克氏針來(lái)臨時(shí)固定大小結(jié)節(jié)，選擇X線透視引導(dǎo)，在確定骨折復(fù)位效果理想后，解剖復(fù)位骨折，然后選擇拉力螺釘對(duì)骨折塊進(jìn)行固定，支持鋼板固定選擇三葉草型鋼板或者T型鋼板，選擇螺釘進(jìn)行有效固定，給予負(fù)壓引流管引流，對(duì)切口進(jìn)行逐層關(guān)閉。

實(shí)驗(yàn)組患者則采用肱骨近端鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)普通鋼板治療：手術(shù)入路選擇三角肌胸大肌間隙，牽開患者肌肉，結(jié)合患者實(shí)際情況，分離患者三角肌前緣部分肌肉，術(shù)中不需要?jiǎng)冸x患者骨膜，有效清除碎骨屑和血腫后，實(shí)施復(fù)位，如果患者存在比較顯著的骨質(zhì)疏松，則應(yīng)選擇自體骨或者人工骨來(lái)實(shí)施填充和支撐，選擇克氏針來(lái)固定游離骨塊，肱骨近端鎖定鋼板的安放位置為肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方0.5cm處，并有效固定，導(dǎo)向裝置則應(yīng)放置在結(jié)節(jié)間溝后方1cm處，實(shí)施鉆孔、螺釘鎖定，結(jié)合患者實(shí)際情況選擇拉力螺釘來(lái)固定游離骨折塊。術(shù)中操作時(shí)應(yīng)注意不能對(duì)骨塊進(jìn)行游離，防止對(duì)血液供應(yīng)造成影響。

術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)消腫、抗感染治療，負(fù)壓引流管應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)拔出?；颊邞?yīng)在術(shù)后2天進(jìn)行患肩被動(dòng)活動(dòng)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者的切口情況進(jìn)行認(rèn)真觀察；術(shù)后1周患者應(yīng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，抗阻力訓(xùn)練應(yīng)在術(shù)后6～8周進(jìn)行。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 全部患者均給予為期1年時(shí)間的隨訪；對(duì)兩組患者的臨床治療效果、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察。選擇Neer標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷患者的臨床治療效果[3]：術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后半年對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，如果患者Neer評(píng)分為90～100分則表示優(yōu)，評(píng)分為80～89分則表示良，評(píng)分為70～79分則表示可，評(píng)分小于70分則表示差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中組間數(shù)據(jù)資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果觀察 實(shí)驗(yàn)組患者的臨床治療優(yōu)良率80.0%（20/25）顯著高于對(duì)照組患者的臨床治療優(yōu)良率60.0%（15/25），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如附表1所示。

2.2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間觀察 在手術(shù)時(shí)間方面，兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者（P＜0.05），如附表2所示。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察 實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率4.0%（1/25）顯著低于對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率24.0%（6/25），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如附表3所示。

附表1 兩組患者的臨床治療效果觀察（n,%）

附表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間觀察（±s）

附表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間觀察（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 骨折愈合時(shí)間（周）實(shí)驗(yàn)組 25 138.4±15.7 17.3±1.5對(duì)照組 25 140.3±14.1 27.7±2.1 t 0.4502 20.1496 P P＞0.05 P＜0.05

附表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察（n，%）

3 討論

臨床中在對(duì)肱骨近端骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，臨床可供選擇的治療方式較多，現(xiàn)階段公認(rèn)的治療觀點(diǎn)為，如果患者為沒有移位的穩(wěn)定性骨折，則應(yīng)選擇保守治療，效果比較理想；如果患者為有移位的不穩(wěn)定性骨折，則應(yīng)選擇手術(shù)方法進(jìn)行治療[4][5]。過往在對(duì)肱骨骨折進(jìn)行治療時(shí)，常用的方法主要為三葉草鋼板、T型鋼板以及克氏針張力帶等，然而傳統(tǒng)治療方法的不足之處較多，例如會(huì)讓骨折周圍組織損傷加重、術(shù)中操作會(huì)進(jìn)一步破壞患者血運(yùn)、固定效果不理想等[6]。肱骨近端骨折主要為老年人群，常常伴骨質(zhì)疏松，患者血運(yùn)條件不理想，手術(shù)耐受性較差，所以在選擇手術(shù)方式對(duì)肱骨近端患者進(jìn)行治療時(shí)，內(nèi)固定穩(wěn)定、手術(shù)破壞少就顯得非常關(guān)鍵[7]。

從生物學(xué)方法分析發(fā)現(xiàn)，肱骨近端鎖定鋼板的角穩(wěn)定性比較好，是利用帶鎖落定和鋼板的鎖定來(lái)整體固定骨折塊，肱骨頭端的成角鎖定螺釘?shù)慕徊婀潭ǚ较蚋鞑幌嗤?，因此能形成比較理想的抗拔出力和錨合力，防止螺釘松動(dòng)和骨折再次移位，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性[8]。鎖定鋼板的螺釘和鋼板是一個(gè)整體，利用螺釘和骨質(zhì)、鋼板和螺釘之間的相互固定，有效連接肱骨頭和骨干，放置期間能結(jié)合患者的骨面情況進(jìn)行塑性，應(yīng)用自鎖螺釘能讓肱骨頭骨質(zhì)疏松的問題得以有效解決，進(jìn)而為患者早期進(jìn)行功能鍛煉打下良好基礎(chǔ)。旋肱前動(dòng)脈所發(fā)出的前外側(cè)升支是肱骨頭的血供主要來(lái)源，術(shù)中操作時(shí)如果對(duì)骨膜進(jìn)行過度剝離，或者骨膜和鋼板之間的接觸過近，就可能破壞肱骨頭，進(jìn)而引起肱骨頭缺血壞死，影響患者術(shù)后恢復(fù)。而應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板，則不需要對(duì)骨膜和軟組織進(jìn)行過多剝離，骨皮質(zhì)和鋼板之間的空間也比較合理，進(jìn)而讓骨膜損傷有效降低，對(duì)骨血運(yùn)的影響減少，最終讓骨折愈合時(shí)間縮短。分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在臨床治療優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率方面，實(shí)驗(yàn)組患者均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05），在手術(shù)時(shí)間方面兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；本研究結(jié)果與臨床相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相似。

在肱骨近端鎖定鋼板治療期間，應(yīng)選擇間接復(fù)位技術(shù)來(lái)對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，防止過多剝離軟組織，對(duì)肱骨頭血運(yùn)進(jìn)行有效保護(hù)；不能上移大結(jié)節(jié)，接骨板頭端應(yīng)該比大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)低，避免出現(xiàn)肩峰下撞擊，利用克氏針定位來(lái)對(duì)接骨板進(jìn)行放置，并選擇C型臂機(jī)透視來(lái)對(duì)鋼板高度進(jìn)行確認(rèn)；在對(duì)肱骨頭骨折塊進(jìn)行復(fù)位時(shí)，頭干角不能小于120度，不能內(nèi)翻，進(jìn)而讓內(nèi)固定失敗率和骨折塊移位幾率降低。在對(duì)肱骨頭螺釘進(jìn)行固定時(shí)，應(yīng)盡可能固定到肱骨頭中心、上后方、下后方區(qū)域，進(jìn)而讓內(nèi)固定強(qiáng)度得以有效提升。

總之，臨床中在對(duì)肱骨近端骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，肱骨近端鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)普通鋼板治療具有比較顯著的臨床效果，能讓患者的骨折愈合時(shí)間有效縮短，讓患者的不良反應(yīng)發(fā)生率降低，具有臨床推廣價(jià)值。