北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）劉丹丹 劉學(xué)明 張彥虎

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在我國(guó)孕婦中的發(fā)病率大約在1～5%[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)居民生活水平的提高，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩現(xiàn)象越來(lái)越普遍，加之妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的降低，GDM的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。GDM不僅影響著孕婦的身體健康，并可能會(huì)發(fā)展為產(chǎn)后糖尿病的高危人群或發(fā)病人群，同時(shí)對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育也會(huì)產(chǎn)生不利的影響。糖尿病的治療中飲食控制起著決定性的作用，自2015年我院開(kāi)設(shè)了產(chǎn)科營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合門(mén)診，由專門(mén)人員針對(duì)糖代謝異常發(fā)生的原因進(jìn)行個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，取得了滿意的療效，對(duì)孕婦及胎兒均具有積極的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月1日～10月31日于我院產(chǎn)科門(mén)診確診住院分娩并且曾于營(yíng)養(yǎng)門(mén)診進(jìn)行專門(mén)飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的妊娠期糖尿病患者38例（觀察組）的病例資料，包括飲食日記、監(jiān)測(cè)血糖記錄（計(jì)算血糖控制率）、孕前體格指標(biāo)[包括孕前體重、身高、體質(zhì)指數(shù)（BMI）]及孕期增重、胰島素應(yīng)用情況、分娩方式、不良妊娠結(jié)局、新生兒情況等。同時(shí)選取2014年1月1日～12月31日在我院婦產(chǎn)科住院分娩的妊娠期糖尿病患者（未進(jìn)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)）50例作為對(duì)照組。兩組患者均為單胎初產(chǎn)婦，無(wú)糖尿病、甲亢、高血壓病史，并且年齡、孕次、BMI、分娩孕周無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。所有孕婦均于孕24～28周行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)，采用國(guó)際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，達(dá)到或超過(guò)下列至少一項(xiàng)指標(biāo)即可診斷妊娠期糖尿?。杭纯崭埂⒎呛?、2小時(shí)血糖分別為5.1mmol／L、10.0mmol／L、8.5mmol／L。

1.2 營(yíng)養(yǎng)治療方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道[2]，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出一套適宜的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法。表述如下：根據(jù)患者孕前的體質(zhì)指數(shù)[BMI=體重(kg)/身高(cm)2]、體力勞動(dòng)強(qiáng)度、孕周計(jì)算每日的總熱量需求。妊娠早期孕婦總熱量需求與妊娠前相同，妊娠中期每日增加200kcal，妊娠晚期每日增加300kcal，并依據(jù)孕期膳食指南的要求和個(gè)體飲食習(xí)慣、熱量需求，個(gè)性化地計(jì)算GDM患者每日的主食、肉類(lèi)及蔬菜攝入量，同時(shí)規(guī)定雞蛋1個(gè)、奶類(lèi)400～500ml、豆類(lèi)制品50～100g、食用油25g、鹽6克，并將每日的食物攝入量轉(zhuǎn)化為食物交換份，利用食物模具教會(huì)患者定時(shí)定量進(jìn)餐。對(duì)于肥胖及高血脂患者應(yīng)減少脂肪的攝人量，并限制食鹽和膽固醇的攝入量，限鹽4g/d，膽固醇低于300mg/d。建議分餐制，每日進(jìn)食5～6餐，包括3次正餐和2～3次加餐，加餐在兩次正餐之間或睡前，各餐的熱量分配：早餐20%、中餐30%、晚餐20%，3次加餐各占10%。提倡進(jìn)食低血糖指數(shù)(GI)和富含膳食纖維的食物，主食要粗細(xì)搭配，蔬菜類(lèi)食品中綠葉菜要占1/2，同時(shí)根據(jù)患者的自身耐受情況，建議適宜的運(yùn)動(dòng)種類(lèi)和運(yùn)動(dòng)量。

1.3 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)：①血糖控制情況：比較兩組患者血糖指標(biāo)及胰島素的應(yīng)用情況，空腹血糖≤5.1mmol／L，餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol／L為血糖控制滿意，空腹血糖≥5.3mmol／L，餐后2小時(shí)血糖≥7.0mmol／L建議加用胰島素治療。②妊娠結(jié)局：比較兩組患者孕期增重、分娩方式及發(fā)生早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥的情況。③新生兒情況：比較兩組病例新生兒出生體重、新生兒低血糖發(fā)生率及新生兒窒息率的差異。

2 結(jié)果

2.1 患者血糖控制情況及妊娠結(jié)局的比較：觀察組患者孕期增重、孕期胰島素治療率、剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），孕期血糖控制滿意率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。妊娠結(jié)局方面的比較：觀察組患者妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血發(fā)病率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組早產(chǎn)、羊水過(guò)多、產(chǎn)褥感染發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＞0.05)。詳見(jiàn)附表。

2.2 新生兒情況的比較：觀察組新生兒低血糖發(fā)生率7.89%（3/38），明顯低于對(duì)照組30.00%（15/50）(x2=6.48，P=0.011)；觀察組新生兒窒息率2.63%（1/38），亦低于對(duì)照組16.00%（8/50）(x2=4.20，P=0.040)；兩組新生兒平均出生體重分別為3.48±0.93kg和3.69±1.06kg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.97，P=0.335)。

附表 兩組病例觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較（X±S或%）

3 討論

諸多臨床研究表明，飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者是首選的最有效的治療措施。妊娠期糖尿病患者因起病隱匿、病程較短，且多數(shù)病情輕微，無(wú)臨床癥狀，通過(guò)飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、孕期合理增重即可達(dá)到滿意的血糖控制率，使血糖維持在正常范圍內(nèi)，因此多數(shù)患者無(wú)需藥物治療。GDM患者孕期血糖控制良好的情況下對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)不良影響，且產(chǎn)后血糖即可恢復(fù)正常，無(wú)后遺癥發(fā)生。因此，合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)作為GDM患者的主要治療方法和關(guān)鍵措施，同時(shí)其良好的母嬰保健作用亦應(yīng)在產(chǎn)科臨床工作中加以推廣。

本研究表明，通過(guò)個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，合理控制GDM患者的每日總熱量，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣，能夠較好地改善糖代謝紊亂情況，保證機(jī)體穩(wěn)定的血糖狀態(tài)，從而杜絕了對(duì)胎兒的危害，與對(duì)照組比較，表現(xiàn)為高的血糖控制滿意率和低的胰島素治療率，以及新生兒良好的出生狀況。曾有報(bào)道[3]：GDM患者容易誘發(fā)一系列并發(fā)癥的原因是高糖血癥引起小血管管腔變窄且內(nèi)皮細(xì)胞不同程度的增厚。基于此病因，血糖控制達(dá)標(biāo)極大程度減輕了糖尿病患者血管病變的發(fā)生，保證了充分的組織血供和良好的微循環(huán)狀態(tài)，避免了不良的妊娠結(jié)局，降低了并發(fā)癥的發(fā)病率和剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)了自然分娩。

鑒于臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科剛剛起步及營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師缺乏等原因，大力提升產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)妊娠期糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重視，提高其孕期營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)宣教意識(shí)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)能力，是必要的，也是迫切的。為GDM患者提供廣泛和便捷的營(yíng)養(yǎng)咨詢和干預(yù)服務(wù)，對(duì)此類(lèi)患者的診治有著極其重要的臨床意義，同時(shí)也極大地節(jié)約了醫(yī)療成本，具有深遠(yuǎn)的社會(huì)效益。