廖建暉，李志躍

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，長沙 410000）

股骨髁間骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動功能的相關(guān)因素

廖建暉，李志躍

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，長沙 410000）

目的：觀察股骨髁間骨折術(shù)后影響患者膝關(guān)節(jié)活動的相關(guān)因素，并對其相關(guān)因素進(jìn)行分析。方法：從2013年4月～2014年1月，選取我院的96例股骨髁間骨折患者的案例進(jìn)行回顧性分析。男56例，女40例；年齡20 66歲，平均43±2.5歲。致傷原因：車禍所致48例，高空墜落所致29例，壓砸所致12例，直接暴力所致10例。Muller分型：C1型52例，C2型38例，C3型6例。術(shù)后嚴(yán)重程度計分法（ISS）評分12～29分，平均20.5分；手術(shù)據(jù)受傷時間4h 24d，平均7d。內(nèi)固定采用LISS鋼板58例，逆行交鎖髓內(nèi)釘22例，松質(zhì)骨螺釘、螺栓16例。采用非條件Logistic回歸模型進(jìn)行探討，按可能影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動功能的因素分為性別組（男性和女性）、年齡組（中青年和中老年）、骨折類型組、術(shù)前ISS評分組、手術(shù)時機(jī)組、手術(shù)入路組、內(nèi)固定方式組、膝關(guān)節(jié)囊的處理組、復(fù)位質(zhì)量組以及是否進(jìn)行CPM功能鍛煉組，分析對比各組患者的療效。結(jié)果：性別組男性為優(yōu)良組占比87.50% （49/56），性別組女性為優(yōu)良組占比80.00%（32/40），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。年齡組中青年組為優(yōu)良組占比86.79% （46/53），中老年組為優(yōu)良組占比72.09%（31/43），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)時機(jī)、治療方式、手術(shù)入路等，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；關(guān)節(jié)囊重建的修復(fù)、解剖復(fù)位、進(jìn)行CPM功能鍛煉組、ISS評分＜16以及骨折分型C1的優(yōu)良率分別比關(guān)節(jié)囊無法修復(fù)、非解剖復(fù)位、沒有進(jìn)行CPM功能鍛煉、ISS其他評分、其他骨折分型的高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；多因素Logistic回歸分析顯示，ISS評分、骨折分型、關(guān)節(jié)囊的處理、復(fù)位質(zhì)量以及是否進(jìn)行CPM功能鍛煉是影響股骨髁間骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動功能的主要因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：影響股骨髁間骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動功能的相關(guān)因素有年齡、ISS評分、骨折分型、關(guān)節(jié)囊的處理、復(fù)位質(zhì)量以及是否進(jìn)行CPM功能鍛煉等。術(shù)后積極主動進(jìn)行功能鍛煉，有利于股骨髁間骨折患者的膝關(guān)節(jié)活動功能的恢復(fù)。

股骨髁間骨折；膝關(guān)節(jié)活動功能；相關(guān)因素

股骨髁間骨折多數(shù)是因為高空墜落、暴力所致，遍布各個年齡階層，常為粉碎性不穩(wěn)定骨折。臨床上粉碎性骨折大多因為嚴(yán)重?fù)p傷所引起，保守的治療因長期導(dǎo)致膝功能活動受限，進(jìn)而導(dǎo)致膝功能恢復(fù)不好，因此臨床主張積極的手術(shù)治療［1］。由于骨折周圍血運被嚴(yán)重?fù)p壞，手術(shù)中在解剖復(fù)位上存在很大的困難，同時由于軟組織損傷嚴(yán)重，很容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動的功能障礙，此類疾病給患者帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時也造成生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［2］。因此膝關(guān)節(jié)術(shù)后的功能恢復(fù)是關(guān)鍵。臨床上隨著生物材料和內(nèi)固定器械以及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，其股骨髁間骨折的治療也取得一定程度上的進(jìn)展，給患者帶來了一定程度上的安慰［3］。臨床上影響股骨髁間骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素包括性別、年齡、骨折類型、術(shù)前ISS評分、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)入路、內(nèi)固定方式、復(fù)位質(zhì)量以及是否進(jìn)行CPM功能鍛煉等，了解其相關(guān)因素，分析病情和干預(yù)可控危險因素，提高骨折治療的優(yōu)良率。鑒于此，本文通過對可能影響手術(shù)療效的因素性別組（男性和女性）、年齡組（中青年和中老年）、骨折類型組、術(shù)前ISS評分組、手術(shù)時機(jī)組、手術(shù)入路組、內(nèi)固定方式組、膝關(guān)節(jié)囊的處理組、復(fù)位質(zhì)量組以及是否進(jìn)行CPM功能鍛煉組，分析對比各組患者的療效，得到一些結(jié)論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年4月～2014年1月，選取我院的96例股骨髁間骨折患者的案例進(jìn)行回顧性分析，患者均通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。其中男56例，女40例；年齡20～66歲，平均43±2.5歲（將40歲及以下的為中青年組，有53例；將41歲及以上為中老年組，有43例）。根據(jù)Muller分型，C1型52例，C2型38例，C3型6例。術(shù)后嚴(yán)重程度計分法（ISS）評分12 29分，平均20.5分。手術(shù)據(jù)受傷時間4h 24d，平均7d。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查診斷為股骨髁間骨折的患者。（2）均使用同一類型內(nèi)固定器材。（3）隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有肝、肺、腎臟系統(tǒng)疾病，全身免疫系統(tǒng)疾病，精神病等。（2）術(shù)前患者伴有膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍骨病。

1.3 治療方法 對開放性損傷的急診患者采用清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，閉合性損傷的患者術(shù)前需做脛骨結(jié)節(jié)或跟骨持續(xù)牽引3～21d，直至局部組織允許方可手術(shù)。首先患者取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉，根據(jù)患者身體狀況和骨折分型選擇適合的手術(shù)入路和內(nèi)固定器材。本組病例行髕前外側(cè)翻入路59例，股外側(cè)入路21例，后外側(cè)入路16例。內(nèi)固定采用LISS鋼板58例，逆行交鎖髓內(nèi)釘22例，松質(zhì)骨螺釘、螺栓16例。

1.4 療效評價［4］根據(jù)Merchan評定標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)可伸至15度，屈至130度，無疼痛及步行障礙為優(yōu)；膝關(guān)節(jié)可伸至30度，屈至120度，偶有疼痛為良；膝關(guān)節(jié)可伸至40度，屈至90度至119度，活動時疼痛，中度行走障礙為可；膝關(guān)節(jié)可伸至40度，屈小于90度，常有疼痛，具有嚴(yán)重行走障礙為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS17.0軟件分析。數(shù)據(jù)比較以χ2檢驗。計量數(shù)據(jù)以t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素Logistic回歸分析

2.1.1 患者不同年齡、性別、手術(shù)時機(jī)、治療方式、手術(shù)入路的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率 性別組男性為優(yōu)良組占比87.50%（49/56），性別組女性為優(yōu)良組占比80.00% （32/40），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。年齡組中青年組為優(yōu)良組占比86.79%（46/53），中老年組為優(yōu)良組占比72.09%（31/43），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。手術(shù)時機(jī)、治療方式、手術(shù)入路等，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見下表1。

表1 患者不同年齡、性別、手術(shù)時機(jī)、治療方式、手術(shù)入路的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率（例，%）

2.1.2 患者不同關(guān)節(jié)囊重建狀況、復(fù)位質(zhì)量、是否進(jìn)行CPM功能鍛煉、術(shù)前ISS評分、以及骨折分型的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率 關(guān)節(jié)囊重建的修復(fù)、解剖復(fù)位、進(jìn)行CPM功能鍛煉組、ISS評分＜16以及骨折分型C1的優(yōu)良率分別比關(guān)節(jié)囊無法修復(fù)、非解剖復(fù)位、沒有進(jìn)行CPM功能鍛煉、ISS其他評分、其他骨折分型的高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 患者不同關(guān)節(jié)囊重建狀況、復(fù)位質(zhì)量、是否進(jìn)行CPM功能鍛煉、術(shù)前ISS評分、以及骨折分型的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率（例，%）

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 多因素Logistic回歸分析顯示，ISS評分、骨折分型、關(guān)節(jié)囊的處理、復(fù)位質(zhì)量以及是否進(jìn)行CPM功能鍛煉是影響股骨髁間骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動功能的主要因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

股骨髁間骨折是臨床常見骨折，其遍布各個年齡階層，骨折類型不同其治療方法也多種多樣，隨著社會的發(fā)展，其車禍傷及高處墜落傷等損傷所致的粉碎性骨折病例逐漸增多［5-6］。臨床上粉碎性骨折大多因為嚴(yán)重?fù)p傷所引起，保守的治療因長期導(dǎo)致膝功能活動受限，進(jìn)而導(dǎo)致膝功能恢復(fù)不好，因此臨床主張積極的手術(shù)治療。由于骨折周圍血運被嚴(yán)重?fù)p壞，手術(shù)中在解剖復(fù)位上存在很大的困難，同時由于軟組織損傷嚴(yán)重，很容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動的功能障礙，此類疾病給患者帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時也造成生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［7-8］。因此膝關(guān)節(jié)術(shù)后的功能恢復(fù)是重中之重。臨床上隨著生物材料和內(nèi)固定器械以及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，其股骨髁間骨折的治療也取得一定程度上的進(jìn)展，給患者帶來了一定程度上的安慰。其內(nèi)固定材料隨著社會發(fā)展，材料已經(jīng)多種多樣，其生物力學(xué)性能也是個不相同的［9］。研究表明，logistic回歸分析一般要求樣本量達(dá)到一定數(shù)量，臨床工作中要通過收集足夠大的樣本量，進(jìn)行影響因素的分析，得出的結(jié)果會更加接近臨床客觀實際。

本文通過對可能影響股骨髁間骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動功能的因素分為性別組（男性和女性）、年齡（中青年組和中老年組）、骨折類型組、術(shù)前ISS評分組、手術(shù)時機(jī)組、手術(shù)入路組、內(nèi)固定方式組、膝關(guān)節(jié)囊的處理組、復(fù)位質(zhì)量組以及是否進(jìn)行CPM功能鍛煉組，分析對比各組患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者不同性別、手術(shù)時機(jī)、治療方式、手術(shù)入路的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而年齡組中青年組的優(yōu)良組占比高于中老年組的優(yōu)良組占比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與尹建勇等人報道一致［10］。結(jié)果說明年齡是影響股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動功能的一個因素，臨床上由于老年人骨組織的成骨能力相對低下，其骨折后愈合緩慢，易發(fā)生骨折端吸收，不愈合的可能性。在骨折愈合的早期階段，青壯年與老年人骨愈合的啟動過程相同。但是老年骨質(zhì)疏松性骨折骨痂的形成緩慢，因此影響骨折的手術(shù)療效。關(guān)節(jié)囊重建的修復(fù)、解剖復(fù)位、進(jìn)行CPM功能鍛煉組、ISS評分＜16以及骨折分型C1的優(yōu)良率分別比關(guān)節(jié)囊無法修復(fù)、非解剖復(fù)位、沒有進(jìn)行CPM功能鍛煉、ISS其他評分、其他骨折分型的高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與貝朝涌等人報道一致［11］。結(jié)果顯示術(shù)前ISS評分、骨折分型、關(guān)節(jié)囊重建狀況、復(fù)位質(zhì)量以及是否行CPM功能鍛煉是影響股骨髁間骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動功能的相關(guān)因素。多因素Logistic回歸分析顯示，ISS評分、骨折分型、關(guān)節(jié)囊的處理、復(fù)位質(zhì)量以及是否進(jìn)行CPM功能鍛煉是影響股骨髁間骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動功能的主要因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與郝赤子等人報道一致［12］。股骨髁間粉碎性骨折嚴(yán)重時，需要很長時間制動，往往會引起關(guān)節(jié)囊痙縮、肌肉萎縮等一系列問題。早期的功能鍛煉可以減少感染、不愈合、延遲愈合、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生。同時臨床上通過內(nèi)外兼治的方法來調(diào)動機(jī)體，從而增強(qiáng)機(jī)體自我修復(fù)能力，加快愈合。因此術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是骨折治療過程不可缺少的組成部分。

綜上所述，影響股骨髁間骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動功能的相關(guān)因素有年齡、ISS評分、骨折分型、關(guān)節(jié)囊的處理、復(fù)位質(zhì)量以及是否進(jìn)行CPM功能鍛煉等。術(shù)后積極主動進(jìn)行功能鍛煉，有利于股骨髁間骨折患者的膝關(guān)節(jié)活動功能的恢復(fù)。

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Analysis and discuss the related factors in patients with knee joint function after operation of fracture of femoral condyle.

Liao Jian-hui， Li Zhi-yue
（The 3rd Xiangya Hospital of Central South Unirersity， Changsha 410000， China）

Objective To discuss the relationship between femoral condyle fracture of related factors affecting patients with knee joint activities， and to analyze its related factors. Methods From April 2013 to January 2014， our hospital between 96 cases of femoral condyle fracture patients selected cases were retrospectively analyzed. 56 cases of male and female 40；Aged 20 66， the average 43+ /-2.5 years old. Causes： traffic accident caused by 48 cases， 29 cases caused by falling， pressure caused by 12 cases， 10 cases were caused by direct violence. Muller points type： type C1 52 cases， 38 cases C2 type， C3 type 6 cases. Postoperative severity score （ISS） score 12～29 points， an average of 20.5 points； Operation according to the injury time 4 24 h d， an average of 7 d. Internal fixation using LISS steel plate 58 cases， retrograde interlocking intramedullary nails and 22 cases， cancellous screws， bolts in 16 cases. By unconditional Logistic regression models were discussed， according to the may affect the functional factors of postoperative patients with knee joint activities into gender groups （men and women）， age （young and middle-aged and older） group， the preoperative ISS group， fracture type， operation units， surgical approach， internal fixation group， the knee joint capsule treatment group， the reduction and quality group and whether CPM functional exercise group， comparing the efficacy of the groups of patients. Results the gender men as good group accounted for 87.50% （49/56），gender group for women good accounted for 80.00% （32/40）， there were no statistically significant difference. Age young and middle-aged group for fine accounted for 86.79% （46/53）， in the elderly group for fine group accounted for 72.09% （31/43）， thedifference had statistical significance. Operation time， treatment， surgical approach， there were no statistically significant difference； Reconstruction of the joint capsule， anatomical reduction of repair of CPM， functional exercise group， the ISS score＜16 and fracture classification of C1 is respectively joint capsule beyond repair， the anatomical repositioning， no CPM functional exercise， ISS other rating and other high fracture classification， differences were statistically significant； Multiariable Logistic regression analysis showed that the ISS score， fracture type， joint capsule treatment， reduction and quality as well as whether the CPM functional exercise is to affect the postoperative patients with knee joint activity function between femoral condyle fracture，the main factors are statistically significant differences. Conclusion The effect of postoperative patients with knee joint activity function between femoral condyle fracture factors associated with age， ISS score， fracture type， joint capsule treatment， reduction and quality as well as whether CPM functional exercise， etc. Postoperative active functional exercise， which is beneficial to the femoral condyle fracture in patients with knee joint activities between functional recovery.

between femoral condyle fracture. The knee joint activity function； Related factors

R683.42

A

1673-016X（2016）01-0031-04

2015-10-15

廖建暉，E-mail:6858743@qq.com