北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）劉維 郝桂蘭

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲。腦卒中患者在急性期吞咽功能障礙的發(fā)生率可高達(dá)55%[1]，可因進(jìn)食困難導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，機(jī)體抵抗力下降，生活質(zhì)量下降。神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員通過積極的早期聯(lián)合護(hù)理干預(yù)來改善患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)疾病的康復(fù)有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月～12月我科共收治腦卒中后吞咽障礙患者52例，男性34例，女性18例；年齡48～87歲，平均（70±9.82）歲；其中出血性腦卒中13例，缺血性腦卒中39例，診斷均符合全國(guó)第四屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)術(shù)會(huì)議通過的各類腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。所有病例均生命體征平穩(wěn)，無意識(shí)障礙及口腔或咽喉占位病變。

1.2 方法 52例患者臨床觀察均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難等表現(xiàn)。入院后護(hù)士參照臨床簡(jiǎn)單易行的洼田氏飲水試驗(yàn)[3]，具體方法如下：在玻璃杯中盛常溫水30 ml，囑患者在不嗆咳的情況下一口咽下，測(cè)定患者飲水所需時(shí)間及嗆咳情況進(jìn)行分級(jí)。①Ⅰ級(jí)：坐位，5秒之內(nèi)能不嗆地一次飲下30ml溫水；②Ⅱ級(jí)：分兩次咽下，能不嗆地咽下；③Ⅲ級(jí)：能一次咽下，但有嗆咳；④Ⅳ級(jí)：分兩次以上咽下，有嗆咳；⑤Ⅴ級(jí)：屢屢嗆咳，難以全部咽下。此試驗(yàn)有其局限性，只能根據(jù)患者主觀感覺分級(jí)。

1.3 康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施：若患者生命體征平穩(wěn)，病情較穩(wěn)定，便可盡早在康復(fù)科介入下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。具體訓(xùn)練項(xiàng)目及方法如下。

1.3.1 間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）：適用于中重度吞咽障礙患者，通過訓(xùn)練來提高吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力。

1.3.1.1 咽部冷刺激訓(xùn)練：每日2次用冰凍的棉棒蘸少許檸檬水，輕輕刺激前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部，左右相同部位交替進(jìn)行，各20～30次(如出現(xiàn)嘔吐則終止操作)，最后囑患者做空吞咽動(dòng)作。

1.3.1.2 吞咽器官訓(xùn)練：吞咽器官訓(xùn)練操練習(xí)如下：交替張閉口；嘬口齜牙；鼓腮叩氣；伸縮舌；左右擺舌。每個(gè)練習(xí)動(dòng)作按規(guī)律指令做8次（如張口—閉口—張口—閉口—張口—張口—閉口—閉口），最后做面部按摩，一套操時(shí)間不超過30分鐘。如患者自主舌訓(xùn)練有困難，護(hù)理人員可用紗布包住患者的舌頭或用吸舌器幫助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.3.1.3 構(gòu)音訓(xùn)練：囑病人張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音，也可囑病人縮唇后發(fā)“f”音，像吹蠟燭、口哨動(dòng)作一樣。每個(gè)音發(fā)3次，連續(xù)5～10次。從簡(jiǎn)單的單音節(jié)開始練習(xí)，逐漸練至雙音節(jié)再至三音節(jié)，最后至簡(jiǎn)單的句子。

1.3.1.4 呼吸訓(xùn)練：正常人在吞咽時(shí)，呼吸停止，而吞咽障礙患者有時(shí)會(huì)在吞咽時(shí)吸氣，引起誤咽。另外，有時(shí)由于胸廓過度緊張或呼吸肌肌力低下、咳力減弱，致使無法完全咳出誤咽物。此訓(xùn)練主要是練習(xí)腹式呼吸和縮口呼吸為主。①腹式呼吸：患者臥位屈膝，護(hù)理人員兩手分別置于患者的上腹部，讓患者用鼻吸氣、以口呼氣，呼氣結(jié)束時(shí)上腹部的手稍加壓于上方膈部的方向，患者以此狀態(tài)吸氣。臥位腹式呼吸熟練掌握后，可轉(zhuǎn)為坐位練習(xí)，逐漸增加難度，最后以腹式的呼氣步驟轉(zhuǎn)換為咳嗽動(dòng)作。②縮口呼吸：以鼻吸氣后，縮攏唇呼氣（或縮攏唇發(fā)“u”音、“f”音），呼氣控制越長(zhǎng)越好。

1.3.1.5 Vocastim-Master吞咽言語診治儀治療：護(hù)士把正負(fù)電極放置于患者頸部相應(yīng)位置，選擇吞咽障礙選項(xiàng)及刺激頻率，通過輸出電流，對(duì)喉返神經(jīng)，舌下神經(jīng)，舌咽神經(jīng)等與吞咽言語功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，加強(qiáng)吞咽功能，達(dá)到治療效果。

1.3.2 直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）：適用于輕中度吞咽障礙患者或經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練后吞咽功能好轉(zhuǎn)的患者，根據(jù)患者病情及吞咽功能情況選擇攝食的體位、食物的形態(tài)、一口量及協(xié)助技巧等。

1.3.2.1 攝食的體位：臥床患者，取30°仰臥位，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，康復(fù)師位于患者健側(cè)喂食，這樣食物不易從口中漏出，有利于食物向舌部運(yùn)送，減少逆流和誤咽；能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30°，這樣可使舌骨肌的張力增高，喉上抬，食物容易進(jìn)入食道，以防止誤咽。

1.3.2.2 食物的形態(tài)：根據(jù)患者飲食特點(diǎn)及吞咽障礙程度，選擇最易吞咽的食物，如菜泥、果凍、酸奶、蛋羹、濃湯等，這類食物密度均勻，粘而不易松散，容易在口腔內(nèi)移動(dòng)，通過咽及食道時(shí)易變形，不在黏膜上殘留又不易出現(xiàn)誤咽。

1.3.2.3 攝食一口量：每次攝食入口量，先以3～4ml開始，然后酌情增加至l湯匙大小為宜。一口量過多，食物很難通過咽喉，加大誤咽的危險(xiǎn)。一口量過少，難以誘發(fā)吞咽反射，容易發(fā)生誤咽。

2 結(jié)果

全組52例患者經(jīng)過4周積極的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，提高了進(jìn)食效果，避免了誤吸、窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，并進(jìn)一步改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。再次參照洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)，其級(jí)別評(píng)定與治療前比較有明顯提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表。

附表 52例吞咽功能障礙患者療效比較[n(%)]

3 討論

3.1 腦卒中患者發(fā)病率、致殘率高，患者常出現(xiàn)不同程度的功能障礙，吞咽障礙是常見的癥狀之一，約有1/3患者會(huì)發(fā)生誤吸，誘發(fā)吸入性肺炎，引起脫水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可因窒息而死亡[4]，給患者及社會(huì)帶來了沉重壓力。腦卒中吞咽障礙患者發(fā)病早期尚未忘記自己的吞咽習(xí)慣，而且吞咽肌群也未發(fā)生萎縮，早期康復(fù)護(hù)理能夠有效地促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)及轉(zhuǎn)歸，有效提高患者的日常生活能力?；颊呷乃俣扰c接受早期康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理的速度成正比，接受康復(fù)訓(xùn)練越早，患者痊愈的幾率也就越大。所以，在臨床護(hù)理過程中，若確定患者病情平穩(wěn)，則可以盡快為患者安排康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 根據(jù)本研究觀察康復(fù)效果如下：①咽部冷刺激、吞咽器官和構(gòu)音訓(xùn)練可有效強(qiáng)化吞咽反射，促進(jìn)吞咽力度，提高口咽部對(duì)食物的敏感度，增強(qiáng)患者的發(fā)音功能。②呼吸訓(xùn)練可強(qiáng)化咳嗽力量，有效調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使呼氣更平穩(wěn)。③吞咽言語診治儀可實(shí)現(xiàn)言語功能和吞咽反射弧的恢復(fù)與重建，達(dá)到了治療效果。④攝食訓(xùn)練可減少患者誤吸、窒息的發(fā)生。通過以上早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，提高了患者進(jìn)食效果，避免了誤吸、窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.3 腦卒中患者吞咽功能康復(fù)過程比較復(fù)雜且病程較長(zhǎng)，急性期主要在醫(yī)院進(jìn)行治療和護(hù)理，待病情穩(wěn)定后大多選擇居家或在康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)。我科患者一般在急性期病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)往康復(fù)科進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)治療，以保證吞咽康復(fù)治療的連續(xù)性和完整性。進(jìn)而更有效地提高了患者的康復(fù)效果。出院后積極開展隨訪工作，通過電話了解患者的康復(fù)效果并有針對(duì)性地進(jìn)行心理和康復(fù)指導(dǎo)。通過延續(xù)護(hù)理干預(yù)，可有效改善患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量。