王　敏，林世清，王益敏*

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

不同全麻維持方法對老年肝臟部分切除術(shù)患者蘇醒質(zhì)量的影響

王敏1，林世清2，王益敏2*

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

目的 探討不同全麻維持方法對老年肝臟部分切除術(shù)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響。方法 將全麻下行肝臟部分切除術(shù)的老年患者200例隨機(jī)分為4組：七氟烷吸入組（S組）；異丙酚TCI組（P組）；預(yù)先采用異丙酚TCI后改為七氟烷吸入組（PS組）；預(yù)先采用七氟烷吸入后改為異丙酚TCI組（SP組）。術(shù)畢分別記錄4組患者麻醉時間、手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、改良Aldrete評分達(dá)到9分時間以及PACU停留時間。觀察并記錄患者蘇醒時并發(fā)癥如術(shù)后惡心嘔吐、蘇醒期躁動、嗜睡及術(shù)中知曉的發(fā)生情況。結(jié)果 與S組、P組、SP組比較，PS組的蘇醒時間、拔管時間、改良Aldrete評分達(dá)到9分的時間以及PACU停留時間明顯縮短（P＜0.01）；與P組、SP組、PS組比較，S組患者EA及POVN發(fā)生率明顯增高（P＜0.05）；與S組、SP組、PS組比較，P組患者術(shù)后嗜睡發(fā)生率明顯增高（P＜0.05）。結(jié)論 對于老年肝臟部分切除術(shù)患者，預(yù)先采用異丙酚TCI與七氟烷交替維持麻醉比預(yù)先采用七氟烷交替維持及單獨(dú)使用七氟烷或異丙酚維持，蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率低且蘇醒質(zhì)量高。

全麻維持方法；老年患者；肝臟部分切除術(shù)；蘇醒質(zhì)量

隨著人口老齡化的發(fā)展，每年有越來越多的老年患者接受肝臟部分切除手術(shù)。由于老齡及手術(shù)本身對肝功能的影響，臨床上經(jīng)常遇到此類患者出現(xiàn)蘇醒延遲（delay of recovery）、術(shù)后惡心嘔吐（Post Operative Nausea and Vomiting，PONV）、蘇醒期躁動（Emergence Agitation，EA）、血流動力異常等蘇醒期并發(fā)癥。全麻蘇醒質(zhì)量與麻醉方法及麻醉藥物有關(guān)，七氟烷吸入麻醉和異丙酚全憑靜脈麻醉作為常用的麻醉藥物及方法在臨床廣泛應(yīng)用，而兩種藥物交替使用對老年肝臟部分切除術(shù)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響目前尚無報道，本研究旨在探討異丙酚TCI與七氟烷交替維持麻醉對老年肝臟部分切除術(shù)患者術(shù)后蘇醒期質(zhì)量的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年1月至8月?lián)衿谛懈闻K部分切除術(shù)患者200例，ASA評分I～I(xiàn)II級，年齡60～75歲，體重45～70 kg，術(shù)前均與患者或其家屬簽署知情同意書。排除心血管功能異常、呼吸系統(tǒng)疾病史、藥物過敏史及術(shù)中出血超過1 000 ml的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為4組，每組50例：七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼組（S組），異丙酚TCI聯(lián)合瑞芬太尼組（P組），預(yù)先采用異丙酚TCI后改為七氟烷吸入并聯(lián)合瑞芬太尼組（PS組），預(yù)先采用七氟烷吸入后改為異丙酚TCI并聯(lián)合瑞芬太尼組（SP組）。

1.2麻醉方法

患者術(shù)前均肌注苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg。入室后，常規(guī)監(jiān)測體溫、ECG、SpO2、PETCO2及Narcotrend。開放上肢靜脈通道，4組患者均采用異丙酚3～4 μg/ml血漿靶控輸注，瑞芬太尼0.2 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈推注麻醉誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣，行右頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），左手橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP），同時監(jiān)測吸入及呼出七氟烷濃度。麻醉維持，P組采用異丙酚2～4 μg/ml血漿靶控輸注至手術(shù)結(jié)束，S組采用2%～3%七氟烷持續(xù)吸入，維持吸入濃度為1.0～1.5 MAC，PS組先采用異丙酚2～4 μg/ml TCI維持麻醉，在肝臟部分切除后停用異丙酚而改用2%～3%七氟烷吸入維持，SP組先采用2%～3%七氟烷吸入維持，在肝臟部分切除后改用異丙酚2～4 μg/ml TCI維持麻醉。4組均使用微量泵靜脈泵注瑞芬太尼0.15～0.3 μg/（kg·min），順式阿曲庫銨1～2 μg/（kg·min）維持。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)麻醉深度，使Narcotrend維持在D2～E0（46-27），使用液體加溫器維持體溫在36℃～37℃，手術(shù)結(jié)束時停用所有麻醉藥物。術(shù)畢將患者送入麻醉恢復(fù)室（PACU），待自主呼吸恢復(fù)，予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘留肌松作用，完全清醒后拔管。

1.3觀察指標(biāo)

記錄4組患者麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)畢停藥后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、改良Aldrete評分達(dá)到9分時間以及PACU停留時間。觀察并記錄患者蘇醒期并發(fā)癥如PONV、EA、嗜睡及術(shù)中知曉情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.14組患者一般情況

4組患者年齡、性別、體重、身高比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　4組患者一般資料比較（±s）

表1　4組患者一般資料比較（±s）

身高（cm）組別S組P組PS組SP組男/女（人）　體重（kg）年齡（歲）62.9±6.2 62.8±6.3 62.2±6.6 63.1±6.5 24/26 25/25 27/23 25/25 65.9±5.0 66.0±4.8 66.1±4.8 67.1±5.2 165.3±8.1 166.3±7.1 167.5±7.5 167.2±7.1 62.9±6.2 62.8±6.3 62.2±6.6 63.1±6.5 24/26 25/25 27/23 25/25

2.24組患者各項觀察指標(biāo)比較

與S組、P組比較，SP組的蘇醒時間、拔管時間、改良Aldrete評分達(dá)到9分的時間、PACU停留時間明顯縮短（P＜0.05）；與S組、P組、SP組比較，PS組的蘇醒時間、拔管時間、改良Aldrete評分達(dá)到9分的時間、PACU停留時間明顯縮短（P＜0.01）。與P組、SP組、PS組比較，S組患者EA及PONV發(fā)生率增高（P＜0.05）；與S組、SP組、PS組比較，P組患者術(shù)后嗜睡發(fā)生率增高（P＜0.05）。4組患者均無術(shù)中知曉發(fā)生，手術(shù)時間、麻醉時間及自主呼吸恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2～4。

表2　4組患者自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、拔管及改良Aldrete評分達(dá)到9分的時間比較（±s，min）

表2　4組患者自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、拔管及改良Aldrete評分達(dá)到9分的時間比較（±s，min）

注：與S組、P組比較，aP＜0.05；與S組、P組、SP組比較，bP＜0.01

?

表3　4組患者手術(shù)、麻醉及PACU停留時間比較（±s，min）

表3　4組患者手術(shù)、麻醉及PACU停留時間比較（±s，min）

注：與S組、P組比較，aP＜0.05；與S組、P組、SP組比較，bP＜0.01

PACU停留時間組別S組P組SP組PS組手術(shù)時間160.6±25.8 157.8±24.7 161.9±25.5 162.3±23.9麻醉時間188.5±25.6 178.6±23.4 185.1±21.2 190.1±20.3 40.9±4.3b42.8±5.2b33.8±5.6a25.5±4.5b

表4　4組患者麻醉蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討論

與一般患者比較，老年患者受年齡和身體各項生理指標(biāo)的影響，其藥物的藥代動力學(xué)及藥效學(xué)有所改變，藥物的半衰期及藥物作用時間相對延長，麻醉藥物代謝受到一定影響［1］。接受肝臟部分切除手術(shù)的患者，術(shù)前已存在肝臟功能受損，手術(shù)時一般要阻斷肝循環(huán)，導(dǎo)致肝臟缺血-再灌注損傷，這將引起肝功能進(jìn)一步受損，對藥物代謝功能不全［2］，以上兩方面都會影響到患者的麻醉蘇醒質(zhì)量。研究表明，異丙酚聯(lián)合七氟烷麻醉，誘導(dǎo)快、可控性好，且具有減少肝臟缺血-再灌注損傷的作用［3］。

本研究中，我們采用異丙酚TCI，結(jié)果顯示其與吸入七氟烷交替維持麻醉較單獨(dú)使用七氟烷或異丙酚維持的蘇醒時間、拔管時間、改良Aldrete評分達(dá)到9分時間都縮短（P＜0.05），且預(yù)先采用異丙酚TCI較預(yù)先采用七氟烷吸入縮短時間更為明顯。采用全憑靜脈麻醉，由于長時間輸注異丙酚，增強(qiáng)了其鎮(zhèn)靜作用，使患者術(shù)后蘇醒時間和拔管時間延長［4］。有報道稱，七氟烷麻醉后容易導(dǎo)致患者術(shù)后躁動，而需要輔助鎮(zhèn)靜藥物減輕這一不良影響［5］。長時間使用七氟烷也容易導(dǎo)致肝臟損傷，并且其機(jī)制復(fù)雜多樣［6］。術(shù)中由于長時間使用異丙酚或七氟烷維持麻醉，將增加藥物向組織遠(yuǎn)端的分布，在藥物代謝過程中，蓄積在遠(yuǎn)端組織內(nèi)的藥物將被血液重新攝取，使代謝過程延緩。因此，長時間使用異丙酚或七氟烷維持麻醉均容易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)殘留，從而延長患者蘇醒時間，這對老年肝臟病變患者更為不利。本研究中采用靜脈誘導(dǎo)麻醉后，交替使用異丙酚TCI與七氟烷吸入維持麻醉，根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度、血流動力學(xué)變化調(diào)整麻醉藥物濃度。這種交替維持方式減輕了長時間單獨(dú)使用異丙酚或七氟烷導(dǎo)致的藥物蓄積，減少了藥物向組織遠(yuǎn)端分布，更有利于肝臟功能不全老年患者的藥物代謝，從而提高了其蘇醒質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，與P組、SP組、PS組比較，S組患者EA及PONV發(fā)生率明顯增高，與S組、SP組、PS組比較，P組患者術(shù)后嗜睡發(fā)生率明顯增高。有研究表明，在學(xué)齡前兒童的麻醉維持中，用異丙酚替代七氟烷可以明顯降低EA的發(fā)生率［7］，另外異丙酚有抗嘔吐、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用［8］。而采用異丙酚TCI與吸入七氟烷交替維持麻醉，減少了單純使用吸入七氟烷及靜脈泵入異丙酚的總劑量，既可以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋譁p少了藥物蓄積，使EA及PONV等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。

綜上所述，對于老年肝臟部分切除術(shù)患者，異丙酚TCI與七氟烷交替維持麻醉較單獨(dú)使用七氟烷或異丙酚，患者并發(fā)癥發(fā)生少且蘇醒質(zhì)量高，并且預(yù)先采用異丙酚TCI維持比預(yù)先采用七氟烷吸入效果更好。

［1］Herminghaus A，Liser S，Wilhelm W.Anesthesia for geriatric patients：Part 2：Anesthetics，patient age and anesthesia management［J］.Anaesthesist，2012，61（4）：363-374.

［2］Choi B I，Lee H J，Han J K，et al.Detection ofhypervascular nodular hepatocellular carcinomas：value of triphasic helical CT compared with iodized oil CT［J］.AJR，2010，157（2）：219-224.

［3］Song J C，Sun Y M，Yang L Q，et al.A comparison of liver function after hepatectomy with inflow occlusion between sevoflurane and propofol anesthesia［J］.Anesth analg，2010，111（4）：1036-1041.

［4］Murata，Iwade M，Hidano G，et al.Recovery from propofol anesthesia is delayed in hepatectomy patients due to altered pharmacodynamics［J］.Masu，2006，55（2）：150-157.

［5］萬文華，陳欣，劉春華，等.舒芬太尼減輕七氟烷全麻下小兒咽喉部手術(shù)后躁動的臨床研究［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（9）：1486-1487.

［6］ALehmann M，Neher A H，Kiessling，et al.Case report：Fatal hepatic failure after aortic valve replacement and sevoflurane exposure［J］.CAN J Anesth，2007，54（11）：917-921.

［7］Sarner J B，Levine M，Davis P J，et al.Clinical characteristics of sevoflurane in children：A comparison with halothane［J］.Anesthesiology，1995，82（1）：38-46.

［8］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

（*通訊作者：王益敏）

R195

B

1671-1246（2016）18-0114-03