王　棟倪光夏

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇　南京210017；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇　南京210017）

針刺結(jié)合中藥透藥治療中風(fēng)后肩手綜合征臨床觀察

王棟1倪光夏2△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210017；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇南京210017）

目的探討針刺結(jié)合中藥透藥治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床療效。方法61例患者隨機(jī)分為治療組31例和對(duì)照組30例。在常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，治療組予針刺結(jié)合中藥透藥濕敷，對(duì)照組僅予針刺治療。評(píng)價(jià)治療前后根據(jù)簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、疼痛量表（VAS）評(píng)分及臨床療效。結(jié)果兩組治療后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及VAS評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組治療后評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組總有效率93.55%明顯優(yōu)于對(duì)照組70.00%（P＜0.05）。結(jié)論針刺結(jié)合中藥透藥療法的綜合療法能夠顯著改善肩手綜合征癥狀。

肩手綜合征針刺中藥透藥

中風(fēng)后肩手綜合征是中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為中風(fēng)后病發(fā)的肩手疼痛、功能障礙［1-4］。其近年來(lái)隨著腦卒中發(fā)病率逐年升高而遞增，發(fā)病率約為12.5%～74.1%［5］，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前中風(fēng)后肩手綜合征發(fā)病機(jī)制仍不清晰，但是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是中風(fēng)后肩手綜合征認(rèn)同較多的機(jī)制之一。患者腦卒中后引起患側(cè)腦血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，會(huì)使提高交感神經(jīng)的興奮從而過度促使血管痙攣，導(dǎo)致了血液循環(huán)、血流回流障礙，最終出現(xiàn)了局部組織營(yíng)養(yǎng)不良。進(jìn)而出現(xiàn)局部組織的水腫和疼痛，并且疼痛刺激的信號(hào)會(huì)傳到脊髓，提高脊髓中間神經(jīng)的興奮性，形成一個(gè)惡性循環(huán)的異常血管運(yùn)動(dòng)和淋巴、血液流動(dòng)障礙［6-7］。筆者采用針刺結(jié)合中藥透藥的綜合療法治療中風(fēng)后肩手綜合征，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月至2015年2月南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科中風(fēng)后肩手綜合征患者61例。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組31例，男性23例，女性8例；年齡（65.45±8.05）歲；病程（3.35±1.50）個(gè)月。對(duì)照組30例，男性21例，女性9例；年齡（66.47±8.17）歲；病程（3.03±1.47）月。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2病例選擇1）納入標(biāo)準(zhǔn)。（1）符合中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］并具有肩手綜合征的癥狀：肩部靜止或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛；手和腕部水腫；手部血管舒縮功能改變；腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛。影像學(xué)檢查：頭顱CT或MRI證實(shí)有腦部的梗死或出血病灶。（2）意識(shí)清醒，能配合檢查治療和完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)。（1）其他疾病導(dǎo)致的肩手綜合征患者。（2）合并嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。（3）已使用肉毒素注射或近期持續(xù)服用具有鎮(zhèn)靜作用的中、西藥或肌肉松弛劑患者。（4）意識(shí)不清者。3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：因故不能判定療效；發(fā)現(xiàn)符合排除標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)現(xiàn)誤診；因故違反方案規(guī)定。4）研究終止標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥和并發(fā)癥；患者依從性差，拒絕繼續(xù)治療；患者所使用的治療方案與實(shí)驗(yàn)方案不符；未能按時(shí)接受針灸治療。

1.3治療方法兩組均行常規(guī)中風(fēng)治療，根據(jù)病情予脫水、抗凝、降纖、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，禁用患手輸液。同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練在良姿位擺放的基礎(chǔ)上，以bobath技術(shù)為主，包括體位治療與主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，中頻治療，氣壓治療。為了防止康復(fù)治療偏倚，本研究康復(fù)治療師至少有2年以上臨床經(jīng)驗(yàn)，并統(tǒng)一培訓(xùn)后方可參與治療。1）對(duì)照組。選擇百會(huì)、風(fēng)池、完骨、天柱、下極泉、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、肩前、肩髃、肩貞、尺澤，手三里、合谷、曲池、委中、髀關(guān)、伏兔、血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、豐隆、懸鐘、三陰交、太沖、足臨泣穴。應(yīng)用醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)，用人中雀啄法瀉法，行瀉法刺內(nèi)關(guān)1 min，行補(bǔ)法刺三陰交可滋補(bǔ)肝腎，行瀉法刺下極泉、尺澤、委中疏通經(jīng)絡(luò)，行補(bǔ)法刺風(fēng)池、完骨、天柱補(bǔ)益腦髓，行瀉法刺豐隆化痰，刺曲池、太沖等穴以祛風(fēng)通絡(luò)［9］。留針30min，10min行針1次，針刺治療每日1次，每周5次，10次為1療程，共治療2個(gè)療程。2）治療組。在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥透藥濕敷，組方：防風(fēng)20 g，川牛膝20 g，羌活20 g，獨(dú)活20 g，白芷10 g，蒼術(shù)20 g，桂枝20 g，威靈仙20 g，制川烏20 g，制草烏20 g，川芎20 g，當(dāng)歸20 g，伸筋草20 g，延胡索20 g，紅花20 g，蘇木20 g，麻黃5 g。操作步驟：將煎好的藥湯乘熱倒入盆內(nèi)，用離子導(dǎo)入儀（NPD-4AS型，南京炮苑電子技術(shù)研究所）專用極板套浸濕藥液，輕輕絞干，以不滴水為度，再將極板套套進(jìn)極板，趁熱敷在患處，連接好以后把塑料薄膜蓋在電極板上，用沙包和繃帶固定。將離子導(dǎo)入儀輸出端調(diào)節(jié)到“0”位，接通電源，緩慢增至預(yù)定的電流強(qiáng)度。每次20min，每日1次，21 d為1療程。

1.4觀察項(xiàng)目及療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及疼痛量表（VAS）進(jìn)行療效評(píng)定。治愈：VAS減少≥6分，肩關(guān)節(jié)疼痛消失，主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)基本正常，手浮腫消失，無(wú)手部小肌肉萎縮；顯效：VAS減少≥3分，肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，手浮腫明顯減輕，無(wú)手部小肌肉萎縮；有效：VAS減少＜3分，關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，仍有水腫，手小肌肉萎縮不明顯；無(wú)效：VAS無(wú)減少，癥狀無(wú)明顯改善，手部小肌肉萎縮逐漸加重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及VAS評(píng)分比較見表1。兩組治療后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及VAS評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組治療后評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能比較（分，

表1　兩組簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能比較（分，

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組　別　時(shí)間Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分VAS評(píng)分治療組　治療前38.20±0.71 8.10±1.69（n=31）　治療后52.60±0.97*△4.23±1.04*△對(duì)照組　治療前37.50±0.68 8.57±1.52（n=30）　治療后44.07±1.08*6.10±0.84*

2.2兩組臨床療效比較見表2。治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組臨床療效比較（n）

3　討　論

根據(jù)肩手綜合征肩手功能障礙，肌肉萎縮，疼痛、水腫的疾病特點(diǎn)，可歸為中醫(yī)學(xué)“偏枯”“偏風(fēng)”“風(fēng)偏”“痹證”“萎證”范疇。針灸治療肩手綜合征有獨(dú)到的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。針刺治療的信息可以直接傳遞到大腦功能區(qū)域，從而調(diào)節(jié)大腦功能間接影響其他系統(tǒng)。針刺效應(yīng)能同時(shí)涉及突觸后抑制及突觸前抑制。因?yàn)獒槾踢^程中脊髓中的5-羥色胺、內(nèi)啡肽、腎上腺素、P物質(zhì)及生長(zhǎng)抑素等均可能參與針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)。針刺治療的效應(yīng)可能是通過針刺帶來(lái)的傷害信息以及針刺本身的信號(hào)在中樞系統(tǒng)和脊髓水平的周圍神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用的綜合結(jié)果，從而調(diào)節(jié)相關(guān)遞質(zhì)的釋放，實(shí)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛的效應(yīng)機(jī)制［9］。其次針刺可改善肩-手功能障礙。針刺能明顯改善患者神經(jīng)功能缺損，改善肩手功能恢復(fù)。據(jù)研究表明針刺特定穴位時(shí)，大腦功能區(qū)特定位置的血流量、葡萄糖代謝率、大腦電磁圖會(huì)發(fā)生一定的變化。同時(shí)這種變化和針刺具有高度相關(guān)性，與被激活的腦區(qū)域和被針刺穴位的治療作用相關(guān)密切?？梢允褂冕槾滩煌潭鹊募せ钍軗p腦細(xì)胞，改善神經(jīng)功能缺損，并使受損腦組織的功能恢復(fù)或促進(jìn)腦代償機(jī)制的出現(xiàn)，促進(jìn)中樞與周圍神經(jīng)的聯(lián)系，最終促使偏癱肩手功能的恢復(fù)或改善［10］。

本次研究筆者選用了我國(guó)著名針灸學(xué)家石學(xué)敏院士創(chuàng)立的醒腦開竅針刺方法［11］。它是目前較流行的治療腦卒中的針刺方法之一。本研究中選擇下極泉、內(nèi)關(guān)、合谷作為治療肩手綜合征的主穴?！夺樉拇蟪伞酚涊d“主臂時(shí)厥寒，四肢不收……悲愁不樂?！镀諠?jì)方·針灸》曰“穴極泉，治手臂肘攣急”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，臂叢神經(jīng)主干通過下極泉的下方。據(jù)研究表明，下極泉穴的治療作用可能是針刺能直接作用于臂叢神經(jīng)的后外以內(nèi)側(cè)束，正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)受到針刺信號(hào)的影響，支配上肢的屈肌和伸肌的運(yùn)動(dòng)［12］。內(nèi)關(guān)穴絡(luò)三焦，通陰維，為八脈交會(huì)穴之一，為絡(luò)穴屬心包，可調(diào)理心氣，有養(yǎng)心安神，促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通氣血之功，正如《針灸大成》所述“主手中熱，失志，心痛，支滿肘攣”。現(xiàn)代研究表明，針刺內(nèi)關(guān)配合針刺手三陽(yáng)經(jīng)（以陽(yáng)明為主），不但促進(jìn)局部血液循環(huán)而且加快肌肉和神經(jīng)的修復(fù)，同時(shí)還改善了手指功能恢復(fù)速度，從而提高療效［12］。外關(guān)在《銅人》中提到“外關(guān)治肘臂不得屈伸，手五指盡痛不能握物，耳聾無(wú)所聞”。研究表明針刺外關(guān)可以鎮(zhèn)痛，其作用機(jī)理為：針刺引起背側(cè)丘腦和顳葉、小腦、枕葉等的激活，其產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果，是通過多個(gè)腦功能區(qū)的相互作用形成的［13］。同時(shí)有研究表明針刺外關(guān)穴配合康復(fù)療法能較好改善腦卒中后手功能障礙［14］。

本研究中“中藥透藥”方法是國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療技術(shù)合作項(xiàng)目使用“中醫(yī)定向透藥療法”。此方法既有中藥濕敷的療效，通過微孔技術(shù)定向靶位透藥治療人體局部病變組織，提高通過皮膚透入深部病變組織的藥物效率。改善了患側(cè)肢體的靜脈回流，還阻止局部組織的血液瘀滯，能有效改善局部水腫、緩解疼痛等癥狀。而且通過其特有雙重作用（理療與藥療），改善了運(yùn)動(dòng)功能、提高了日常生活能力，增強(qiáng)了康復(fù)治療的療效。因此，中醫(yī)定向透藥的療法，不但可對(duì)多種原因引起的機(jī)體疼痛有顯著療效［15］，還可以明顯提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，現(xiàn)在治療中風(fēng)后肩手綜合征的治療方案中以針刺為核心的療法機(jī)理清晰、研究較多、效果較好，患者較為認(rèn)可，而且針刺療法副作用小，價(jià)格相對(duì)便宜，契合了社會(huì)需求。因?yàn)殡p向調(diào)節(jié)以及整體性調(diào)節(jié)是針刺的特點(diǎn)，所以可以用針刺整體治療腦卒中后肩手活動(dòng)障礙，又可在局部治療肩手疼痛。本課題采用的針刺結(jié)合中藥透藥的方法不但重視針刺手法量化，而且結(jié)合了中藥的藥療，電刺激的理療，康復(fù)的治療［15］。由于基于倫理因素對(duì)于肩手綜合征有效的方法都不能隨意拋棄。本研究中兩組均采用康復(fù)療法。所以在康復(fù)基礎(chǔ)上針灸結(jié)合中藥透藥的綜合療法臨床療效佳，是目前公認(rèn)的且較為新穎、有效的治療中風(fēng)后肩手綜合征的治療方案之一。

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2016-01-24）

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