張亮　王文俊　巢玉柳　趙愛民　卞敏凱

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·論著·

皮下脂肪厚度對腰椎后路術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的影響

張亮王文俊巢玉柳趙愛民卞敏凱

目的探討皮下脂肪厚度對腰椎后路術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染(SSI)的影響。方法回顧性分析2010年5月至2015年5月行腰椎后路手術(shù)的282例患者的臨床資料,收集患者相關(guān)危險因素的資料(包括手術(shù)節(jié)段數(shù)、體重指數(shù)、糖尿病)及腰4水平椎板到皮膚的距離、皮下脂肪厚度及兩者的比值,分析其與術(shù)后SSI發(fā)生的相關(guān)性。結(jié)果282例患者中發(fā)生SSI 14例，發(fā)生率4.96%。糖尿病(P=0.024)、肥胖(P=0. 002)、手術(shù)節(jié)段數(shù)(P=0.005)與腰椎術(shù)后發(fā)生SSI顯著相關(guān)，同時皮下脂肪層厚度(P=0.0 03)、皮下脂肪厚度與椎板到皮膚距離的比值(P=0.013)亦是腰椎術(shù)后發(fā)生SSI的獨立危險因素，且隨著比值的增加，其感染風險增大。結(jié)論國人皮下脂肪層厚度及其與椎板到皮膚距離的比值是腰椎術(shù)后發(fā)生SSI的獨立危險因素,術(shù)前應(yīng)當注意評估。

脊柱手術(shù)；手術(shù)部位感染；危險因素；脂肪分布

【Key wrods】spine operation; surgical site infection; risk factors; body fat distribution

手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是脊柱手術(shù)常見的并發(fā)癥之一,同時因其導致的住院時間增加、抗生素的長期使用、二次手術(shù)、內(nèi)固定物的取出、假關(guān)節(jié)的形成、脊柱失穩(wěn)等事件的發(fā)生也長期困擾著脊柱外科醫(yī)生[1]。脊柱術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染的高危因素多種多樣，肥胖既是其中之一。已有多項研究證實體重指數(shù)(body mass index,BMI)的增高能顯著增加脊柱手術(shù)后SSI發(fā)生的風險[2-4]。然而由于國內(nèi)肥胖多以腹型肥胖多見，且BMI相同的人其體內(nèi)脂肪分布亦存在不同，因此BMI可能并不是肥胖患者發(fā)生SSI最準確的預測因素。有研究認為皮下脂肪厚度相較于BMI而言對于脊柱手術(shù)后患者發(fā)生SSI的風險評估更有意義[5]。然而目前關(guān)于國人皮下脂肪厚度對脊柱術(shù)后SSI的風險評估方面的研究并不多見，本研究擬探討國人皮下脂肪厚度與腰椎后路術(shù)后SSI的相關(guān)性，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年5月至2015年5月于我院行腰椎后路手術(shù)的282例患者的臨床資料。納入標準：(1)術(shù)前為Ⅰ類切口；(2)手術(shù)方式為傳統(tǒng)開放的腰椎后路手術(shù)；(3)臨床資料齊全。排除標準：(1)術(shù)前腰椎存在結(jié)核性或化膿性感染，或合并化膿性椎間盤炎；(2)經(jīng)皮穿刺等微創(chuàng)手術(shù)患者；(3)身高、體重記錄不完整或不準確，無法完成BMI的計算者；(4)術(shù)前缺乏MRI影像資料者。根據(jù)病歷記錄及微生物培養(yǎng)結(jié)果,包括感染的癥狀及體征(局部的紅、腫、熱、痛)、膿性分泌物的流出以及微生物分離培養(yǎng),依據(jù)美國疾控中心的診斷標準[6]進行SSI的診斷。根據(jù)患者是否出現(xiàn)術(shù)后SSI將其分為術(shù)后感染組和非感染組。其中感染組14例，男6例，女8例；平均年齡(58.35±8.64)歲；非感染組268例，男121例，女147例；年齡(54.26±9.21)歲。

1.2方法調(diào)閱患者的臨床資料，包括能夠引起手術(shù)后切口感染的潛在因素：年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病(尤其是糖尿病)、營養(yǎng)狀況、手術(shù)時間及手術(shù)方式、術(shù)中手術(shù)節(jié)段數(shù)。將患者術(shù)前MRI影像資料由三名高年資影像科醫(yī)師(均不知曉研究內(nèi)容)通過PACS影像系統(tǒng)測量椎板到皮膚距離、皮下脂肪層的厚度以及兩者的比值。全部測量均在L4水平、正中矢狀位圖像進行，取三名醫(yī)師測量數(shù)據(jù)的平均值作為該患者的上述指標的準確值。見圖1。

圖1　皮下脂肪厚度測量示意圖

A代表椎板到皮膚的距離，B代表皮下脂肪厚度，C代表測量水平線

2　結(jié)果

2.1腰椎術(shù)后發(fā)生SSI的單因素分析2組年齡、性別比、BMI值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，糖尿病、肥胖、手術(shù)節(jié)段數(shù)、以及手術(shù)時間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。感染組椎板到皮膚的距離為(56.71±3.61)mm，非感染組為(54.24±3.73)mm，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。感染組患者皮下脂肪厚度及其與椎板到皮膚距離的比值分別為(24.32±1.88)mm、(0.45±0.03)，而未感染組則為(18.26±1.35)mm、(0.32±0.04)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2腰椎術(shù)后發(fā)生SSI的多因素分析皮下脂肪層厚度(P=0.003)、皮下脂肪厚度與椎板到皮膚距離的比值(P=0.013)與糖尿病(P=0.024)、肥胖(P=0.002)、手術(shù)節(jié)段數(shù)(P=0.005)一樣是腰椎術(shù)后發(fā)生SSI的獨立危險因素。見表2。

表1　腰椎術(shù)后發(fā)生SSI的單因素分析

表2　腰椎術(shù)后發(fā)生SSI的多因素分析

2.3皮下脂肪厚度與椎板到皮膚距離的比值與發(fā)生SSI的相關(guān)性分析隨著皮下脂肪厚度與椎板到皮膚距離的比值不斷增加，其術(shù)后SSI的風險越大：<0.2者無1例感染發(fā)生，0.2～0.29的患者為0.6%，0.3～0.39的患者2.8%，0.4～0.49的患者為16.4%，>0.5 者為17.8%。見表3。

表3　皮下脂肪厚度與椎板到皮膚距離的比值與發(fā)生SSI的相關(guān)性分析

注：R代表皮下脂肪厚度與椎板到皮膚距離的比值

3　討論

近年來，脊柱術(shù)后發(fā)生SSI得到共識的的危險因素有：年齡、肥胖(BMI≥28 kg/m2)、營養(yǎng)不良、免疫因素、既往創(chuàng)傷、其他部位合并感染、糖尿病、毒品或煙酒的依賴、二次手術(shù)、預防性抗生素使用不當、手術(shù)時間、后路手術(shù)、手術(shù)節(jié)段數(shù)、融合與否、內(nèi)植入材料的使用、術(shù)中失血多以及圍手術(shù)期輸血等事件[7-9]。盡管針對脊柱術(shù)后SSI發(fā)生已有多種綜合治療及預防措施，但是SSI在脊柱術(shù)后的發(fā)生率仍然較高[10]。文獻報道脊柱術(shù)后SSI發(fā)生率在研究人群中約為1.9%～11.9%，而在部分特殊的人群如脊髓發(fā)育不良者中高達8.0%～41.7%[11]。本研究中腰椎后路術(shù)后SSI的發(fā)生率為4.96%，與上述文獻報道相吻合。

隨著肥胖癥患者在人群中的比例不斷升高，肥胖與脊柱術(shù)后SSI的關(guān)系一直受到研究者的關(guān)注。薈萃分析結(jié)果表明肥胖與脊柱術(shù)后SSI以及其他并發(fā)癥(如深靜脈血栓、手術(shù)時間延長、術(shù)中失血量增多)的發(fā)生率均有顯著相關(guān)性[12]。由于BMI是評估肥胖以及營養(yǎng)狀況的一個指標，針對BMI與脊柱術(shù)后SSI的meta分析結(jié)果顯示BMI每上升5個U，其風險則上升13%[13]。然而應(yīng)用BMI預測脊柱術(shù)后SSI的發(fā)生率也存在一定的局限性,例如肌肉組織的豐富程度同樣能夠影響人體BMI值的高低。Mehta等[5]回顧性分析456例后正中入路的椎體融合患者的臨床資料，結(jié)果顯示BMI與SSI的發(fā)生無顯著相關(guān)性，而BMI≥30 kg/m2的肥胖癥、融合節(jié)段數(shù)、麻醉時間延長、皮下脂肪厚度以及椎板至皮層的厚度均與脊柱術(shù)后SSI的發(fā)生密切相關(guān)。從本研究結(jié)果看，對于腰椎后路的患者而言，其BMI與術(shù)后SSI發(fā)生率并無相關(guān)性，而且腰椎皮下脂肪厚度(P=0.003)以及皮下脂肪厚度與椎板到皮膚距離的比值(P=0.013)也是腰椎術(shù)后SSI的危險因素，同時進一步證實皮下脂肪厚度與椎板到皮膚距離的比值>0.4的患者其術(shù)后發(fā)生SSI的風險顯著增高。由于肥胖患者皮下組織較厚，切口較深，為達到同樣的手術(shù)顯露需要較大的牽引力，易導致局部組織的缺血壞死，同時較深的手術(shù)切口在關(guān)閉后容易形成較大的死腔，組織壞死的風險也增加。張宇鵬等[14]通過研究皮下脂肪厚度對腰椎術(shù)后感染的影響，結(jié)果表明椎板到皮膚的距離以及皮下脂肪厚度是術(shù)后發(fā)生SSI的危險因素。與本研究結(jié)果相類似，但是與之不同之處在于腰椎手術(shù)患者的椎板到皮膚的距離與術(shù)后SSI的發(fā)生并無相關(guān)性。Mehta等[15]在分析頸椎融合術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染組患者頸5水平的皮下脂肪厚度及其與椎板到皮膚距離的比值分別為(27.0±2.5)mm、(0.42±0.02)，而未感染組則為(21.4±0.88)mm、(0.35±0.01)，前者均較后者風險增高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示上述兩個指標可作為頸椎術(shù)后SSI的獨立危險因素。本研究中的患者的皮下脂肪層厚度低于上述數(shù)值，而比值卻高于上述數(shù)值，可能由于國內(nèi)人群體型因素所決定。

綜上所述，國人的皮下脂肪層厚度及其與椎板到皮膚的比值是腰椎術(shù)后發(fā)生SSI的獨立危險因素。由于皮下脂肪厚度是一項臨床上容易測量到的數(shù)據(jù)，因此術(shù)前應(yīng)將其與其他的危險因素一并考慮并及早采取針對性的預防措施，以降低術(shù)后SSI的風險。

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Effects of thickness of subcutaneous fat on the surgical site infection after lumbar posterior approach

ZHANGLiang,WANGWenjun,CHAOYuliu,etal.

DepartmentofOrthopedics,TheThirdHospitalofChangzhouCity,Jiangsu,Changzhou213003,China

ObjectiveTo observe the effects of thickness of subcutaneous fat on the incidence rates of surgical site infection (SSI) after lumbar posterior approach.MethodsThe clinical data about 282 patients who underwent lumbar posterior approach in our hospital from May 2010 to May 2015 were retrospectively analyzed. The data of related risk factors including diabetes mellitus, body mass index (BMI), number of vertebrae involved in operation, as well as the horizontal distance from lamina of vertebra at L4 to skin surface and the thickness of subcutaneous fat at surgical site were collected,moreover,the correlation between these parameters and incidence rates of SSI was analyzed.ResultsAmong 282 patients, 14 patients developed postoperative infections,with the incidece rate being 4.96%. The diabetes mellitus, obesity,number of vertebrae involved in operation were closely correlated to the incidence rates of SSI after operation (P<0.05 or P<0.01), moreover,the thickness of subcutaneous fat and the ratio of subcutaneous fat thickness/distance from lamina of vertebra to skin surface were also independent risk factors in occurrence of SSI after operation.ConclusionThe thickness of subcutaneous fat at surgical site and the horizontal distance from lamina of vertebra to skin surface are independent risk factors in occurrence of SSI after operation,thus,these factors should be evaluated seriously before operation.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.017

213003江蘇省常州市第三人民醫(yī)院骨科

R 619.3

A

1002-7386(2016)20-3107-03

2016-02-10)