郝君鋒　王志亮

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·論著·

免疫聯(lián)合療法在結(jié)石性梗阻性黃疸手術(shù)感染中的應用價值

郝君鋒王志亮

目的探討免疫聯(lián)合療法在結(jié)石性梗阻黃疸手術(shù)感染中的應用價值。方法選取92例結(jié)石性梗阻黃疸患者，隨機分為試驗組(A組)和對照組(B組)，每組46例。所有患者均采用抗感染、胃腸減壓及腸外營養(yǎng)支持等常規(guī)治療；A組在此基礎上再給予免疫調(diào)理治療，治療持續(xù)1周；治療前和治療后1、3、5、7、14 d，對患者淋巴細胞計數(shù)(LC)和人類白細胞抗原(HLA-DR)水平進行統(tǒng)計，并統(tǒng)計2組患者術(shù)后感染率。結(jié)果2組不同治療方法之間淋巴計數(shù)、HLA-DR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組不同時間淋巴計數(shù)、HLA-DR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后3 d、5 d、7 d，A組LC和HLA-DR水平高于B組(P<0.05)；術(shù)后A組感染4例(8.7%)，B組10例(26.1%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論免疫聯(lián)合療法具有改善免疫抑制，促進免疫功能恢復的作用，應用于結(jié)石性梗阻性黃疸手術(shù)的患者中，可有效預防術(shù)后感染的發(fā)生。

免疫療法；結(jié)石性梗阻黃疸；術(shù)后感染

梗阻性黃疸即膽管阻塞所導致產(chǎn)生黃疸，通常是由于膽管或膽囊結(jié)石、炎癥導致膽管狹窄、膽道出血后血塊阻塞、蠕蟲誤入膽道、腫瘤等因素造成，其中結(jié)石性梗阻性黃疸最為常見[1-3]。當發(fā)生梗阻性黃疸時，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能被抑制，降低了細胞免疫功能，黃疸產(chǎn)生的腸源性內(nèi)毒素進入門靜脈，通過體循環(huán)引起肺、腎等各器官損害，直接影響了機體對手術(shù)的耐受程度和抗生素的治療效果[4,5]。由于臨床針對梗阻性黃疸的治療手段主要是進行外科手術(shù)去除梗阻，而上述不良作用會導致患者免疫抑制，手術(shù)感染率增高[6,7]。如何有效提高患者術(shù)后耐受，調(diào)節(jié)患者免疫功能就成為臨床重點關(guān)注的問題。免疫療法是指通過免疫系統(tǒng)來治療疾病的一種方法，包括誘導、增強或抑制免疫反應來達到治療的目的[8]。本研究通過觀察免疫療法聯(lián)合抗炎治療在結(jié)石性梗阻黃疸手術(shù)后的作用，探討其臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月至2015年6月我院普外兒科收治的92例結(jié)石性梗阻黃疸患者作為研究對象?；颊唠S機分為試驗組(A組)和對照組(B組)，每組46例。A組中，男30例，女16例；平均年齡(46±11)歲。B組，男28例，女18例；平均年齡(44±12歲)。2組患者年齡、性別構(gòu)成、結(jié)石部位、手術(shù)方式及術(shù)前總膽紅素等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般資料比較　n=46

1.2入選與排除標準

1.2.1入選標準：①所有患者手術(shù)前均經(jīng)影像學檢查確診為結(jié)石性膽道梗阻；②患者均無其他免疫系統(tǒng)疾病。

1.2.2排除標準：①有其他免疫系統(tǒng)疾病者；②嚴重肝腎功能不全者；③有嚴重心血管疾病者。

1.3方法2組患者術(shù)后均給予抗感染、胃腸等消化器官減壓腸外營養(yǎng)等常規(guī)治療手段。在常規(guī)治療的基礎上，A組患者手術(shù)后即給予免疫治療：胸腺肽α1(海南雙成藥業(yè)股份有限公司，皮下注射1.6 mg/次，1次/d)+烏司他丁(廣東京豪醫(yī)藥科技開發(fā)有限公司，靜脈滴注，30萬U/次，2次/d)；連續(xù)治療7 d。

1.4觀察指標分別觀察2組患者手術(shù)治療前和手術(shù)后1、3、5、7、14 d時淋巴細胞(LC)計數(shù)和人類白細胞抗原(HLA-DR)水平的變化。LC計數(shù)結(jié)果由檢驗科提供，采用流式細胞術(shù)檢測HLA-DR的水平。在此期間密切觀察2組患者是否出現(xiàn)感染，分別計算2組感染率，感染的診斷參照《醫(yī)院感染診斷標準》[9]進行。

2　結(jié)果

2.12組患者淋巴計數(shù)比較2組不同治療方法之間LC計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(F=5.783，P=0.021)；2組不同時間淋巴計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(F=10.425，P=0.000)，手術(shù)后3、5、7 d，A組患者淋巴計數(shù)均高于B組(P<0.05)；治療方法與不同手術(shù)時間不存在交互作用(F=0.175，P=0.921)。整體變化趨勢上，A組淋巴計數(shù)手術(shù)后下降，然后隨治療的進行迅速達到較高水平，在治療7 d后達到較穩(wěn)定的水平，而B組淋巴計數(shù)僅緩慢上升，在治療14 d后接近A組。見表2。

表22組患者淋巴計數(shù)比較

組別A組B組t值P值手術(shù)前1.14±0.511.19±0.440.5030.616手術(shù)后 1d0.97±0.451.10±0.261.6970.093 3d1.35±0.331.09±0.373.5570.001 5d1.80±0.571.33±0.504.2040.000 7d2.59±0.411.95±0.526.5550.000 14d2.73±0.472.59±0.611.2330.221

2.22組患者單核細胞HLA-DR比較2組不同治療方法之間HLA-DR水平差異有統(tǒng)計學意義(F=6.783，P=0.035)；兩組不同時間HLA-DR存在差異(F=12.714，P=0.000)，手術(shù)后3、5、7 d，A組患者HLA-DR百分比均高于B組(P<0.05)；治療方法與不同手術(shù)時間不存在交互作用(F=0.187，P=0.908)。整體變化趨勢上，A組HLA-DR百分比手術(shù)后下降，然后隨治療的進行迅速達到較高水平，而B組淋巴計數(shù)僅緩慢上升，在治療14 d后接近A組。見表3。

組別A組B組t值P值手術(shù)前56±953.17±101.3650.176手術(shù)后 1d53±949.41±82.2440.027 3d60±1051.33±123.9260.000 5d64±853.50±105.7470.000 7d68±760.39±94.7040.000 14d69±865.23±91.9960.049

2.32組患者術(shù)后感染率比較A組患者術(shù)后共出現(xiàn)4例感染，感染率8.7%，B組患者術(shù)后共出現(xiàn)10例感染，感染率26.1%，A組患者感染率明顯低于B組(χ2=4.842，P=0.028)。見表4。

表4　2組患者術(shù)后感染情況比較　n=46,例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

3　討論

梗阻性黃疸是臨床常見疾病，除了會造成膽道壓力升高、膽道擴張外，其產(chǎn)生的腸源性內(nèi)毒素對機體各系統(tǒng)都有影響，尤其是免疫系統(tǒng)受到抑制，使得患者進行手術(shù)治療后耐受性下降，手術(shù)感染率增高，對機體各器官造成繼發(fā)性傷害[10-12]。研究認為，梗阻性黃疸降低患者免疫功能的可能病理機制如下：發(fā)生梗阻性黃疸時，患者肝——腸循環(huán)受到抑制，腸道里的膽鹽成分含量下降，腸道內(nèi)起屏障作用的黏膜受損，細菌迅速繁殖產(chǎn)生的大量內(nèi)毒素進入門靜脈[13,14]。因此，控制梗阻性黃疸患者術(shù)后感染率就成為提升療效的重點。有研究表明，抗炎聯(lián)合免疫刺激治療的免疫調(diào)理可改善患者的免疫功能[15]。本研究通過觀察免疫刺激治療聯(lián)合抗炎在結(jié)石性梗阻性黃疸患者術(shù)后的應用，探討其臨床價值。

本研究采用的藥物為烏司他丁和胸腺肽，烏司他丁是一種治療急、慢性胰腺炎的藥物，具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放，清除自由基和抑制炎癥的作用，此外，它還具有改善手術(shù)引起的免疫功能下降的作用[16,17]。胸腺肽分為α、β、γ三類，其中具有生物活性的是胸腺肽α1，其屬于免疫調(diào)節(jié)藥，對免疫功能受損者具有改善作用[18]。本研究觀察了患者術(shù)后LC計數(shù)和HLA-DR的變化情況，這兩項指標可以很好地反映患者免疫功能的變化。有研究表明，治療中出現(xiàn)感染與LC水平的降低有關(guān)[19]。HLA-DR單核或吞噬細胞發(fā)揮其抗原遞增功能中非常關(guān)鍵的分子，檢測其水平可反映患者的免疫水平。

本研究中，2組術(shù)前LC計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，但其均處于正常范圍[(1～4)×109/L]內(nèi)較低的水平，這提示患有梗阻性黃疸者的免疫功能已受損。A組LC計數(shù)從術(shù)后3 d開始上升，而B組到第5天才開始上升；2組術(shù)后3、5、7 d LC計數(shù)比較，A組高于B組，這說明通過免疫聯(lián)合治療，梗阻性黃疸患者淋巴細胞凋亡減少，從術(shù)后3 d起，免疫功能有所恢復。這與國內(nèi)研究[20]結(jié)果類似。在2組HLA-DR結(jié)果的比較中，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)后3、5、7 d，A組患者HLA-DR百分比均高于B組(P<0.05)，這提示我們從術(shù)后3 d起，A組患者免疫功能開始恢復，且免疫功能恢復情況強于B組。這可能是由于烏司他丁清除了自由基，減少了淋巴細胞的凋亡，同時，胸腺肽α1也通過刺激外周血淋巴細胞有絲分裂，促進T細胞成熟增強了患者的免疫功能。術(shù)后感染率的結(jié)果也反映了免疫聯(lián)合治療的效果，A組術(shù)后感染率，明顯低于B組(P<0.05)，這也證明了免疫聯(lián)合療法在結(jié)石性梗阻性黃疸患者手術(shù)后抗感染的療效，該治療方法在改善患者術(shù)后免疫抑制，促進免疫功能恢復中具有重要作用。

綜上，免疫聯(lián)合療法具有改善免疫抑制，促進免疫功能恢復的作用，應用于結(jié)石性梗阻性黃疸手術(shù)的患者中，可有效預防術(shù)后感染的發(fā)生。

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The application value of conventional therapy combined with immunotherapy in patients with calculous obstructive jaundice

HaoJunfeng*,WANGZhiliang.

*TheSecondDepartmentofGeneralSurgery,TheNinthHospitalofXi’anCity,Shanxi,Xi’an710054,China

ObjectiveTo explore the application value of conventional therapy combined with immunotherapy in patients with calculous obstructive jaundice who received surgical operation.MethodsNinety-two patients with calculus obstruction jaundice were randomly divided into experimental group (group A) and control group (group B),with 46 patients in each group. All the patients were treated by conventional therapies including anti-infection, gastrointestinal decompression and parenteral nutrition support, however, the patients in group A,on the basis of conventional therapy,were treated by immunomodulatory therapy,with a treatment course of 1 week for both groups. The lymphocytes counts (LC) and the levels of human leukocyte antigens (HLA-DR) were detected before treatment and on 1d, 3d, 5d, 7d, 14d after treatment,moreover, the postoperative infection rates were observed and compared between two groups.ResultsThere were significant differences in lymphocytes counts and the levels of HLA-DR between two groups (F=5.783,P<0.05), moreover,there were significant differences in lymphocytes counts and the levels of HLA-DR in different time pionts between two groups (F=10.425,P<0.01).Both LC and HLA-DR levels on 3d, 5d, 7d after treatment in group A were significantly higher than those in group B (P<0.05). The postoprative infection rate in group A was 8.7% (4 cases),however,which was 26.1% (10 cases) in group B,there was a significant difference between two groups (P<0.05). ConclusionThe conventional therapy combined with immunotherapy can improve immune suppression and promote the recovery of the immune function,which can effectively prevent the occurrence of postoperative infection in patients with calculous obstructive jaundice.

immunotherapy; calculous obstructive jaundice; postoperative infection

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.015

710054陜西省西安市，西安交通大學附屬西安市第九醫(yī)院普通外二科(郝君鋒)；西安交通大學第二附屬醫(yī)院普通外科(王志亮)

王志亮，710004西安交通大學第二附屬醫(yī)院普通外科；

E-mail：wangzhiliang626@sina.com

R 442.4

A

1002-7386(2016)20-3101-03

2016-03-15)