廣東省佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院（528399）何瑞嬋 曾曉霞 羅智君

甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤[1]，包括分化型甲狀腺癌、髓樣癌、未分化癌，其中以分化型甲狀腺癌最為多見，約占90%左右[2]。分化型甲狀腺癌具有一定的攝碘能力，故可以用放射性131I進(jìn)行治療，但外科手術(shù)目前仍是其首選治療方式，包括甲狀腺大部分切除術(shù)、近全切除術(shù)、全切除術(shù)等[3]。目前越來越多的學(xué)者推薦在治療分化型甲狀腺癌時施行甲狀腺全切除術(shù)，認(rèn)為其可以更為徹底地清除病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可以避免施行二次手術(shù)[4]。而部分學(xué)者則認(rèn)為甲狀腺全切術(shù)會導(dǎo)致術(shù)后患者甲狀腺功能完全喪失，并增加術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥如：甲狀旁腺損傷與喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生[5]，建議施行次全切除術(shù)。為進(jìn)一步探討甲狀腺全切除術(shù)和次全切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌的臨床療效，本研究回顧性地分析我院2010年1月～2012年6月間120例分化型甲狀腺癌患者行甲狀腺全切和次全切治療的臨床資料，比較術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及腫瘤的復(fù)發(fā)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月～2012年6月間診斷為分化型甲狀腺癌并予以手術(shù)治療的120例患者的臨床資料，其中，行甲狀腺全切除術(shù)55例，行甲狀腺次全切除術(shù)65例。在全切除組中，男性24例，女性31例，年齡33～57歲，平均年齡41.27±10.33歲，濾泡狀癌12例，乳頭狀癌43例；單側(cè)癌31例，雙側(cè)癌24例；伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者16例。次全切除組中，男性25例，女性40例，年齡28～58歲，平均年齡39.77±11.43歲，濾泡狀癌19例，乳頭狀癌46例；單側(cè)癌39例，雙側(cè)癌26例；伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者15例。全組病例術(shù)前均無低鈣血癥，且常規(guī)行喉鏡檢查聲帶功能正常。

1.2 手術(shù)方式 所有病例均常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃。其中，全切除組中僅行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)23例，行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)32例。次全切除組中行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)33例，行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)32例。全切除組中切除甲狀腺全部組織。次全切除組予以患側(cè)葉甲狀腺組織全部切除聯(lián)合對側(cè)葉50%以上腺體組織切除，同時切除狹部和錐狀葉。

1.3 療效觀察 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及3個月內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況。術(shù)后并發(fā)癥包括：①甲狀旁腺功能減退：有麻木、抽搐等低血鈣表現(xiàn)，并且術(shù)后1周內(nèi)血鈣＜2.0mmol/L或血清甲狀旁腺激素（PTH）低于9ng/L。其中，若一年內(nèi)能恢復(fù)至正常水平者為暫時性，若一年后仍不能恢復(fù)則為永久性。②喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳或聲音嘶啞等表現(xiàn)，直接或間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹。其中，若6個月內(nèi)聲帶運(yùn)動能恢復(fù)則為暫時性，超過6個月仍無改善者則為永久性。復(fù)發(fā)情況：對患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，行超聲、CT等相關(guān)影像學(xué)檢查以及穿刺活檢等確定復(fù)發(fā)情況，統(tǒng)計(jì)3年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（M±SD）表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 在年齡、性別、病理類型、腫瘤發(fā)生部位及伴有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，兩組患者差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，詳見附表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況：全切除組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例（12.7%），其中3例為暫時性甲狀旁腺功能減退，2例為暫時性喉返神經(jīng)損傷，1例為永久性甲狀旁腺功能低下，1例為永久性喉返神經(jīng)損傷。次全切除組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例（13.8%），其中5例為暫時性甲狀旁腺功能減退，4例為暫時性喉返神經(jīng)損傷，無永久性甲狀旁腺功能減退和永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較，兩組患者無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，詳見附表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后3 內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況：全切除組術(shù)后均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，次全切除組術(shù)后7例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且4例為術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)。全切除組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率（0%）明顯低于次全切除組（10.8%），差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

附表1 兩組患者一般情況比較

附表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n%]

3 討論

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌中最常見的類型，亦是甲狀腺癌中預(yù)后最好的腫瘤。因其分化程度較高，生長緩慢，故若早期發(fā)現(xiàn)，予以及時處理，預(yù)后常常較好，對于大部分早期患者，甚至可以達(dá)到治愈的效果。目前對于分化型甲狀腺的治療仍以外科手術(shù)切除為主，但手術(shù)切除范圍仍存在很大的爭議[6]。

目前國內(nèi)不少學(xué)者主張施行甲狀腺全切除治療分化型甲狀腺癌，認(rèn)為甲狀腺全切除術(shù)可以完整地切除病灶及潛在的腺體內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，能降低腫瘤殘留的可能，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)和二次手術(shù)的幾率[4]。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，有10%～65%的分化型甲狀腺癌有甲狀腺內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，近半數(shù)為雙側(cè)。故行次全切除極有可能無法徹底切除病灶，造成腫瘤組織殘留。甲狀腺全切除術(shù)則可以將這些小病灶一并予以切除，大大降低腫瘤殘留的可能。且甲狀腺殘留組織越小，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低，則行二次手術(shù)治療的幾率越小，故行甲狀腺全切除術(shù)可大大降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率并降低了二次手術(shù)因術(shù)區(qū)粘連致密，手術(shù)困難而導(dǎo)致術(shù)后不良事件發(fā)生的可能。本組研究表明：與次全切除組相比，全切除組能獲得更高地腫瘤清除率，表現(xiàn)在全切除組術(shù)后3年內(nèi)均未見復(fù)發(fā)而次全切除組的復(fù)發(fā)率為10.8%，這與既往的文獻(xiàn)相符[7]。這說明甲狀腺全切除術(shù)確實(shí)能更加徹底地切除潛在的病灶，大大降低腫瘤殘留的可能，降低腫瘤地復(fù)發(fā)。

本組研究還表明：兩組在甲狀腺癌切除術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥如甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生上無顯著差異。既往的文獻(xiàn)表明：甲狀腺全切除術(shù)可能增加甲狀腺的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)在甲狀腺全切除術(shù)后永久性甲狀旁腺與喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯高于甲狀腺次全切除術(shù)，甲狀腺全切除組因切除范圍大，極易損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。本組中甲狀腺全切除術(shù)后永久性甲狀旁腺與喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.8%，與次全切除術(shù)組差異不明顯。這考慮與本組術(shù)中注意精細(xì)解剖顯露喉返神經(jīng)，注意保護(hù)甲狀旁腺有關(guān)。本研究同樣說明對于分化型甲狀腺癌施行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥如甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生并非一定發(fā)生，而精細(xì)地解剖，良好的保護(hù)可以預(yù)防或者避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與甲狀腺次全切除術(shù)相比，應(yīng)用甲狀腺全切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌效果更為顯著，甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率并未明顯增加，可對病灶進(jìn)行更為徹底地清除，避免殘留組織導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)及二次手術(shù)。