趙行瑞，袁菲菲，于 芳

（1.中北大學(xué)體育學(xué)院，山西 太原 030051；2.山西省醫(yī)科大學(xué)研究生院，山西 太原 030001）

運動性急性跟腱斷裂的Meta分析與系統(tǒng)評價

趙行瑞1，袁菲菲2，于 芳1

（1.中北大學(xué)體育學(xué)院，山西 太原 030051；2.山西省醫(yī)科大學(xué)研究生院，山西 太原 030001）

本文共納入11項隨機對照臨床試驗研究，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析與系統(tǒng)評價，對其中所包含的共計998例（1980～2015年）AATR患者分別采用手術(shù)治療及非手術(shù)治療后的效果進(jìn)行比較。結(jié)果表明，手術(shù)治療在AATR后彈跳、力量及耐力等方面功能恢復(fù)與非手術(shù)治療相當(dāng)甚至明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，且手術(shù)治療AATR后跟腱再斷裂風(fēng)險明顯低于非手術(shù)治療。根據(jù)目前所得的數(shù)據(jù)證據(jù)，我們認(rèn)為對于運動員來講，手術(shù)治療更利于AATR運動能力的恢復(fù)。

急性跟腱斷裂；手術(shù)治療；非手術(shù)治療；meta分析；系統(tǒng)評價

跟腱是人體最粗大、最強有力的肌腱，但同時也是最常發(fā)生斷裂的肌腱。近年來，隨著體育事業(yè)的發(fā)展，急性跟腱斷裂（Acute Achilles Tendon Rupture ，以下簡稱AATR）的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。目前，針對AATR的主流處理方式可分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療策略。一般情況下，年齡較輕或體形較瘦者出現(xiàn)AATR常規(guī)會選擇手術(shù)進(jìn)行治療，年齡較大者一般選擇非手術(shù)治療策略。但是，究竟哪種方式是更優(yōu)的選擇目前仍然爭議不斷，爭議存在的主要原因是這2種治療策略具有各自的優(yōu)缺點。

1　材料與方法

1.1研究設(shè)計與檢索策略由本文的2位作者（ZXR，YFF）分別獨立檢索所有已發(fā)表的比較對手術(shù)治療與非手術(shù)治療修復(fù)AATR臨床結(jié)果的RCTs研究。檢索數(shù)據(jù)庫為：PubMed、Embase及Cochrane registry of controlled clinical trials。文獻(xiàn)發(fā)表日期設(shè)置為1980年1月1日—2015年12月31日，文獻(xiàn)語言設(shè)置為英語。檢索式：“Achilles tendon rupture”O(jiān)R“ rupture of tendon Achilles”O(jiān)R“ruptured Achilles tendon”。

1.2文獻(xiàn)納標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：第一，納入文獻(xiàn)首先必須是比較手術(shù)治療與非手術(shù)治療處理AATR的RCTs研究，隨訪時間大于半年；第二，文獻(xiàn)中的患者AATR的診斷需明確（如Thompson擠壓試驗陽性、不能進(jìn)行跖屈等），且于2周之內(nèi)進(jìn)行的相應(yīng)處理；第三，患者需簽署進(jìn)行臨床試驗的知情同意書。以上任一條不滿足即排除。

1.3數(shù)據(jù)提取

由本文2位作者（ZXR，YFF）對所有確認(rèn)納入分析的RCTs研究的有效數(shù)據(jù)進(jìn)行提取。提取所有納入文獻(xiàn)的可用于Meta分析的有效數(shù)據(jù)以及其研究納入患者的一般信息（各組患者數(shù)量、性別比例、年齡構(gòu)成及隨訪時間等）。

1.4方法學(xué)質(zhì)量評價

采用改良Jadad量表評價所納入RCTs研究的質(zhì)量等級。改良Jadad量表具有8個評分項目用以評估RCTs研究的隨機方式、盲法、患者退出及失訪、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、不良反應(yīng)以及統(tǒng)計方式的合理性（表1）。其評分范圍為0～8分，0分代表質(zhì)量最低，8分最高。

1.5統(tǒng)計分析方法

根據(jù)Meta分析報告質(zhì)量的指南（Quality of Reporting of Meta-Analyses QUOROM），采用I2評價各研究間異質(zhì)性大小，I2=100%×（Q-df）/Q，Q為Cochrane異質(zhì)性指標(biāo)，df為自由度。I2＞ 50%時存在異質(zhì)性，當(dāng)結(jié)果P＞0.05時采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析，而當(dāng)P≤0.05時采用隨機效應(yīng)模型（Random-Effects Model）進(jìn)行分析。二分類數(shù)據(jù)采用相對危險度（Relative Risk，簡稱RR）進(jìn)行比較，連續(xù)性資料采用平均差（mean difference MD）進(jìn)行比較，兩者皆需計算95%置信區(qū)間（95% Confidence Intervals ，簡稱CI）。使用Review Manager 5.3軟件（Cochrane Collaboration，Oxford，UK）進(jìn)行Meta分析，P≤0.05時認(rèn)為結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，若納入研究中有文獻(xiàn)的改良Jadad量表評分較低（＜4分），即質(zhì)量等級較低，需對該項結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，只納入改良Jadad量表評分≥4分的研究再次進(jìn)行結(jié)果評價以保證低等級質(zhì)量研究并不對最終結(jié)果產(chǎn)生影響。

2　結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索及特征

2位作者在根據(jù)樣本納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排選結(jié)果，共有11篇RCTs研究共計998例AATR患者符合所有納入標(biāo)準(zhǔn)，這11篇研究的特點及其所包含患者一般情況見表2。

2.2方法學(xué)質(zhì)量評價

所有納入meta分析研究的改良Jadad量表評分結(jié)果如表2所示，9篇（81.8%）納入文獻(xiàn)的評分≥4分。所有納入文獻(xiàn)均未使用盲法，因而可能會造成一定程度的檢出偏倚。2篇評分＜4分的研究所采用的隨機方法不當(dāng)，其中1篇研究對于患者退出及失訪情況未進(jìn)行描述。

2.3主要結(jié)果

2.3.1功能恢復(fù) 本文納入文獻(xiàn)中對于功能恢復(fù)情況的評定采用了多種評價系統(tǒng)，如Olsson等和Nilsson-Helander等采用肢體對稱性指數(shù)（Limb Symmetry Index，簡稱LSI）進(jìn)行彈跳、力量及耐力等方面功能恢復(fù)的評價。如圖1所示，采用LSI評分進(jìn)行功能恢復(fù)比較時，手術(shù)治療組在AATR后半年及1年的彈跳、力量及耐力等方面功能恢復(fù)明顯優(yōu)于非手術(shù)治療組［1年時：RR=6.08，95%CI（3.69-8.46），P＞0.000 01］。

2.3.2跟腱再斷裂 如圖2所示，490例采用手術(shù)治療的AATR患者中19例（3.88%）出現(xiàn)跟腱再斷裂，而在504例采用非手術(shù)治療的的AATR患者中有49例（9.72%）出現(xiàn)跟腱再斷裂的情況，非手術(shù)治療后的跟腱再斷裂率明顯高于手術(shù)治療后［RR=0.40，95%CI（0.24-0.67），P=0.000 4］。

表1　改良Jadad量表

2.3.3其他并發(fā)癥 如圖3所示，手術(shù)治療后的除跟腱再斷裂之外的其他并發(fā)癥發(fā)生率為28.7%，明顯高于非手術(shù)治療組的6.85%［RR=4.26，95%CI（1.73-10.48），P=0.002］。

2.4敏感性分析

通過排除低質(zhì)量等級文獻(xiàn)（改良Jadad量表評分＜4分）進(jìn)行敏感性分析。跟腱再斷裂率、其他并發(fā)癥發(fā)生率、恢復(fù)至既往運動水平的患者數(shù)量的RR值、95% CI及P值均無明顯改變（表3）。

表2　納入11篇隨機對照試驗（RCTs）研究的一般情況

表3　敏感性分析結(jié)果

3　討 論

本研究中，我們整合了更大樣本量以及最新發(fā)表的RCTs研究進(jìn)行Meta分析，手術(shù)可有效降低跟腱再斷裂風(fēng)險但不可避免地增加其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。以上結(jié)論與既往Khan等及陳柯屹等的研究結(jié)論一致。我們可以從表2中發(fā)現(xiàn)非常顯著的一點是男性占到所有AATR的81.98%，一般需要高爆發(fā)、競技性更強的運動多為男性參加，因而這類型運動的男性運動員需高度警惕在運動過程中的易致AATR的相關(guān)動作，避免類固醇類藥物及氟喹諾酮類藥物等的使用。其次，AATR的年齡多在30～40歲之間，多數(shù)運動員也在此年齡段選擇退役，我們需要提醒此年齡段仍在從事相關(guān)運動或是參加劇烈運動的人員注意其跟腱強度并不再如其青年時期，有些動作的做出還是需要謹(jǐn)慎小心的。另外，AATR多發(fā)于左側(cè)跟腱，左右側(cè)的比例為399：346，這一點可能是由于慣用腳的不同所致，但也可能是非慣用腳在做某些動作時跟腱強度不如慣用腳。

圖1　手術(shù)與非手術(shù)治療1年后的LSI評分

圖2　跟腱再斷裂情況

圖3　其他并發(fā)癥發(fā)生率

綜合Olsson等和Nilsson-Helander等的LSI指數(shù)，結(jié)果顯示手術(shù)治療組的彈跳、力量及耐力等方面功能恢復(fù)明顯優(yōu)于非手術(shù)治療組。結(jié)果顯示，手術(shù)治療組在AATR后3個月的功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于非手術(shù)治療組，但在AATR后1年，2組的功能恢復(fù)情況相當(dāng)，這一點與Willits等和Metz等的結(jié)果相一致。不僅我們的此項Meta分析，多數(shù)相關(guān)研究中都發(fā)現(xiàn)AATR采用非手術(shù)治療后有非常高的跟腱再斷裂發(fā)生率，高再斷裂率可從以下2個方面解釋。首先，非手術(shù)治療不會使用縫線縫合固定跟腱，因而在其愈合過程中以及制動期結(jié)束開始訓(xùn)練時，是難以承受既往的運動強度的。其次，多數(shù)非手術(shù)治療會使用支具對踝關(guān)節(jié)固定6～8周，作為人體最大的一段肌腱，想要完全長好還是有一定難度的。AATR后能否恢復(fù)至既往運動水平是每一個運動員都非常關(guān)心的問題，這直接影響著運動員的運動壽命長短。Nistor的研究中為我們直接提供了參加競技性運動項目運動員AATR后能否恢復(fù)至既往運動水平，結(jié)果中6例采用非手術(shù)治療的運動員全部重返其既往水平，3例采用手術(shù)治療患者僅一例達(dá)到既往水平，但由于其樣本量過低，兩者差異并不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.17）。其結(jié)果與我們整合探討AATR患者運動水平恢復(fù)的6項研究的最終結(jié)果一致。跟腱斷裂本身就是對運動員跑跳運動的致命性打擊，預(yù)防其斷裂對于延長運動壽命的意義更為重要。

本文同時也存在著許多的不足之處，隨著科技的進(jìn)步，手術(shù)治療技術(shù)及非手術(shù)治療技術(shù)都在進(jìn)步，這是Meta分析需要不斷更新完善的意義所在，也是我們進(jìn)行此項Meta分析與系統(tǒng)評價的初衷。

4　結(jié) 論

本篇Meta分析再次證實手術(shù)治療AATR可有效降低跟腱再斷裂風(fēng)險，但不可避免地導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)目前所得的數(shù)據(jù)證據(jù)，我們認(rèn)為AATR采用手術(shù)治療后功能恢復(fù)情況與非手術(shù)治療相當(dāng)甚至可能優(yōu)于非手術(shù)治療。對于運動員來講，手術(shù)治療更有利于AATR運動能力的恢復(fù)。我們相信隨著各類技術(shù)的革新，不論是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療都將提高其對于AATR治療的效果。同時我們希望未來有更多的中心、大規(guī)模RCTs研究采用有效、一致的評估系統(tǒng)或方式來比較手術(shù)與非手術(shù)治療的優(yōu)劣。

［ 1 ］Suchak AA，Bostick G，Reid D，Blitz S，Jomha N. The incidence of Achilles tendon ruptures in Edmonton，Canada［ J ］.Foot & ankle international，2005，26（11）：932-936.

［ 2 ］陳柯屹，曹萬軍，張夢苑. 非手術(shù)與手術(shù)修復(fù)急性閉合性跟腱斷裂的Meta分析［ J ］.中國組織工程研究，2015，（15）：2449-2454.

G804.5

A

1674-151X（2016）07-152-03

10.3969/j.issn.1674-151x.2016.13.077

投稿日期：2016-06-04

趙行瑞（1993—），在讀碩士研究生。研究方向：運動人體科學(xué)。

于芳（1968—），教授。研究方向：運動醫(yī)學(xué)、運動人體科學(xué)。