周子琦，程茜

·輔助技術(shù)·

圖片交換溝通系統(tǒng)對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙兒童社交及語(yǔ)言功能康復(fù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)①

周子琦，程茜

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)圖片交換溝通系統(tǒng)（PECS）對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙兒童社會(huì)交流功能及語(yǔ)言功能的效果。方法通過(guò)檢索PubMed、Medline、EBSCO、Elsvier、維普、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，綜合評(píng)估其結(jié)果。結(jié)果共篩選出6篇符合標(biāo)準(zhǔn)的原始研究，其中2篇研究PECS對(duì)社交功能及語(yǔ)言功能的效果，2篇研究對(duì)社交功能的效果，2篇研究對(duì)語(yǔ)言功能的效果；4篇認(rèn)為PECS對(duì)于社交功能有促進(jìn)作用，3篇提示PECS對(duì)于語(yǔ)言功能有提高，1篇提示PECS對(duì)于語(yǔ)言功能無(wú)促進(jìn)作用。結(jié)論P(yáng)ECS對(duì)社交功能有積極作用，尤其有助于需求表達(dá)的提高；對(duì)詞匯數(shù)量的增加及語(yǔ)言溝通功能也有促進(jìn)作用；PECS的訓(xùn)練效果可能與受試者的功能特征有關(guān)。

孤獨(dú)癥譜系障礙；圖片交換溝通系統(tǒng)；社交；語(yǔ)言；康復(fù)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

［本文著錄格式］周子琦，程茜.圖片交換溝通系統(tǒng)對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙兒童社交及語(yǔ)言功能康復(fù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（9）:1075-1079.

CITED AS:Zhou ZQ，Cheng Q.Effect of picture exchange communication system on social communication and speech in children with autism spectrum disorder:a systematic review［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（9）:1075-1079.

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一組發(fā)育障礙性疾病，《精神疾病與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-V）［1］將早期嬰兒孤獨(dú)癥、兒童孤獨(dú)癥、典型孤獨(dú)癥、高功能孤獨(dú)癥、非典型孤獨(dú)癥、廣泛性發(fā)育障礙未分化型、兒童瓦解性障礙以及阿斯伯格綜合征統(tǒng)稱為ASD，它的主要臨床核心表現(xiàn)包括社交障礙、狹隘興趣和刻板行為。

社交障礙是ASD的核心癥狀，語(yǔ)言障礙是ASD突出的表現(xiàn)，也是ASD嚴(yán)重程度的評(píng)判指標(biāo)之一。研究顯示，約40%的ASD患兒有語(yǔ)言障礙［2］，語(yǔ)言障礙影響患兒的預(yù)后［3］，改善語(yǔ)言功能及社交功能是ASD治療的重點(diǎn)。ASD患兒在發(fā)展階段獲得正確的教育訓(xùn)練，能更好促進(jìn)患兒各方面功能的發(fā)展。

圖片交換溝通系統(tǒng)（picture exchange communication system，PECS）以圖片為媒介的訓(xùn)練方式有易于被ASD患兒接受，且工具可因人而異、便攜等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于ASD患兒的治療中。研究指出，PECS的主要功能是促進(jìn)功能性溝通［4］。但PECS對(duì)ASD患兒社交技能及語(yǔ)言功能的影響尚存爭(zhēng)議，有些研究認(rèn)為PECS對(duì)于語(yǔ)言功能或社交功能作用微弱或沒(méi)有效果［5-8］，而有些研究支持PECS對(duì)于這些功能有促進(jìn)作用［9-12］。

PECS是一種以圖片視覺(jué)為基礎(chǔ)的擴(kuò)大替代溝通系統(tǒng)（augmentative and alternative communication，AAC）。1994年，Bondy等在特拉華州孤獨(dú)癥項(xiàng)目中創(chuàng)建PECS［13］，最初目的是使缺乏溝通功能的ASD患兒學(xué)會(huì)一種功能性溝通的方法。

PECS包括6個(gè)階段。第1階段使患兒學(xué)會(huì)使用圖片來(lái)提出要求。第2階段將成人與患兒的距離逐漸拉長(zhǎng)進(jìn)行圖片交換，并需要不同成人與患兒進(jìn)行圖片交換。第3階段為辨別不同的圖片，此階段圖片除了一張患兒感興趣的圖片外還包括其他的圖片。第4階段為構(gòu)建語(yǔ)句，此階段要求使用工具——語(yǔ)句帶，上面有“我想要”等字樣的圖片，要求患兒學(xué)會(huì)將想要的圖片放在“我想要”的句子帶上來(lái)表達(dá)要求，以換取想要的東西，并逐漸增加一些形容詞或量詞，此階段應(yīng)鼓勵(lì)患兒說(shuō)出語(yǔ)句帶上的語(yǔ)句。第5階段為學(xué)會(huì)回應(yīng)簡(jiǎn)單的如“你想要什么？”這樣的問(wèn)題，由成人向患兒提出問(wèn)題，患兒通過(guò)使用圖片和語(yǔ)句帶回答，以獲得自己想要的東西。第6階段為評(píng)論，需教會(huì)患兒對(duì)一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題，如“你看到了什么？”做出正確的評(píng)論［14］。

1　方法

1.1文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、Medline、EBSCO、Elsevier、維普、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，在PubMed、Medline、EBSCO、Elsevier檢索的關(guān)鍵詞及檢索組合為“autism”“autism spectrum disorder”“pervasive developmentdisorder”“ASD”其中之一和“PECS”“picture exchange communication system”“AAC”“augmentative and alternative communication”之一的自由組合；在維普與中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)上的檢索關(guān)鍵詞及檢索組合為“孤獨(dú)癥”“自閉癥”“孤獨(dú)癥譜系障礙”之一與“圖片交換溝通系統(tǒng)”“替代擴(kuò)大溝通系統(tǒng)”之一的組合。初步檢索共檢出248篇文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)為孤獨(dú)癥診斷觀察量表（Autism Diagnosis Observation Schedule，ADOS）或《精神疾病與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四或五版，研究對(duì)象年齡＜18歲；②實(shí)驗(yàn)組行PECS訓(xùn)練；③觀察項(xiàng)目至少包括以下項(xiàng)目中至少1項(xiàng)，社交功能（表達(dá)需求、共同關(guān)注等）、溝通及語(yǔ)言詞匯水平；④隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；⑤語(yǔ)種為英文或中文；⑥發(fā)表時(shí)間2000年～2014年。

共納入6篇文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估量表［15］評(píng)判。若每一類偏倚均為低風(fēng)險(xiǎn)，則認(rèn)為研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，質(zhì)量高；一類或多類偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知，則認(rèn)為研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知，質(zhì)量中等；一類或多類偏倚為高風(fēng)險(xiǎn)，則認(rèn)為研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，質(zhì)量低。排除高風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)。

隨機(jī)試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)分由Review Manager 5.3軟件完成。見(jiàn)表1。

表1　入選文獻(xiàn)隨機(jī)試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)分

1.4數(shù)據(jù)提取

提取各文獻(xiàn)的基本信息，包括作者、年份、受試者情況、干預(yù)環(huán)境、試驗(yàn)分組情況、試驗(yàn)所用測(cè)量工具、干預(yù)時(shí)間、隨訪時(shí)間。

提取各個(gè)文獻(xiàn)中ASD患兒社交功能及語(yǔ)言功能效果的數(shù)據(jù)。

2　結(jié)果

2.1一般情況

6篇文獻(xiàn)都為隨機(jī)分組試驗(yàn)，其中孔祥穎采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，Gordon、How lin使用電腦隨機(jī)化程序分組，Schreibman采用分層配對(duì)隨機(jī)化分組，Yoder使用隨機(jī)數(shù)發(fā)生器及隨機(jī)化軟件分組。

納入的文獻(xiàn)共涉及199例研究對(duì)象，其中男性163例，女性36例。所受試者均為ASD患兒，都有嚴(yán)重的語(yǔ)言功能障礙（無(wú)語(yǔ)言或僅有少量語(yǔ)言），且沒(méi)有嚴(yán)重的感覺(jué)系統(tǒng)障礙；受試者年齡基本分布在2～7歲。Gordon和How lin的研究中，受試者的非語(yǔ)言發(fā)育商（non-verbal developmental quotient，NVDQ）約30，而Yoder研究中的受試者非語(yǔ)言發(fā)育商接近50。

在實(shí)施訓(xùn)練的場(chǎng)所方面，雖然每篇文獻(xiàn)均有不同，但布局基本類似；實(shí)施訓(xùn)練的人員均為專業(yè)訓(xùn)練人員。所有文獻(xiàn)均為PECS訓(xùn)練與另一種訓(xùn)練方法的對(duì)照試驗(yàn)；訓(xùn)練時(shí)間均為6～7個(gè)月；除Yoder與孔祥穎的研究沒(méi)有隨訪外，其余均安排隨訪，隨訪時(shí)間3～10個(gè)月不等。見(jiàn)表2。

表2　入選文獻(xiàn)一般情況

2.2社交功能

4篇文獻(xiàn)研究PECS對(duì)社交功能的影響，包括需求表達(dá)、語(yǔ)言或非語(yǔ)言溝通表達(dá)、共同關(guān)注、日常社交等方面。

Yoder等的研究顯示，PECS與響應(yīng)性教育和前語(yǔ)言情景教學(xué)（Responsive Education and Prelinguistic Milieu Teaching，RPMT）訓(xùn)練后，需求表達(dá)都有提高［16］。Gordon等提示，PECS可以提高自發(fā)的為獲得幫助或物品的需求表達(dá)［19］?？紫榉f等的研究顯示，PECS訓(xùn)練后，語(yǔ)言表達(dá)功能、生活適應(yīng)功能較對(duì)照組提高［21］。How lin等［18］和Gordon等［19］研究顯示，PECS訓(xùn)練后，雖然受試者的自發(fā)溝通和圖片使用頻率有提高，但隨訪期間，訓(xùn)練效果不能維持。

Yoder等研究顯示，PECS還可促進(jìn)共同注意功能提高［16］。Gordon等研究顯示，PECS可使受試者更多使用圖片、自發(fā)使用語(yǔ)言或語(yǔ)言與圖片相結(jié)合溝通，并且PECS可以提高自發(fā)的為獲得幫助或物品的需求表達(dá)，但是日常社交沒(méi)有提高［19］。

Yoder等發(fā)現(xiàn)，那些基線期只有少量共同注意的受試者，PECS訓(xùn)練后需求表達(dá)及促進(jìn)共同關(guān)注方面的發(fā)展優(yōu)于RPMT［16］。Gordon等的研究顯示，基線期病情相對(duì)較輕的ASD受試者和有相對(duì)較高水平語(yǔ)言表達(dá)功能的受試者，PECS訓(xùn)練后在自發(fā)使用語(yǔ)言溝通和使用語(yǔ)言與圖片結(jié)合的自發(fā)溝通上可獲得更多提高；但PECS對(duì)使用圖片和自發(fā)表達(dá)需求的提高與基線期受試者的功能無(wú)關(guān)［19］。

How lin等發(fā)現(xiàn)，ADOS的社會(huì)互交作用與溝通項(xiàng)目評(píng)分在訓(xùn)練后沒(méi)有立即下降；隨訪10個(gè)月后，受試者ADOS社會(huì)互交作用評(píng)分下降［18］。

2.3語(yǔ)言功能

4篇文獻(xiàn)涉及PECS對(duì)語(yǔ)言功能的影響，包括詞匯、發(fā)音、口語(yǔ)等。

Yoder等的研究顯示，從基線期到隨訪6個(gè)月后，受試者的非模仿性語(yǔ)言溝通頻率及不同非模仿性詞匯的數(shù)量都有增加；相比RPMT，認(rèn)知功能較好的受試者接受PECS訓(xùn)練后，不同非模仿性詞匯的數(shù)量提高更多，這種效果可以持續(xù)到隨訪6個(gè)月后［17］。Schreibman等的研究顯示，78%受試者接受訓(xùn)練后增加詞匯至少10個(gè)以上，PECS階段4的訓(xùn)練后受試者出現(xiàn)口語(yǔ)；PECS不會(huì)抑制受試者的語(yǔ)言發(fā)育［20］?？紫榉f等的結(jié)果顯示，PECS能顯著提高患兒的語(yǔ)言表達(dá)和理解功能［21］。但在How lin等的研究中，PECS后，患兒的一詞文字圖片詞匯測(cè)試（Expressive OneWord Picture Vocabulary Test，EOWPVT）、英國(guó)圖片詞匯量表（British Picture Vocabulary Scales，BPVS）等語(yǔ)言測(cè)試成績(jī)沒(méi)有明顯提高［18］。

3　討論

綜合以上文獻(xiàn)，PECS對(duì)社交功能有積極影響，尤其對(duì)需求表達(dá)的提高有益，這與胡曉毅等［22］、Boesch等［23］的個(gè)案研究結(jié)論一致。

PECS對(duì)共同注意功能、使用圖片交流、自發(fā)使用語(yǔ)言或語(yǔ)言與圖片相結(jié)合的溝通功能康復(fù)都有效，但對(duì)自主日常社交功能的康復(fù)效果不明顯。提示PECS可以為ASD患兒提供一種固定的交流模式，但不能激發(fā)他們社交功能的提高；也可能受試者均為重度ASD患兒，他們訓(xùn)練時(shí)間不夠等。Yoder等［16］和Gordon等［19］的研究都發(fā)現(xiàn)，PECS訓(xùn)練后部分功能提高與基線期受試者的特征、功能有關(guān)。有個(gè)案研究的Meta分析提到，在PECS對(duì)功能性溝通的促進(jìn)作用上，學(xué)齡前兒童效果優(yōu)于學(xué)齡期兒童［24］。這也提示PECS的效果與受試者的特征有關(guān)。

PECS對(duì)社交溝通功能效果的作用能否持續(xù)還有爭(zhēng)議。How lin等的結(jié)果是ADOS社會(huì)互交作用評(píng)分項(xiàng)目在訓(xùn)練后沒(méi)有立即的下降，而是隨訪10個(gè)月后才有下降，這是PECS訓(xùn)練的效果還是受試者自身發(fā)育所致，尚需進(jìn)一步研究。

PECS對(duì)詞匯數(shù)量的增加有促進(jìn)作用，對(duì)語(yǔ)言溝通功能也有促進(jìn)作用；達(dá)到PECS階段4的訓(xùn)練后，受試者會(huì)出現(xiàn)明顯的口語(yǔ)功能，這與Cummings等有關(guān)PECS各階段對(duì)ASD患兒影響的結(jié)果［25］一致。Yoder等的結(jié)果提示，PECS對(duì)于語(yǔ)言功能的影響與基線期受試者的特征有關(guān)。How lin等的結(jié)果提示，PECS對(duì)語(yǔ)言發(fā)育沒(méi)有明顯促進(jìn)作用，這與其他3篇文獻(xiàn)所得出的結(jié)論不同，可能與所選的受試者特征不同有關(guān)，比如How lin等納入的受試者非語(yǔ)言發(fā)育商與Yoder等納入的受試者明顯不同。

文獻(xiàn)均提示，PECS訓(xùn)練對(duì)社交功能及語(yǔ)言功能的效果都與受試者的功能特征有關(guān)，認(rèn)知功能和語(yǔ)言功能水平相對(duì)較高的ASD患兒，經(jīng)PECS訓(xùn)練能獲得較好的語(yǔ)言功能和社交功能。但需求表達(dá)功能與受試者特征的相關(guān)性不明顯。未來(lái)需進(jìn)行更多試驗(yàn)證實(shí)。

文獻(xiàn)顯示，ASD患兒多見(jiàn)于男童，男女比4.5∶1，這與2012年美國(guó)11個(gè)州8歲兒童ASD網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)一致［26］。

國(guó)內(nèi)關(guān)于PECS治療效果的研究不多。雖然PECS在國(guó)外對(duì)ASD患兒的治療使用很廣泛，但是否適用于國(guó)內(nèi)ASD患兒，是否能提高我國(guó)患兒社交功能、語(yǔ)言功能及生活質(zhì)量等，都需進(jìn)一步研究。國(guó)外研究使用了較多的測(cè)評(píng)量表評(píng)定受試者功能，而我國(guó)的研究在這方面顯得比較缺乏。

本研究納入的文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)篩選，文獻(xiàn)質(zhì)量較高；均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，偏倚較少。雖然納入的文獻(xiàn)量較少，但是結(jié)果可靠性強(qiáng)，能為臨床提供較為堅(jiān)實(shí)的證據(jù)，也為以后的研究提供參考。

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Effect of Picture Exchange Communication System on Social Communication and Speech in Children with Autism Spectrum Disorder:A Systematic Review

ZHOU Zi-qi，CHENGQian
Child Health Care Department，Children'sHospitalof Chongqing MedicalUniversity，Chongqing 400014，China

CHENGQian.E-mail:chqq5@126.com

Objective To systematically review the effectof picture exchange communication system（PECS）on social communication and speech in childrenwith autism spectrum disorder（ASD）.Methods Literatureswere retrieved from PubMed，Medline，EBSCO，Elsvier，VIP，CNKI，evaluated and screened out.Results Six articleswere included in the systematic review.Two of them researched the effectof PECS on social communication and speech，two for social communication and other two for speech.Four of them supported that PECS might promote the social communication，three of them supported that PECS promote the speech，and one indicated that PECS did less for speech.Conclusion PECSbenefits social communication in children with ASD，especially for the request，andmay facilitate the increase of the vocabulary and speech.The characteristicsof childrenwith ASDmay associatewith theefficacy of PECS.

autism spectrum disorder；picture exchange communication system；social communication；speech；rehabilitation；systematic review

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.09.020

R749.93

A

1006-9771（2016）09-1075-05

2016-05-05

2016-06-27）

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科，重慶市400014。作者簡(jiǎn)介：周子琦（1992-），女，漢族，湖南永州市人，碩士研究生，醫(yī)師，主要研究方向：兒童孤獨(dú)癥譜系障礙。通訊作者：程茜（1962-），女，漢族，重慶市人，碩士，教授，主任醫(yī)師，主要研究方向：兒童保健，腸道微生態(tài)與兒童生長(zhǎng)發(fā)育的相關(guān)問(wèn)題。E-mail:chqq5@126.com。