李鳳陳　戴士林　于代友　陳雯　王浩　孫曉霞

滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院CT/MRI室，河北　滄州　061000

膀胱憩室癌1例及文獻回顧

李鳳陳#戴士林于代友陳雯王浩孫曉霞

滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院CT/MRI室，河北滄州061000

膀胱；憩室癌；膀胱鏡

膀胱憩室是膀胱的一種先天性發(fā)育異常，常為單發(fā)，也可為多發(fā)，系因膀胱肌層發(fā)育不良或缺損致膀胱壁較薄弱，由于慢性感染或結石致下尿路阻塞引起膀胱內壓力升高，使膀胱壁形成向外凸出的囊袋樣結構，在憩室口處膀胱壁較厚，膀胱收縮時尿液引流不暢，使尿液長期殘留而引發(fā)感染及結石等，在這種慢性感染及結石的刺激下膀胱黏膜容易引起癌變［1］。本文收治膀胱憩室癌1例，現(xiàn)結合相關文獻報道如下。

1　病歷資料

患者男性，58歲，于2015年9月因全程無痛肉眼血尿1周就診于本院。入院前20余天患者無明顯誘因突然出現(xiàn)全程肉眼血尿，無腰痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀，于當?shù)卦\所行抗感染治療（具體用藥及用量不詳），后未再出現(xiàn)肉眼血尿。

查體：雙腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)無壓痛、叩擊痛，恥骨上無壓痛，膀胱未充盈。心、肺、腹部檢查未見異常。尿常規(guī)：紅細胞計數(shù)52/μl，白細胞計數(shù)15/μl，細菌計數(shù)206/μl；鏡檢：白細胞8/HP，紅細胞6/HP。血常規(guī)：未見異常。B超檢查：膀胱右側壁可探及大小約1.4 cm×1.3 cm的強回聲凸起，基底部見血流信號。膀胱CT平掃加強化檢查：膀胱右側壁局限性不均勻增厚，局部可見小圓形結節(jié)影凸向膀胱壁外側，大小約1.5 cm×1.3 cm，邊界尚清，增強后病灶動脈期明顯不均勻強化，可見供血動脈顯影（圖1），延遲期病灶強化程度明顯降低（圖2）。膀胱磁共振成像（MRI）檢查：膀胱右側壁局限性增厚，局部可見小圓形結節(jié)影凸向膀胱外側，最大截面約1.5 cm×1.3 cm，邊界尚清，TSE/T1呈低信號，TSE/T2及T2抑脂序列以高信號為主（圖3）；前列腺增大，以中央帶增大為主，信號不均勻。膀胱造影檢查：膀胱充盈良好，其右后壁有充滿造影劑的袋狀影突起，囊袋與膀胱壁窄基底相連，邊緣光滑，內可見充盈缺損（圖4）。

術中可見右側膀胱壁黏膜充血水腫增厚，大小約2 cm×2 cm×2 cm的膀胱憩室，憩室內有乳頭狀腫瘤填充，置入活檢鉗取6塊腫瘤組織送術中冷凍切片。術后病理結果顯示：膀胱右側壁非浸潤性尿路上皮癌（移行細胞癌），低級別（圖5）。

圖1　CT增強動脈期結果

圖2　CT延遲期結果

圖3　MRI檢查

圖4　膀胱造影檢查

2　討論

膀胱憩室癌多見于男性，主要以移行上皮癌為主，還包括鱗狀細胞癌、肉瘤及透明細胞癌，偶有小細胞癌［2］。該病多發(fā)生于50歲以上人群，臨床癥狀以無痛性肉眼血尿常見［3］，與膀胱癌臨床癥狀相似。膀胱憩室癌臨床較少見，發(fā)病率為0.8%～10.0%［4］，惡性程度較高，預后主要與病理類型及臨床分期有關。

圖5　病理檢查（HE×20）

2.1診斷

①超聲檢查：超聲檢查具有檢查費用低廉，操作方法簡單、快捷等優(yōu)點，能夠較準確地了解病變大小、部位、數(shù)量及周圍組織情況，但受醫(yī)師操作方法及水平的限制，容易漏診及誤診，故需與其他影像學方法聯(lián)合診斷。②CT檢查：平掃多表現(xiàn)為凸向膀胱壁外的結節(jié)或軟組織影，增強檢查延遲期表現(xiàn)具有特征性，為局限性凸出膀胱壁外的結節(jié)或軟組織腫塊影周圍見造影劑充盈。本例患者平掃CT值約34 HU，增強后動脈期CT值約81 HU，靜脈期CT值約32 HU，符合快進快出的強化特點，可以診斷為癌，但憩室內未見造影劑充盈。筆者考慮可能與本例病灶較小，腫塊周圍的尿液較少，與憩室壁不能形成良好的對比度有關。多層螺旋CT檢查有較好的空間和密度分辨率，并且能從工作站進行多平面重建，容積再現(xiàn)及最大密度投影等處理，所以能夠明確腫塊大小、癌變程度等，增強CT檢查可以觀察病變強化程度及病變侵犯周圍組織的情況，提高病變診斷的準確率，減少漏診［5］。CT檢查適用于年老體弱、尿道狹窄等不能耐受膀胱鏡檢查者［6］，對評估手術方法、可實行性及預后有較高的臨床價值。③MRI檢查：腫塊在T1加權像呈低信號，T2加權像及抑脂序列呈稍高信號，圍繞腫塊周圍的尿液呈環(huán)形T2高信號。本例患者橫軸位未顯示腫塊周圍的T2高信號，但從矢狀位及冠狀位能清晰顯示T2環(huán)形高信號。筆者考慮可能與腫塊較小，有部分容積效應有關。MRI檢查有較高的軟組織對比度，且能從多方位顯示病變大小、浸潤程度及周圍轉移情況，特別是對骨轉移的敏感性優(yōu)于CT［7］，MRI檢查結果與術后病理結果相似，在腫瘤術前分期方面價值較大［8］。④膀胱造影：膀胱造影顯示為膀胱壁外囊袋樣凸起與膀胱窄基底相連，膀胱黏膜伸入其內，內見充盈缺損。本例患者行CT及MRI檢查時顯示膀胱壁外的軟組織影與膀胱壁分界不清，憩室口不能清晰顯示，而膀胱造影顯示憩室口情況更直觀。筆者認為，懷疑膀胱憩室癌時行膀胱造影檢查有一定的必要性。膀胱鏡檢查對診斷膀胱憩室癌更直觀、準確，不僅能顯示腫塊的大小、數(shù)量及血供情況，還能進行組織活檢，明確病理類型，為手術方式提供更直接的依據(jù)［7］。膀胱鏡檢查結合影像學檢查可提高膀胱憩室癌診斷的準確率及成功率［9］。筆者認為，懷疑膀胱憩室癌時應結合多種檢查方法，從而為病變的臨床分期提供更可靠的依據(jù)。

2.2鑒別診斷

膀胱憩室癌不難診斷，但需與以下疾病相鑒別，①盆腔惡性腫瘤侵犯膀胱：腫瘤主體位于盆腔內，多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則。②輸尿管膀胱入口處癌：輸尿管癌腫塊沿輸尿管呈短條狀生長，病變上段輸尿管擴張，而位于膀胱入口處的憩室癌未與輸尿管相通，輸尿管無擴張。

2.3治療及預后

膀胱憩室癌以手術治療為主，并輔以膀胱灌注化療和膀胱腔內熱療術等綜合療法［7］。手術方法包括膀胱憩室癌電切術，膀胱部分切除術及根治性膀胱切除術。部分學者不推薦使用電切術，因為膀胱壁肌層發(fā)育不良，容易致膀胱穿孔及腫塊殘留［9］。對于病變早期考慮行膀胱部分切除術；對于病變級別高的患者，大部分學者建議實施膀胱切除術并尿流改道；對于病變晚期患者輔以放療及化療［10］。本例患者行膀胱部分切除術，術后行膀胱灌注化療，未見復發(fā)征象。

［1］Zhong H，George S，Kauffman E，et al.Clinicopathologic characterization of intradiverticular carcinoma of urinary bladder-a study of 22 cases from a single cancer center［J］. Diagn Pathol，2014，9:222.

［2］Dong WX，Ping YX，Liang WC，et al.Small cell carcinoma of the urinary bladder diverticulum:a case report and review of the literature［J］.J Cancer Res Ther，2013，9（1）:151-153.

［3］Walker NF，Gan C，Olsburgh J，et al.Diagnosis and management of intradiverticular bladder tumours［J］.Nat Rev Urol， 2014，11（7）:383-390.

［4］Soundararajan R，Singh H，Arora S，et al.Forced diuresis（18）F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/ contrast enhanced in detection of carcinoma of urinary bladder diverticulum［J］.Indian J Nucl Med，2015，30（1）:86-88.

［5］Machida H，Ueno E，Nakazawa H，et al.Computed tomographic appearance of urachal carcinoma associated with urachal diverticulum misdiagnosed by cystoscopy［J］.Abdom Imaging，2008，33（3）:363-366.

［6］黃建華，彭波，劉敏，等.膀胱憩室癌1例報告及文獻回顧［J］.臨床與病理雜志，2015，35（4）:582-586.

［7］張衛(wèi)星，李周，馮科，等.膀胱憩室癌的診治新體會［J］.實用醫(yī)學雜志，2012，28（15）:2575-2577.

［8］周振玉，陳明.腹腔鏡下膀胱部分切除治療膀胱憩室癌［J］.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2015，35（1）:89-91.

［9］崔振宇，楊文增，王全勝，等.膀胱憩室腫瘤的診斷與治療（附7例報告）［J］.中國癌癥雜志，2011，21（9）:739-740.

［10］郝昌軍.膀胱憩室腫瘤的診治體會［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2014，8（20）:144-145.

R737.14

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.07.31

2016-05-22）

（corresponding author），郵箱：191104638@qq.com