張文縉　楊贊峰　劉旭靜　賈云芬　宋雪云

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·論著·

胃窗超聲造影在病理性十二指腸胃反流診斷中的應用

張文縉楊贊峰劉旭靜賈云芬宋雪云

目的探討胃窗超聲造影檢查對于病理性十二指腸胃反流的診斷價值。方法對53例十二指腸胃反流性疾病患者(DGR組)和40例同期健康志愿者(對照組)行胃窗超聲造影檢查并對比分析，探討病理性十二指腸胃反流的超聲征象。結果超聲造影成功率為 100%。DGR組的幽門孔內(nèi)徑值、反流次數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。通過分析受檢者反流所發(fā)生的時間段分布情況，DGR組在服用造影劑3 min后仍發(fā)生反流的例數(shù)為51例(96.2%)，對照組在服用造影劑3 min后仍發(fā)生反流的例數(shù)為3例(7.5%)。結論胃窗超聲造影檢查可以客觀的測量幽門孔直徑，并能動態(tài)觀察記錄不同時間段發(fā)生十二指腸胃反流的情況，根據(jù)反流程度及發(fā)生反流的時間段和次數(shù)的不同，可以提示病理性的十二指腸胃反流，可為臨床增添一種診斷十二指腸胃反流性疾病的檢查手段。

胃窗超聲造影；病理性；十二指腸胃反流

十二指腸胃反流是指十二指腸內(nèi)容物，如膽汁、胰液等反流入胃內(nèi)的現(xiàn)象，在正常生理情況下，機體內(nèi)也存在十二指腸胃反流現(xiàn)象，但十二指腸內(nèi)容物反流到胃內(nèi)的時間較短，且胃部會很快將其清除，不會引發(fā)臨床病癥。當十二指腸胃反流時間明顯延長或者反流量明顯加大的情況下，十二指腸內(nèi)容物反流到胃內(nèi)后會造成胃黏膜的損傷[1-3]，稱為病理性十二指腸胃反流，又稱膽汁反流性胃炎。這是一種特殊類型胃炎，約占慢性胃炎總數(shù)的 12.3%[4]，病理以胃小凹增生為主且炎癥細胞浸潤很少為特征的反應性胃黏膜病變。與之相關的疾病尚有潰瘍病、食管炎、Barrett食管、食管下端腺癌和功能性消化不良等[5]，所以臨床對于病理性十二指腸胃反流的研究越來越重視。目前的診斷主要以胃鏡檢查為主，但始終存在不能耐受胃鏡檢查的患者。近年來隨著胃窗超聲造影手段的臨床應用，超聲對于胃腸疾病的診斷價值愈來愈被重視，已有資料顯示將胃窗超聲造影應用于胃食管反流病的診斷研究[6]。所以，我院采用胃窗超聲造影技術對比分析53例十二指腸胃反流性疾病患者和40例健康志愿者聲像圖特點，旨在總結此類疾病的超聲診斷特點。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2016年3月我院胃鏡確診十二指腸胃反流性疾病患者53例(DGR組)，診斷標準[7]：(1)胃黏膜，尤其是胃竇黏膜水腫、充血或脆性增加；(2)胃鏡插至胃內(nèi)靜止不動1 min后，仍可見到膽汁反流；(3)胃黏液湖有黃色或綠色膽汁染色；(4)胃黏膜有膽汁染色。其中男34例，女19例;年齡21～68歲，平均年齡41.6歲。部分患者有飲酒和(或)吸煙史。無胃部手術史。另選同期健康志愿者40例作為對照組，男女比例相等，年齡20～55歲，平均年齡35.8歲。無任何胃部的不適癥狀。見圖1、2。

圖1　胃黏液湖膽汁黃染內(nèi)鏡圖片

1.2儀器與方法

1.2.1儀器：使用GE Logiq 7 彩色多普勒超聲診斷儀，電子凸陣探頭，中心頻率4.0 MHz，加用自然組織諧波成像技術，以提高成像質(zhì)量。

1.2.2造影劑：“天下”牌速溶胃腸超聲助顯劑。

1.2.3方法：受檢者常規(guī)禁飲4 h、禁食8 h后上午檢查，檢查前服用調(diào)制好的胃腸超聲助顯劑約500 ml，服用后即可行超聲檢查。檢查體位以平臥位和右側臥位為主。

1.3觀察指標按規(guī)范觀察各節(jié)段胃壁及胃腔情況，重點觀察胃竇、幽門及十二指腸球部動態(tài)變化情況。測量幽門開放時標準長軸切面上的最大內(nèi)徑，記錄每

圖2　胃黏膜膽汁黃染內(nèi)鏡圖片

分鐘內(nèi)發(fā)生十二指腸胃反流的次數(shù)、每次反流持續(xù)的時間。每名受檢者總共觀測時間為5 min。

2　結果

2.12組幽門孔內(nèi)徑及反流情況所有受檢者清晰顯示胃幽門部情況，并測量幽門開放時標準長軸切面上的最大內(nèi)徑。記錄2組幽門孔內(nèi)徑、5 min內(nèi)的平均反流次數(shù)及平均反流時間，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見圖3、4，表1。

圖3對照組幽門孔測量聲像圖;GB膽囊STO胃Du十二指腸Liver肝臟

2.25 min內(nèi)2組受檢者的反流現(xiàn)象分布的時間段比較DGR組受檢者反流分布的時間段明顯較長，在服用造影劑3 min后仍發(fā)生反流的例數(shù)為51例(96.2%)。見表2。

圖4DGR組幽門孔測量聲像圖;GB:膽囊,STO:胃,Du:十二指腸,Liver:肝臟

組別幽門孔內(nèi)徑(mm)5min內(nèi)平均反流次數(shù)(次)平均反流時間(s)對照組(n=40)4.56±1.063.88±1.363.05±0.62DGR組(n=53)8.42±1.21*7.63±1.01*5.81±1.02*

注:與對照組比較，*P<0.01

表2　2組5 min內(nèi)反流分布時間段比較　例(%)

注:與對照組比較，*P<0.01

3　討論

病理性十二指腸胃反流的病因有很多種，根據(jù)其發(fā)病機理的不同大體分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性病理性十二指腸胃反流多見于胃部手術后，由于胃幽門正常的解剖遭到破壞，幽門的抗反流屏障喪失，致使十二指腸內(nèi)容物反流入胃內(nèi)[8]，此外，吻合口的僵硬狀態(tài)和殘胃運動乏力亦可促使十二指腸胃反流的發(fā)生[9]。而對發(fā)生在非手術胃的患者，因為幽門開放時間延長、壓力下降、胃竇蠕動降低或紊亂、十二指腸異常收縮和逆蠕動以及胃竇、幽門和十二指腸運動不協(xié)調(diào)等[10]原因出現(xiàn)的病理性十二指腸胃反流，稱為原發(fā)性病理性十二指腸胃反流。本組研究中將繼發(fā)性病理性十二指腸胃反流人群排除在外，只觀察原發(fā)性病理性十二指腸胃反流患者。同時有資料顯示由于幽門本身內(nèi)在的缺陷或受到內(nèi)源性、外源性胃腸刺激，使幽門括約肌功能失調(diào)，幽門關閉不全，幽門的限制性阻力消失，是原發(fā)性病理性十二指腸胃反流的發(fā)病機制之一[9]，所以，我們便將幽門做為觀測的重點。

目前在實際工作中，此類疾病的診斷仍以內(nèi)鏡檢查為主，也有通過服用鋇餐利用X線診斷此類疾病的報道[11]，但內(nèi)鏡檢查畢竟為一種侵入性檢查手段，X線有放射性，對身體危害較大。本組研究中采用胃窗超聲造影檢查法，通過一種有回聲造影劑口服充盈胃腔，消除了胃腔內(nèi)氣體等對超聲波的干擾，形成了理想的聲學界面[12]，改善了胃超聲成像的內(nèi)環(huán)境，使聲束能順利穿透，從而達到使胃壁結構及其病變能更加清晰顯示[13]，同時造影劑相對于水等其他介質(zhì)可較長時間停留于胃腔，便可清晰地觀察造影劑從胃竇腔通過幽門孔進入十二指腸球部的動態(tài)情況，并可十分直觀了解幽門孔開放關閉情況。

以往也有研究報道利用胃窗超聲造影檢查診斷十二指腸胃反流[14]，但未將病理性反流單獨納入研究，使得超聲只能提示十二指腸胃反流現(xiàn)象，而不能做出疾病的診斷。對生理性和病理性十二指腸胃反流的劃分亦無統(tǒng)一標準[15]。本組研究中很好的將十二指腸胃反流疾病患者作為研究對象，目的在于總結病理性與生理性反流的不同。生理性十二指腸胃反流多發(fā)生于夜間或餐后的初期，無任何臨床癥狀。本組研究中也可以看到40例健康志愿者中有38例(95.0%)可在服用造影劑后存在十二指腸胃反流現(xiàn)象，且反流發(fā)生的時間段早，反流持續(xù)時間短。與DGR組對比分析后，我們總結了病理性十二指腸胃反流的超聲觀察特點是：(1)反流發(fā)生的時間段分布長且反流時持續(xù)的時間長，大多數(shù)在飲用造影劑后3～5 min時間段仍可發(fā)生反流；(2)反流發(fā)生的頻次多，多達6次以上；(3)幽門孔最大開放內(nèi)徑明顯增寬，達7 mm以上。

所以，根據(jù)本組研究工作，只要對于胃竇-幽門孔-十二指腸球部動態(tài)觀察達到足夠的時間(5 min)，甚至有條件的情況下更長時間，再結合多種觀測指標，便可利用超聲手段提示病理性十二指腸胃反流，而不只是提示十二指腸胃反流現(xiàn)象，對臨床工作具有一定的診斷意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.032

073000河北省定州市，河北省第七人民醫(yī)院超聲科

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1002-7386(2016)20-3154-03

2016-04-09)