王彤丹　李博　陳亮　張瑾

?

·論著·

硬膜外與靜脈注射曲馬多用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

王彤丹李博陳亮張瑾

目的比較硬膜外與靜脈注射曲馬多在無痛分娩中的效果及對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響。方法選取180例產(chǎn)婦進(jìn)行研究，60例靜脈注射曲馬多(靜脈組)，60例硬膜外注射曲馬多(硬膜外組)和60例作為對(duì)照組。靜脈組給予靜脈推注曲馬多1 mg/kg，100 mg加入500 ml的乳酸林格注射液以8～24滴/min的速度持續(xù)靜脈滴注。硬膜外組常規(guī)硬膜外穿刺，給予曲馬多1 mg/kg+8～10 ml 0.1%羅哌卡因。結(jié)果硬膜外組疼痛緩解率36.67%，優(yōu)良率50%，平均13.33%。靜脈注射組疼痛緩解率10%，良好26.67%,平均10.83%。2組新生兒Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論硬膜外腔注射用曲馬多是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法，效果優(yōu)于靜脈注射曲馬朵。

硬膜外;曲馬多;分娩鎮(zhèn)痛

分娩是女性一生中最疼痛的經(jīng)歷之一，分娩疼痛可導(dǎo)致一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，引起產(chǎn)婦血管收縮，胎盤血流減少，酸中毒等[1]，在分娩過程中，除保證母嬰的安全外，對(duì)減輕疼痛的要求也日益強(qiáng)烈。其中硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛效果確切[2]，是唯一持續(xù)有效緩解分娩疼痛的方法，對(duì)母嬰的影響小，減少分娩時(shí)的恐懼和產(chǎn)后疲倦，讓她們?cè)跁r(shí)間最長的第一產(chǎn)程得到休息，當(dāng)宮口開全時(shí)，因積攢了體力而有足夠力量完成分娩，同時(shí)可作為緊急情況下椎管內(nèi)給藥行區(qū)域阻滯麻醉，節(jié)省時(shí)間，減少應(yīng)用全身麻醉的可能，極大提高了母嬰安全[3,4]。與其他方法相比為分娩期疼痛緩解提供更優(yōu)越的鎮(zhèn)痛，能夠提供長時(shí)間的不同程度的鎮(zhèn)痛效果，提高子宮胎盤灌注，阻斷“高通氣-低通氣”循環(huán)，可為器械助產(chǎn)提供麻醉。目前椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用低濃度的局部麻醉藥和阿片藥物，并逐漸增加劑量的方案，能夠提供足夠的鎮(zhèn)痛和產(chǎn)婦滿意度的最低局部麻醉藥濃度為應(yīng)用濃度，同時(shí)可使運(yùn)動(dòng)阻滯程度降到最低。一些研究證實(shí)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛降低社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率，曲馬多是一種新型中樞作用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，活性與哌替啶相似，不抑制呼吸，循環(huán)影響小，依賴性較低，使用方便，但較少引起胎兒呼吸抑制是可用于產(chǎn)婦，可作為緩解第一產(chǎn)程疼痛的藥物[5]。硬膜外鎮(zhèn)痛雖然公認(rèn)為是緩解分娩疼痛比較安全且有效的方法，但是需要一定的監(jiān)測水平和專業(yè)設(shè)備及人員，對(duì)于一些基層醫(yī)院大范圍的實(shí)行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛存在很多需要解決的問題[6]，有一部分產(chǎn)婦存在錐管內(nèi)麻醉禁忌，曲馬多因其用于產(chǎn)婦的這些特點(diǎn)，近年來在臨床廣泛使用。持續(xù)輸注時(shí)，主要通過作用于全身阿片受體而起作用；單劑量給藥時(shí)，則主要作用于脊髓阿片受體。本文擬比較硬膜外與靜脈注射曲馬多用于分娩鎮(zhèn)痛的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取身體狀況良好的180例產(chǎn)婦，年齡20～30歲，妊娠37～41周產(chǎn)婦。無論是初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦都處于產(chǎn)程活躍期(子宮收縮每10分鐘2次，持續(xù)30～40 s，子宮頸擴(kuò)張超過3 cm)。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦不同意或有頭盆不稱，剖宮產(chǎn)史，產(chǎn)前出血，任何醫(yī)療并發(fā)癥(糖尿病、哮喘、肺原發(fā)性高血壓，妊娠高血壓疾病患者等),穿刺部位皮膚局部感染，膿毒癥或菌血癥，凝血功能異常，顱內(nèi)壓增加。

1.2分組所有入選女性隨機(jī)分為靜脈組、硬膜外組和對(duì)照組，每組60例。靜脈組給予靜脈推注曲馬多1 mg/kg，100 mg加入500 ml的乳酸林格注射液以8～24滴/min的速度靜脈滴注。硬膜外組常規(guī)消毒鋪巾，硬膜外穿刺，給予曲馬多1 mg/kg+8～10 ml 0.1%羅哌卡因。每個(gè)產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛前給予乳酸林格氏液500 m以防止仰臥位低血壓的發(fā)生。3組平均年齡、平均孕周、平均宮口大小、平均胎心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表13組產(chǎn)婦一般資料

產(chǎn)婦情況靜脈組硬膜外組對(duì)照組P值平均年齡(歲)24.67±2.225±1.824.76±2.1>0.05平均孕周(周)38.83±1.238.63±1.138.51±1.4>0.05平均宮口大小4.73±0.84.53±1.15±0.9>0.05平均胎心率(次/min)137.33±10138.67±8142.67±12>0.05

1.3操作過程采用硬膜外麻醉，選擇 L2～3椎間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)硬膜外穿刺成功后向頭端置管3～4 cm，回抽無血，給予1%利多卡因3 ml實(shí)驗(yàn)量，膠帶固定牢固硬膜外導(dǎo)管，觀察5 min，無不良反應(yīng)后給予曲馬多1 mg/kg+8～10 ml 0.1%羅哌卡因，每次給藥時(shí)機(jī)都在2次宮縮期之間。監(jiān)測分娩全過程，用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、心律、血氧飽和度，胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測描記宮縮、宮內(nèi)壓力、胎心變化等，評(píng)估記錄給首次藥起效時(shí)間，維持期間麻醉醫(yī)生每隔30 min巡視患者，評(píng)估產(chǎn)婦疼痛狀態(tài)，疼痛程度，把疼痛分為5級(jí)，分別為：0級(jí)無痛、1級(jí)輕微疼痛、2級(jí)中度疼痛、3級(jí)重度疼痛、4級(jí)難以忍受疼痛，并記錄疼痛分級(jí)。新生兒娩出后，分別記錄1、5、10 min Apgar評(píng)分。

2　結(jié)果

2.1首次給藥后鎮(zhèn)痛起效時(shí)間靜脈組鎮(zhèn)痛無效4例，平均起數(shù)時(shí)間(15±3)min，硬膜外組全部鎮(zhèn)痛有效，平均起效時(shí)間(10±3)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2疼痛分級(jí)靜脈組和硬膜外組0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)疼痛分級(jí)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　疼痛分級(jí)比較　n=60,例(%)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.3平均Apgar評(píng)分比較1 min靜脈組(8.03±0.912)分和硬膜外組(8.17±0.687)分；5 min靜脈組(8.77±0.559)分和硬膜外組(8.87±0.427)分；10 min靜脈組(9.67±0.471)分和硬膜外組(9.70±0.461)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　平均Apgar評(píng)分　n=60,分,

3　討論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，孕婦對(duì)分娩的要求也不斷提高。在分娩過程中，除保證母嬰的安全外，對(duì)減輕疼痛的要求也日益強(qiáng)烈。其中硬膜外使用局部麻醉藥物阻斷了傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)[5]，用于分娩鎮(zhèn)痛效果確切，可減少對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯并降低了惡心嘔吐的發(fā)生率[7,8]，對(duì)母嬰的影響小[9]，減少分娩時(shí)的恐懼和產(chǎn)后的疲倦，讓她們?cè)跁r(shí)間最長的第一產(chǎn)程得到休息，當(dāng)宮口開全時(shí)，因積攢了體力而有足夠力量完成分娩，同時(shí)可作為緊急情況下椎管內(nèi)給藥行區(qū)域阻滯麻醉[10]，節(jié)省時(shí)間，極大提高了母嬰安全[11]。

硬膜外鎮(zhèn)痛加入阿片類藥物可以提高分娩鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥物用量，減少麻醉藥物不良反應(yīng)[12]。近年來，已有大量關(guān)于術(shù)中椎管內(nèi)給予阿片類藥的研究。這些研究提示發(fā)現(xiàn)除中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有大量阿片受體外阿片受體存在于脊髓后角，目前已經(jīng)證實(shí)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體有5種類型，包括：μ、κ、γ、σ和ε。在蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外間隙注射阿片類藥物可與內(nèi)腓肽一樣，通過作用于這些受體而產(chǎn)生明顯的選擇性鎮(zhèn)痛作用，椎管內(nèi)運(yùn)用具有節(jié)段性鎮(zhèn)痛和縮短局麻藥起效時(shí)間及用量的優(yōu)點(diǎn)，尤其以推注給藥更明顯。椎管內(nèi)給予阿片類藥物可以通過兩種機(jī)制起到鎮(zhèn)痛作用：(1)作用于脊髓的阿片受體；(2)通過腦脊液和血液循環(huán)作用于腦干及全身的外周阿片受體。如果藥物主要以第一種方式起作用，則可以避免全身給藥引起的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等，這也正是阿片類藥物椎管內(nèi)給藥的優(yōu)點(diǎn)所在。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛解除了產(chǎn)婦分娩時(shí)的劇烈產(chǎn)痛，對(duì)于妊娠期高血壓的產(chǎn)婦，可以顯著降低患者分娩期間血壓水平，有效抑制產(chǎn)婦血漿Cor水平上升,降低血漿T/K比值,對(duì)改善產(chǎn)婦的血液高凝狀態(tài)有一定作用[13]。

曲馬多化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，分子具有兩種異構(gòu)體,其左右異構(gòu)體均可獨(dú)立發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。一般認(rèn)為,左旋曲馬多作用于阿片受體，而右旋曲馬多則可抑制突觸間隙對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取,抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14]，兩種異構(gòu)體互補(bǔ)協(xié)同提高鎮(zhèn)痛效果，而對(duì)呼吸和心血管系統(tǒng)作用卻相互拮抗，改變了此類藥物對(duì)呼吸和心血管系統(tǒng)的不良作用[15]；研究證實(shí)該藥能通過胎盤屏障(母血和臍血藥物濃度相等)，但胎兒肝、腎、腦組織中濃度極低，藥物對(duì)胎兒及新生兒無明顯不良反應(yīng)，對(duì)胎兒是安全的[16]，該藥也可以通過乳汁分泌，數(shù)量約為母親濃度的0.1%，此劑量對(duì)嬰兒無不良影響，是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥很好的選擇[17]。中樞作用的阿片類鎮(zhèn)痛藥活性與哌替啶相似，但較少引起胎兒呼吸抑制,是可用于產(chǎn)婦，可作為緩解第一產(chǎn)程疼痛的藥物[18,19]，曲馬多能有效地抑制產(chǎn)痛引起的內(nèi)分泌變[20]，靜脈給予曲馬多行分娩鎮(zhèn)痛可用于硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌患者，本研究證實(shí)曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛效果顯著，0級(jí)1級(jí)疼痛患者可達(dá)到36.67%；椎管內(nèi)運(yùn)用阿片類藥物具有節(jié)段性鎮(zhèn)痛和縮短局麻藥起效時(shí)間及用量的優(yōu)點(diǎn)[21]，硬膜外加入曲馬多可以有效抑制疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)造成的患者內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小[22]，本研究也發(fā)現(xiàn)較靜脈注射給予曲馬多，硬膜外給予曲馬多+低濃度局麻藥起效時(shí)間更短，鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，更加適合用于分娩鎮(zhèn)痛，將低濃度局部麻醉藥與阿片類藥聯(lián)合用于硬膜外鎮(zhèn)痛不僅鎮(zhèn)痛效果確切，而且可減少用藥劑量，降低局麻藥和鎮(zhèn)痛藥的毒副反應(yīng)[23]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛后，新生兒酸中毒發(fā)生率減少，羊水胎糞污染、人工破膜、胎兒轉(zhuǎn)位困難、新生兒監(jiān)護(hù)病房入住率無明顯差異[24]；曲馬多能通過胎盤屏障(母血和臍血藥物濃度相等)，但胎兒肝、腎、腦組織中濃度極低，本研究證實(shí)無論是靜脈還是硬膜外給予曲馬多行分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)新生兒評(píng)分無明顯影響，鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦在整個(gè)分娩過程中無痛或輕微脹痛，能與助產(chǎn)人員較好配合，減少了操作難度；同時(shí)產(chǎn)道松馳、產(chǎn)程縮短，助產(chǎn)人員也樂于接受。

曲馬多硬膜外腔注射用于無痛和安全分娩是一種簡單而有效的方法，硬膜外鎮(zhèn)痛比靜脈注射曲馬多產(chǎn)生更有效的效果。并且母親的不良反應(yīng)輕微不對(duì)新生兒造成呼吸抑制。

1Shnol H1,Paul N,Belfer I.Labor pain mechanisms.Int Anesthesiol Clin,2014,52:1-17.

2Hawkins JL.Epidural analgesia for labor and delivery. N Engl J Med,2010,22:1503-1510.

3徐銘軍.分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用中國實(shí)用婦科及產(chǎn)科雜志,2006,22：548-550.

4Bili N,Djakovi I,Klian-Jai K.Epidural analgesia in labor-controversies.Acta Clin Croat,2015,54:330-336.

5呂勝，李華鳳，楊沛．四種麻醉方法對(duì)婦科手術(shù)病人兒茶酚胺及心血管反應(yīng)的影響．臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20：560-561．

6郭晨，徐銘軍.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)護(hù)體系協(xié)調(diào)策略.中國醫(yī)院管理,2012,52:28-30.

7龍健晶,岳云.曲馬多靜脈PCA與腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉后病人自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的比較.中華麻醉學(xué)雜志,2003,23:91-94.

8曹艷,劉立升,錢燕寧.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦血漿皮質(zhì)醇、血栓素B2和6-酮-前列腺素水平的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23:627-629.

9Collis RE,Harding SA,Morgan BM.Effect of maternal ambulation on labour with low-dose combined spinal-epidural analgesia.Anaesthesia,1999,54:535-539.

10Tao W,Grant EN,Craig MG,et al.Continuous Spinal Analgesia for Labor and Delivery: An Observational Study with a 23-Gauge Spinal Catheter,2015,121:1290-1294.

11樓紅英,林娜,潘永觀,等.硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛療效分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18:687-688.

12D'Angelo R,Gerancher JC,Eisenach JC,et al.Epidural fentanyl produces labor analgesia by a spinal mechanism.Anesthesiology,1998,88:1519-1523.

13秦翔,吳新民,張生鎖.曲馬多和羅比卡因用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛臨床麻醉學(xué)雜志,2003,5:276-277.

14殷霞麗,馬正良.曲馬多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性的Meta分析.臨床麻醉學(xué)雜志，2011,27:965-967.

15石瑞珊,常靚.曲馬多在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用.中國實(shí)用醫(yī)藥，2014,9:176-178.

16Dayer PI,Desmeules J,Collart L.Pharmacology of tramadol.Drugs,1997,53:18-24.

17劉玉生,常洪.曲馬多在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察.四川醫(yī)學(xué)，2006,27:1083-1085.

18Kaur Makkar J,Jain K,Bhatia N,et al.Mal Mithrawal S5 Comparison of analgesic efficacy of paracetamol and tramadol for pain relief in active labor.Clin Anesth,2015,27:159-163.

19金志魁.曲馬多在產(chǎn)科鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用及其對(duì)胎兒安全性的研究.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1992,8:299-300.

20張培海,戴旻笙.曲馬多對(duì)分娩鎮(zhèn)痛療效的研究.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,1995,4:329-332.

21顧漪,聞應(yīng)雋,朱慧琛，等.曲馬多術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22:437-439.

22夏智群,于永浩.錐管內(nèi)阿片類藥物的作用機(jī)制.醫(yī)學(xué)綜述，2010,16:2371-2373.

23Jayr C.Beaussier M,Gustafsson U,et al.Continuous epidural infusion of ropivacaine for postoperative analgesia after major abdominal surgery:comparative study with i.v. PCA morphine.Br J Anaesthesia,1998,81:887-892.

24胡靈群.從“無痛分娩中國行”看中國的分娩鎮(zhèn)痛.臨床麻醉學(xué)雜志，2013,29:2205-2207.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.034

063009河北省唐山市，華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2012級(jí)本科生(王彤丹);河北省石家莊市第四醫(yī)院麻醉科(李博、陳亮、張瑾)

張瑾，050011河北省石家莊市第四醫(yī)院麻醉科；

E-mail：morningzhangj@163.com

R 614

A

1002-7386(2016)20-3159-03

2016-03-04)