霍艷　段海風　張凱　韓敏　張香玲　胡玉霞

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·論著·

直接應用吸宮術治療剖宮產疤痕妊娠的臨床安全性研究

霍艷段海風張凱韓敏張香玲胡玉霞

目的探討直接應用吸宮術治療剖宮產疤痕妊娠(CSP)的安全性。方法回顧性分析2008年1月至2015年9月收治的剖宮產疤痕妊娠49例，直接應用吸宮術治療29例為觀察組，非直接應用吸宮術治療20例為對照組，觀察2組患者治療后效果、術中出血量、術后并發(fā)癥、住院時間、住院費用的差異。結果觀察組術前血β-HCG值(21 000 ±7 009) mIU/mL，與對照組(6615±3080)mIU/ml相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組住院時間(3.7±1.3)d與對照組(13±8.0)d相比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組住院費用(5 795.3±2 572.3)元，與對照組(15 478.6±5 061.1)元比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術中出血量(64±25)ml，術后出血時間(14.8±3.9) d，術后疤痕包塊消失時間 (8.6±2.3) d，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組均未出現腹腔出血及陰道大出血等并發(fā)癥。結論直接清宮術對于大部分突向宮腔的胎囊型疤痕妊娠，具有手術簡便、住院時間短、損傷小、花費少等優(yōu)點。在嚴格術前評估及患者充分理解風險與受益的情況下，直接清宮術可以作為CSP一種常規(guī)治療方案。

剖宮產疤痕妊娠;直接吸宮術;安全性

剖宮產疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指孕囊著床于子宮疤痕處,是剖宮產遠期并發(fā)癥之一。近年來隨著剖宮產率的持續(xù)上升以及經陰道超聲診斷技術的普及，發(fā)生率也隨之增加[1,2]。若CSP患者未能得到及早診斷和恰當處理，則可能發(fā)生嚴重出血，甚至可能切除子宮，嚴重者危及生命，給婦女造成嚴重的健康損害。如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、子宮破裂及出血的風險大大增加[3]。目前，由于該病臨床表現的多樣性，迄今為止尚未就診療規(guī)范形成共識[4]，該病的治療仍處在探索階段，缺乏一個統(tǒng)一處理標準[5]。本文收集了邯鄲市第一醫(yī)院2008年1月至2015年9月住院的49例剖宮產疤痕妊娠患者資料，分析其行吸宮術、藥物治療、疤痕妊娠病灶切除術的療效，旨在探討CSP的臨床特點以及治療措施的臨床安全性，探尋CSP合理的治療方案。報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2008年1月至2015年9月收治的剖宮產疤痕妊娠49例，年齡28～37歲，平均年齡(32±6)歲；1次剖宮產史28例，2次剖宮產史21例。剖宮產方式均為子宮下段橫切口，此次發(fā)病距上次剖宮產時間2～8年，平均(5.2±2.4)年；停經時間39～64 d，平均(45±12)d。以直接應用吸宮術治療29例作為觀察組，非直接應用吸宮術治療20 例作為對照組，其中9例行開腹子宮疤痕妊娠病灶切除術，11例甲氨蝶呤藥物治療。觀察組年齡28～37歲，平均年齡(32±5)歲；1次剖宮產16例，2次剖宮產13例；發(fā)病距上次剖宮產時間2～8年，平均(5.1±2.3)年；停經時間39～64 d，平均(46±11)d；對照組年齡28～37歲，平均年齡(31±5)歲；1次剖宮產12例，2次剖宮產8例；發(fā)病距上次剖宮產時間2～8年，平均(5.3±2.2)年；停經時間39～63 d，平均(45±13)d。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2臨床表現

1.2.12組術前妊娠物種植情況:觀察組29例其中胚囊型20例， 16例B超提示胎囊大小為1.5 cm×0.9 cm～1.6 cm×3.0 cm，大部分位于宮腔，小部分位于疤痕處，疤痕處肌層厚度0.2～0.7 cm，血流信號較豐富。1例誤診病例為我院首例疤痕妊娠患者，因停經2月余伴陰道不規(guī)則出血，B超發(fā)現子宮腔內探及4.1 cm ×2.5 cm皺縮胎囊，未見胎心考慮胚胎停育入院，診斷為難免流產，另3例胚囊型種植情況不詳。包塊型9例，5例位于疤痕處，4例突向宮腔，B超提示包塊大小3.1 cm×3.8 cm～5.0 cm×6.3 cm。對照組20例其中12例胚囊型，6例突向宮腔，6例位于疤痕處，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，周邊見血流信號。8例包塊型， B超提示：子宮體下段見大小約4.1 cm×3.8 cm～7.0 cm×6.7 cm低回聲團塊，6例向膀胱突出，2例位于疤痕處。

1.2.22組術前出血情況:觀察組13例陰道淋漓出血，1例為我院首例疤痕妊娠患者，因停經2月余伴陰道不規(guī)則出血，B超未見胎心誤診為胚胎停育入院。2例院外誤診為宮內孕口服流產藥后陰道淋漓出血，B超提示妊娠物位于子宮下段，考慮難免流產入院。1例院外誤診為宮內孕行人工流產，術中陰道大量出血B超提示子宮下段積血塊而急診入院。9例停經后無明原因陰道出血。對照組10 例術前出血，其中3例院外誤診為宮內孕口服流產藥，無妊娠物排出，陰道淋漓出血而就診，3例院外誤診為宮內孕行人工流產，術中陰道大量出血而急診入院，1例為院外動脈栓塞治療后陰道淋漓出血，3例停經后無明原因陰道出血。

1.3診斷標準Godin及Fylstra提出的超聲診斷依據為[6,7]:(1)宮腔內無妊娠依據;(2)子宮頸管內無妊娠依據;(3)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育;(4)孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷。

1.4方法

1.4.1治療方法：觀察組29例直接應用吸宮術治療。初期治療4例誤診為胚胎停育或難念流產，未交待風險，直接行清宮術，術中出血較多。對疤痕妊娠有認識后，入院患者均再次請有經驗的B超醫(yī)師核查疤痕處妊娠物種植情況，和B超醫(yī)師溝通，評估風險后再行清宮術。術前向患者及家屬充分交代病情，做好開腹手術前準備后入手術室。B超監(jiān)視下行清宮術，首先吸取宮腔內膜，然后低壓吸取前壁疤痕處胎囊，吸出胎囊即可，切記反復吸刮疤痕處，均清出絨毛組織并送病理證實。清宮完畢肌肉或宮頸注射卡前列素氨丁三醇250 μg。對照組20例突向膀胱的混合包塊型6例和胚囊型3例開腹行子宮疤痕妊娠病灶切除術。11例肌肉注射或宮頸局部注射MTX藥物治療，其中5例為高β-HCG胎囊型病例，給予甲氨蝶呤治療失敗，5天后復查血β-HCG上升，疤痕處胎囊增大，突向宮腔，行清宮術。1例外院清宮后陰道出血已不多，包塊較大7.0 cm×5.2 cm， 給予甲氨蝶呤藥物治療后β-HCG下降至200 mU/ml行鉗夾術，術中出血200 ml，術后檢測β-HCG繼續(xù)下降至12.23 mU/ml，包塊未縮小。出院后1周因陰道大量出血再次入院行疤痕妊娠病灶切除術。2例院外行動脈栓塞后陰道淋漓出血患者及另外3例入院即明確診斷的血β-HCG偏低的胚囊型或包塊型，給予甲氨蝶呤藥物治療后β-HCG下降至基本正常，胚囊自行脫落或行宮腔鏡下妊娠物清除術。

1.4.2觀察指標:彩超檢測疤痕妊娠種植情況(胚囊型或包塊型)以及疤痕厚度 ，血β-HCG值(mU/ml),術中出血量(ml)，術后淋漓出血情況，術后疤痕處包塊吸收情況(d)，住院時間(d),住院費用(元)。

2　結果

2.1治療效果觀察組29例患者28例直接清宮術均成功，1例因清宮術后大量陰道出血轉開腹行疤痕妊娠病灶切除術。對照組20例患者9例直接行疤痕妊娠切除術均成功。MTX藥物治療的病例，其中5例復查β-HCG升高改行吸宮術，1例陰道大量出血改行疤痕妊娠病灶切除術，5例β-HCG下降后胚囊自行脫落或行宮腔鏡下清宮術。見圖1、2。

圖1 胚囊型CSP清宮前后,清宮前疤痕處胎囊2.7cm×1.3cm圖2 清宮后疤痕局部2.8cm×2.1cm混合混聲,形態(tài)欠規(guī)則,血流信號不明顯

2.22組住院時間及住院費用比較觀察組住院天數明顯低于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組住院費用明顯低于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組住院時間和住院費用比較　±s

2.32組術中出血量、疤痕處包塊吸收情況、陰道出血情況比較2組術中出血量、術后疤痕處包塊吸收天數、陰道出血天數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組均未出現腹腔出血、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥。見表2。

表2　2組住院情況比較　±s

2.42組治療前血β-HCG水平觀察組入院時血β-HCG 9 939～72 581 mU/ml，平均(21 000±7 009)mU/ml。對照組入院時血β-HCG:1 144～27 567mU/ml，平均(6 615±3 080)mU/ml，觀察組較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組術前妊娠物種植情況比較

3　討論

3.1CSP的發(fā)病機制此病病因至今不太明確，其發(fā)生原因可能為[8]: 在剖宮產術中，由于創(chuàng)傷，縫合或感染等各種因素共同作用引起疤痕處子宮內膜間質蛻膜缺乏或愈合不良，疤痕組織最終形成縫隙或空洞，受精卵恰巧種植于上述縫隙或空洞中。而子宮內膜感染或子宮蛻膜發(fā)育不良等也可致使受精卵著床后周圍肌層血供欠佳，部分絨毛延伸到子宮下段切口瘢痕。

3.2CSP分型根據超聲表現CSP可分為兩種類型[9]:(1)胚囊型:疤痕部位處可見典型的孕囊聲像，孕囊與膀胱壁之間子宮肌層變薄或該處正常子宮肌層不連續(xù)。孕囊較大時部分可位于宮腔，但彩色多普勒顯示孕囊周邊有血供來源于子宮下段前壁肌層，肌層血流增加。(2)混合包塊型:疤痕部位可見雜亂的回聲團塊，內可見豐富的血流，阻力降低，正常子宮肌層菲薄或消失。切口與肌層分界不清，回聲紊亂。 國外學者Vial等[10]根據生長方式提出CSP 分兩種類型:(1)第一類為受精卵種植偏向于疤痕宮腔側，妊娠囊向宮腔方向突出生長;(2)第二類為受精卵種植偏向于疤痕處深肌層，妊娠囊突向于膀胱，或者腹腔內生長。

3.3治療方法剖宮產瘢痕妊娠(CSP)早期癥狀缺乏特異性，多表現為陰道出血或腹痛，可誤診為宮內妊娠或妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤[11,12]。當前，對于 CSP目前還沒有統(tǒng)一的診斷標準及成熟的治療方案。高分辨率的經陰道彩超是診斷CSP很重要的工具，其診斷敏感性為86.4%[13]。當然，B超醫(yī)師的診斷水平及對該病的認識尤其重要。在治療方面，國外學者Vial等[10]認為向宮腔方向突出生長的第一類型一般在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下行吸宮術，或直接行宮腔鏡疤痕部位電切術。妊娠囊突向于膀胱的第二類型的治療若直接行刮宮術或宮腔鏡治療容易引起術中大出血，手術風險大，因此此類型的治療建議選擇藥物保守，病灶切除術或子宮切除術的治療方法。

目前，國內大多數學者認為直接行刮宮術是危險的，更多的采取手術切除疤痕組織或動脈栓塞、藥物等[14]。本研究中觀察組29例患者中僅1例轉開腹手術，而其它突向宮腔的胚囊型疤痕妊娠，行超聲引導下清宮術均成功，清宮術出血不多，住院時間短，住院費用低。部分病例術后疤痕處包塊吸收及陰道淋漓出血時間較長，這在術前就已向患者交代清楚，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。該研究與Rotas等[15]總結的21例行清宮術的CSP患者預后不同，其中僅5例單純清宮成功，13例清宮失敗改開腹病灶切除或氨甲喋呤保守治療，3例因嚴重大出血行子宮切除。分析成功率的差異，可能來自于入選病例的不同，本組入選病例突向宮腔的胚囊型例數較多，妊娠天數較短，大部分病例血β-HCG值較高。血β-HCG值較高可能提示胎囊大部分種植于血運豐富的肌層而不是疤痕處，并不增加清宮的風險。術前B超檢測疤痕處胎囊的種植情況最為重要，應選擇胎囊淺種植于疤痕處，大部分突向宮腔的病例行清宮術。本組研究疤痕處肌層厚度0.2～0.7 cm，提示疤痕本身的厚度可作為能否清宮的重要參考因素，而種植深度，妊娠物突向膀胱或是突向宮腔是能否清宮的決定因素。另外，術中給予卡前列素氨丁三醇會收縮血管，減少疤痕局部出血，減小局部包塊形成。

總之，剖宮產疤痕處妊娠已引起臨床醫(yī)生的高度重視，應及早行超聲明確診斷。一經確診，立即根據患者的情況選擇個體化的治療方案，降低切除子宮的風險。而對于大部分向宮腔生長的胎囊型病例，在和B超醫(yī)師溝通進行嚴格術前評估以及患者充分了解風險與受益并知情同意情況下，直接清宮術應該是最簡便，最經濟的一種治療方法。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.025

056002河北省邯鄲市第一醫(yī)院(霍艷、段海風、韓敏、張香玲、胡玉霞)；河北省邯鄲市中心醫(yī)院(張凱)

R 714.2

A

1002-7386(2016)20-3134-03

2016-04-04)