謝志杰　張麗娟　宋國(guó)斌

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·論著·

纖維支氣管鏡輔助治療在老年多重耐藥銅綠假單胞菌下呼吸道感染中的臨床觀察

謝志杰張麗娟宋國(guó)斌

目的觀察床旁纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染治療對(duì)老年多重耐藥銅綠假單胞下呼吸道感染的臨床療效。方法對(duì)72例多重耐藥銅綠假單胞菌下呼吸道感染患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組36例。試驗(yàn)組給予纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染治療，對(duì)照組僅給予哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染治療，2組療程均為14 d。結(jié)果治療結(jié)束后，試驗(yàn)組治療有效率88.9%，高于對(duì)照組的66.7%(P<0.05)，而且試驗(yàn)組細(xì)菌清除率52.8%也高于對(duì)照組27.8%(P<0.05)。結(jié)論纖維支氣管鏡聯(lián)合治療可提高老年多重耐藥銅綠假單胞菌下呼吸道感染的臨床療效。

纖維支氣管鏡；多重耐藥；銅綠假單胞菌；下呼吸道感染；老年人

下呼吸道感染主要包括肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重以及支氣管擴(kuò)張急性加重，是嚴(yán)重威脅老年人健康的一類疾病。我國(guó)已步入老齡社會(huì)，隨著人口平均壽命的延長(zhǎng)，下呼吸道感染的發(fā)病率逐漸增加。老年人常合并多種疾病，導(dǎo)致老年患者咳嗽和排痰功能下降或消失，肺部感染后大量黏稠分泌物墜積和阻塞氣道，可能出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率升高。銅綠假單胞菌是一種革蘭陰性桿菌，也是臨床最常見(jiàn)的非發(fā)酵菌，一般認(rèn)為多重耐藥是指細(xì)菌對(duì)潛在有抗菌活性的三類及以上常見(jiàn)抗菌藥物(包括頭孢菌素類、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、氟喹諾酮類和氨基糖苷類)耐藥[1]。根據(jù)2014年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)17家教學(xué)醫(yī)院共收集銅綠假單胞菌株7471株，占臨床分離細(xì)菌的9.46%[2]，而CHINET 2005至2014年連續(xù)監(jiān)測(cè)資料顯示，PA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率雖然有略下降趨勢(shì)，但總體仍保持在較高水平。由多重耐藥銅綠假單胞菌(multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa，MDR-PA)引起的下呼吸道感染病死率高，治療難度大。床旁纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用方便、安全，反復(fù)吸痰及肺泡灌洗可稀釋痰液，解除氣道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水腫的消退。我科在常規(guī)抗感染治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合支氣管鏡吸痰及灌洗治療MDR-PA所致老年下呼吸道感染，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2016年1月石家莊市第一醫(yī)院住院治療的MDR-PA下呼吸道感染患者，年齡≥60歲，性別不限。但排除惡性腫瘤、粒細(xì)胞減少或缺乏、正在接受大劑量激素沖擊治療或應(yīng)用免疫抑制劑、嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙、青霉素或喹諾酮類藥物過(guò)敏。該試驗(yàn)通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署了知情同意書(shū)。共有72例患者納入本研究，其中老年病科48例，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)16例，神經(jīng)外科8例。72例患者42例在試驗(yàn)前有過(guò)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的治療經(jīng)歷。按試驗(yàn)前設(shè)定的隨機(jī)數(shù)字表分別進(jìn)入敏感抗生素(哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星)聯(lián)合纖維支氣管鏡治療組(即試驗(yàn)組，36例)和敏感抗生素治療組(哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星)(即對(duì)照組，36例)。其中試驗(yàn)組男26例，女10例；年齡60～86歲，平均(73.6±7.4)歲；肺炎患者14例，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者14例，支氣管擴(kuò)張急性加重患者8例。對(duì)照組男27例，女9例；年齡62～88歲，平均(74.1±7.3)歲；肺炎患者15例，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者15例，支氣管擴(kuò)張急性加重患者6例。2組患者在性別比、年齡、下呼吸道感染疾病構(gòu)成比方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.071、t=-0.336，χ2=0.355，P=0.789、0.738、0.837)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷參照2005年歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)和歐洲臨床微生物和感染病協(xié)會(huì)(ESCMID)共同頒布的《成人下呼吸道感染診治指南》以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)編寫(xiě)的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)、醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)、慢性阻塞性肺疾病診治指南、成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)等。細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本來(lái)自患者清潔口腔后深部咳痰取得或采用無(wú)菌吸痰管吸取患者氣管內(nèi)分泌物或纖維支氣管鏡吸引的下呼吸道分泌物標(biāo)本。連續(xù)3 d培養(yǎng)均檢出銅綠假單胞菌(≥+++)，藥敏結(jié)果為多重耐藥，但均對(duì)哌拉西林/他唑巴坦及左氧氟沙星敏感。

1.3治療方法

1.3.1試驗(yàn)組給予注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注,每8小時(shí)1次聯(lián)合左氧氟沙星注射液0.5 g靜脈滴注,1次/d，治療時(shí)間2周。并應(yīng)用床旁纖維支氣管鏡輔助治療，具體如下：術(shù)前禁食水4 h，持續(xù)吸氧，連接床旁多導(dǎo)聯(lián)心電、呼吸、血壓及氧飽和度監(jiān)測(cè)，2%利多卡因5 ml常規(guī)局部麻醉后，插入纖維支氣管鏡(FB-16BS型，日本PENTAX 公司)。直視下吸出氣管、支氣管及所屬各葉段支氣管分泌物，結(jié)合患者的胸部影像學(xué)檢查情況，進(jìn)入患側(cè)支氣管及主要病變部位，經(jīng)活檢孔注入37℃滅菌0.9%氯化鈉溶液，每次20 ml，并立即行負(fù)壓吸引，反復(fù)灌洗，直到看清葉段支氣管開(kāi)口為止，但所用0.9%氯化鈉溶液總量≤60 ml，每周治療2次，連續(xù)2周。

1.3.2對(duì)照組僅給予注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，每8小時(shí)1次聯(lián)合左氧氟沙星注射液0.5 g靜脈滴注，1次/d，治療時(shí)間2周。2組均予吸氧、祛痰、解痙平喘、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等常規(guī)治療，必要時(shí)機(jī)械通氣治療。

1.3.3臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]:痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查4項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常；進(jìn)步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯，上述4項(xiàng)指標(biāo)中>1項(xiàng)未恢復(fù)正常；無(wú)效：用藥72 h病情無(wú)改善或有所加重。其中，有效率(%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo)包括臨床癥狀、體征，治療前及治療14 d后的血、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，肺部影像學(xué)檢查以及治療過(guò)程中有無(wú)藥物、氣管鏡操作的不良反應(yīng)。

1.5細(xì)菌學(xué)療效按病原菌清除、未清除、替換進(jìn)行判定。清除：治療結(jié)束后未分離到致病菌；未清除：治療結(jié)束后致病菌仍存在；替換：治療結(jié)束后，原有致病菌被清除，但又分離到另一種新的病原菌，且患者無(wú)感染征象，不必給予抗菌治療。按照上述細(xì)菌學(xué)療效的判定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出細(xì)菌清除率(細(xì)菌清除率=清除例數(shù)/總例數(shù)×100%)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組臨床療效比較試驗(yàn)組治療有效率88.9%，高于對(duì)照組的66.7%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.143，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組臨床有效率比較　n=36，例

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.22組細(xì)菌學(xué)療效比較試驗(yàn)組細(xì)菌清除率52.8%，也高于對(duì)照組的27.8%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.679，P<0.05)。見(jiàn)表2。

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況在纖支鏡吸痰及肺泡灌洗過(guò)程中，所有患者均有不同程度的嗆咳，其中發(fā)生指氧飽和度一過(guò)性下降26例，竇性心動(dòng)過(guò)速18例，暫停氣管鏡操作、并加大吸氧濃度后均可繼續(xù)完成操作。所有患者未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

我國(guó)已步入老齡社會(huì)，隨著人口平均壽命的延長(zhǎng)，肺炎等下呼吸道感染的發(fā)病率逐漸增加。老年人常合并多種疾病，導(dǎo)致老年患者咳嗽和排痰功能下降或消失，可能出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率升高。老年患者下呼吸道感染同時(shí)具有病情進(jìn)展迅速、臨床治療困難、容易并發(fā)多器官功能衰竭等特點(diǎn)，下呼吸道感染發(fā)生后大量黏稠分泌物墜積和阻塞氣道，容易引起細(xì)支氣管梗阻甚至肺不張，進(jìn)而影響肺部有效氣體交換，加重通氣血流比例失調(diào)，造成體內(nèi)低氧血癥及二氧化碳潴留，最終導(dǎo)致呼吸衰竭[4]。因此治療老年下呼吸道感染時(shí)，在積極有效抗感染治療的同時(shí)，還要盡早將呼吸道內(nèi)的分泌物清除，確保呼吸道良好的通氣性能[5]，纖維支氣管鏡可直視下清除氣道內(nèi)分泌物，迅速解除氣道阻塞，改善通氣及換氣功能，有利于肺組織感染的控制。

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)是一種革蘭陰性桿菌，是臨床最常見(jiàn)的非發(fā)酵菌，也是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌。目前，國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查均顯示，PA下呼吸道感染發(fā)病率不斷增加，耐藥率居高不下。而且，PA對(duì)碳青霉烯類的耐藥率已經(jīng)高于青霉素類和頭孢菌素類抗生素，值得臨床醫(yī)生高度重視。PA是臨床最常見(jiàn)的多重耐藥致病菌之一，其耐藥機(jī)制涉及多個(gè)方面[6]，包括:(1)產(chǎn)生多種滅活酶：其中，β-內(nèi)酰胺酶是耐藥的主要機(jī)制，具有重要的臨床價(jià)值。(2)膜通透性下降。(3)靶位改變。(4)細(xì)菌生物被膜形成等。由于細(xì)菌耐藥性的不斷增加，臨床上對(duì)PA下呼吸道感染的治療面臨越來(lái)越多的困難。目前臨床用于治療PA感染的各類藥物，特別是碳青霉烯類藥物敏感度均有所降低。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)推薦的PA下呼吸道感染治療原則包括[7]：(1)選擇有抗PA活性的抗菌藥物，通常需要聯(lián)合治療；(2)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)(PK)/藥效學(xué)(PD)理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；(3)充分的療程；(4)消除危險(xiǎn)因素；(5)重視抗感染外的綜合治療。臨床研究證實(shí)多藥聯(lián)合治療可降低了PA肺部感染患者的病死率[8]，包含5個(gè)臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，比較單藥與多藥聯(lián)合治療PA感染的療效，聯(lián)合用藥組的病死率較單藥治療組低10%～20%[9,10]。因此，PA肺炎治療的國(guó)內(nèi)外指南均推薦聯(lián)合用藥，包括抗PA β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類，或抗PA β-內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類，或抗PA的喹諾酮類+氨基糖苷類。本研究在治療老年MDR-PA下呼吸道感染病例中，采用了哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星為基礎(chǔ)的的聯(lián)合抗感染治療方案，考慮到如下因素：(1)老年患者因大多合并多種基礎(chǔ)疾病，存在誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，下呼吸道感染多為混合感染，特別是厭氧菌感染，哌拉西林/他唑巴坦抗菌譜廣，可同時(shí)覆蓋厭氧菌；(2)喹諾酮類藥物，特別是左氧氟沙星，過(guò)敏等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，藥物附加損害小，肺組織濃度高，也同時(shí)具有抑制PA生物被膜形成的作用。

目前，纖維支氣管鏡已廣泛應(yīng)用于臨床，纖維支氣管鏡不單可以被用來(lái)診斷多種肺部疾病，同時(shí)也可以用于治療肺不張、肺部感染性疾病、良惡性氣道狹窄等疾病。對(duì)于肺部感染性疾病來(lái)說(shuō)，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰、肺泡灌洗可迅速清除呼吸道分泌物，解除氣道梗阻。纖維支氣管鏡下操作可以在直視下進(jìn)行吸痰處理，避免了普通吸痰管不能進(jìn)入氣道深部，清除痰液效率低下，且容易損傷氣道黏膜的弊端[11]。此外，經(jīng)纖維支氣管鏡吸取的氣道分泌物或肺泡灌洗液受口咽部寄植菌污染影響幾率小，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高，為抗生素的合理選擇提供了更為準(zhǔn)確的依據(jù)[12]。老年患者大多行動(dòng)受限，床旁纖維氣管鏡的開(kāi)展，能夠有效的降低患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中及操作過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，但在操作中仍須密切觀察患者心電及氧飽和度變化，應(yīng)保證指氧飽和度≥90%，避免嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致的嚴(yán)重心肌及腦等缺氧引起的并發(fā)癥[13]。本研究中，盡管試驗(yàn)組中部分患者在纖支鏡操作中出現(xiàn)一過(guò)性低氧血癥、竇性心動(dòng)過(guò)速、血壓升高等情況，但經(jīng)過(guò)暫停操作、加大給氧濃度后等處理后，均可繼續(xù)完成操作，且無(wú)一例患者嚴(yán)重并發(fā)癥。這表明，即使是對(duì)于老年患者，纖維支氣管鏡治療也是安全的，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14,15]一致。總之，本研究通過(guò)前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了床旁纖維支氣管鏡聯(lián)合敏感抗生素治療老年多重耐藥銅綠假單胞菌下呼吸道感染的有效性和安全性，可為臨床治療MDR-PA引起的下呼吸道感染提供有益的參考。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.029

050011河北省石家莊市第一醫(yī)院老年病四科

張麗娟，050011河北省石家莊市第一醫(yī)院老年病四科；

E-mail：zxyyzlj@163.com

R 378.991

A

1002-7386(2016)20-3146-03

2016-03-08)