金芳梅

摘要：從中醫(yī)、西醫(yī)角度出發(fā)，總結(jié)近5年中老年性膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方法，目前，主要包括中醫(yī)中藥、針灸、針刀及西醫(yī)西藥等，提示對該病的治療及預(yù)防。

關(guān)鍵詞：中老年性膝骨關(guān)節(jié)炎；方法；中醫(yī)；西醫(yī)；綜述

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨關(guān)節(jié)炎中的一種常見病、多發(fā)病，又稱為退行性膝骨關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于中老年人。據(jù)流行病學(xué)顯示，我國大于55歲的人群中約60%有X線膝骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，65歲以上老年人膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率可達85%[1]。其主要臨床表現(xiàn)為局部疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、間歇性跛行等。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，到2020年將成為第四大致殘性疾病[2]，嚴重影響患者的生活及日?；顒?。目前，治療方法主要是保守療法及手術(shù)療法。現(xiàn)將近5年中老年性膝骨關(guān)節(jié)病的治療方法綜述如下：

1 中醫(yī)內(nèi)治方法

祖國醫(yī)學(xué)認為KOA的發(fā)病主要與肝脾腎三臟密切相關(guān)，老年人肝腎不足，筋脈失養(yǎng)，是本病發(fā)病的根本基礎(chǔ)。臨床治療根據(jù)辨證不同，治療方案也不一，目前，KOA的辨證有肝腎虧虛型、氣陰兩虛型、寒凝血瘀型、肝腎虧虛型[3]，中醫(yī)內(nèi)治用藥重在溫?zé)嵫a虛以治病求本。張靜宇[4]對60例肝腎虧虛型KOA患者運用骨痹方（獨活、桑寄生、懷牛膝、杜仲、黨參、白芍、秦艽等）進行臨床觀察，其疾病總有效率為93.30%、中醫(yī)癥狀療效比較總有效率為93.30%。李建斌等[5]口服仙靈骨葆膠囊（淫羊藿、續(xù)斷、補骨脂、地黃、丹參、知母等）用于預(yù)防和治療中老年肝腎虧虛之骨關(guān)節(jié)炎療效顯著，總有效率為91.31%。蔣怡燁[6]對40例肝腎虧虛證KOA患者運用獨活寄生湯（獨活、桑寄生、秦艽、防風(fēng)、細辛等）進行療效觀察，獨活寄生湯能有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎肝腎不足證患者的臨床癥狀、關(guān)節(jié)功能和中醫(yī)證候。金橋等[7]對110例患者運用自擬補腎健骨方（熟地20g，生黃芪 20g，淫羊藿 20g，杜仲20g，菟絲子15g，山茱萸 15g，當(dāng)歸 15g，川芎15g）等治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察，治療3個月臨床療效比較總有效率為78%。

驗方作為臨床醫(yī)師治療某一種疾病時的經(jīng)驗方，在治療時起到關(guān)鍵的治療作用，如由克舉等[8]運用疏肝活血散治療膝骨關(guān)節(jié)炎與西藥氨基葡萄糖對比，采用 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分治療前后差異顯著（P<0.05）。劉付強[9]采用活血祛瘀膠囊治療60例膝骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果臨床治愈率為56.67%，總有效率90%。劉太建等[10]運用風(fēng)濕定痛湯治療KOA患者296例，經(jīng)對照后發(fā)現(xiàn)兩組比較P<0.05，治療組療效優(yōu)于對照組。

2 中醫(yī)外治方法

2.1針刀常規(guī)療法 牛時季[11]用針刀治療40例KOA患者用四號針刀行手術(shù)操作時在輕柔手法的前提下針刀體垂直于皮面刺入到達骨面。術(shù)后常規(guī)予彈力繃帶加壓包扎，囑患者臥床休息6h以上，1w內(nèi)避免劇烈活動。其總控顯率為75.0%，優(yōu)于關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉對照組。張自國[12]對25例KOA患者行小針刀治療，于患者關(guān)節(jié)周圍存在明顯壓痛感的部位進刀，主要包括脛腓骨副韌帶、髕內(nèi)外側(cè)支持帶以及髕下脂肪墊等，先行縱行松解剝離，然后行橫行松解剝離，每側(cè)患膝采用針刀治療約2處，其總有效率為96%，優(yōu)于玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

2.2針刀結(jié)合其他療法 王弟紅等[13]運用“膝五刀”（內(nèi)膝眼、外膝眼、髕上囊、髕下囊、脛骨粗隆皮下囊）結(jié)合玻璃酸鈉灌注治療25例70～76歲KOA患者，治療后4個月VAS評分為（1.0±0.79）。朱崇安等[14]對145例40～75歲KOA患者運用五指定位法（掌根正對髕上囊，中指正對髕韌帶中部，食指對應(yīng)內(nèi)膝眼，無名指對應(yīng)外膝眼，拇指正對脛側(cè)副韌帶起點及股內(nèi)側(cè)肌下段，小指對應(yīng)腓側(cè)副韌帶及髂脛束行經(jīng)路線，食指下4cm內(nèi)后緣3cm為鵝足囊點）配合手法治療，其在改善患者的臨床癥狀、體征及治愈率等方面，與針灸、手法及口服藥物組比較療效更顯著，具有顯著性差異（P<0.01）。張曉峰等[15]運用針刀結(jié)合中藥離子導(dǎo)入（藥物組成：川牛膝、延胡索、川芎、秦艽、海桐皮、五加皮、透骨草、伸筋草、艾葉、紅花、防風(fēng)各15g）治療80例KOA患者，結(jié)果顯示：80例患者治愈14例，占17.50%；顯效31例，占38.75%；好轉(zhuǎn)34例，占42.50% ；無效1例，占1.25% ；總有效率位98.75%。

3 針灸療法

3.1針灸療法 馬磊等[16]針刺太沖、太溪、太白治療30例46～72歲KOA患者，治愈16例，顯效13例，無效1例，總有效率為96%，優(yōu)于對照組常規(guī)取穴穴位。鄧鏡明等[17]對35例KOA患者進行隔鹽灸：（肝腎虧虛型患者穴位是：內(nèi)外膝眼、曲泉、鶴頂、膝陽關(guān)、太溪、陽陵泉、絕骨）?？偗熜П容^西藥組（布洛芬緩釋膠囊，中美史克生產(chǎn)）總有效率為74.29%，隔鹽灸組總有效率91.43%，兩組比較P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2針灸聯(lián)合其他療法 李千[18]運用溫針灸加中藥（獨活、桑寄生、骨碎補雞血藤等）治療80例KOA患者，兩個療程后有效率為95%，優(yōu)于對照組（電針配合特定電磁波治療器）。林琳等[19]補肝腎強筋骨基礎(chǔ)方（土茯苓、白芍各30g，穿山龍20g，生黃芪24g，當(dāng)歸12g，骨碎補、蠶砂、白術(shù)15g，海桐皮、威靈仙、川牛膝各18g，烏梢蛇10g）與針灸治療聯(lián)合治療平均年齡為66.5歲，平均病程為18.5年的KOA患者，結(jié)果顯示，治療組總有效率為97%，對照組總有效率77%。潘思安等[20]通過針刺結(jié)合骨肽穴位注射治療17例肝腎虧虛型KOA，結(jié)果表明此型KOA以針刺加骨肽穴位注射方法療效優(yōu)于骨肽穴位注射組和普通針刺組。

4 西醫(yī)療法

4.1藥物療法 主要包括抗炎止痛藥、非甾體類消炎藥及激素類藥物。其中抗炎止痛藥中的對乙酰氨基酸是《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》推薦的首選藥物。李軍[21]對96例平均（62.1±3.6）歲KOA患者進行分組，治療組使用鹽酸氨基葡萄糖膠囊（750mg/次，2次/d），對照組使用美洛昔康片（7.5mg/次，2次/d）治療，均治療6w，治療組總有效率為91.7%，對照組總有效率為89.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.2%和16.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。路瑩等[22]運用玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德治療中老年KOA，觀察組44例平均年齡（67.6±3.3）歲，予以玻璃酸鈉2ml和曲安奈德25mg聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，1次/w，連用3w，再單純注射玻璃酸鈉2w，共5w。對照組予以單純玻璃酸鈉2ml膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，1次/w，共5w。結(jié)果比較近期和遠期療效觀察組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

4.2手術(shù)療法

4.2.1膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù) 梁現(xiàn)會等[23]對56例KOA患者采用關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)、增生滑膜切除、游離體及破碎軟骨摘除、切除部分骨贅及外側(cè)支持帶松解、術(shù)后關(guān)節(jié)中藥熏洗等。術(shù)后根據(jù)療效評價標準評價療效，本組共62個膝，優(yōu)21個，良24個，可11個，差6個，總有效率90.3%。陳為堅等[24]對136例（155膝）KOA患者進行回顧性觀察， 對比膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)（A組）、鉆孔減壓術(shù)（B組）、膝關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合鉆孔減壓術(shù)（C組）和保守治療組（D組）四種方法治療的療效。術(shù)后隨3個月～1年，采用VAS評分，3個月內(nèi)，A組和C組的活動性疼痛改善均明顯優(yōu)于D組（P<0.05）； B組和C組的休息疼痛改善均明顯優(yōu)D組（P<0.05）；A、B、C組三組的行走功能改善均明顯優(yōu)于D組（P<0.05）。6個月內(nèi)，C組的活動性疼痛改善明顯優(yōu)于D組（P<0.05）；B組和C組的休息疼痛改善均明顯優(yōu)于D組（P<0.05）；而C組的行走功能改善明顯優(yōu)于D組（P<0.05）。1年以上隨訪，各組休息痛、靜息痛和行走功能無明顯差別（P<0.05）。

4.2.2關(guān)節(jié)置換 李帥壘等[25]選取行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的KOA患者186 例（211膝），術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年分別隨訪1次，以后每年復(fù)查1次，并選取術(shù)前和術(shù)后6個月的評定結(jié)果進行比較分析。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為49～78個月，平均（60.8±12.2）個月，186 例患者關(guān)節(jié)活動度（ROM）及隨訪的影像學(xué)結(jié)果均良好，假體無松動，假體分區(qū)部位未見透亮區(qū)及醫(yī)學(xué)骨水泥斷裂帶。

5 其他療法

5.1健康宣教及生活指導(dǎo) 向患者提供關(guān)于KOA的資料并給予正確的鍛煉姿勢及減肥建議，對KOA患者關(guān)心的疼痛和活動障礙著重闡述，讓患者保持樂觀情緒，緩解抑郁狀態(tài)，避免不良姿勢、受涼受潮等危險因素，保護病變關(guān)節(jié)。

5.2運動療法 運動鍛煉包括關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、股四頭肌肌力等張等長訓(xùn)練、直腿抬高和股內(nèi)外側(cè)肌群訓(xùn)練等。李寧等[26]認為在炎癥穩(wěn)定期，可進行適當(dāng)?shù)倪\動以活動關(guān)節(jié)、鍛煉肌力及預(yù)防關(guān)節(jié)的變形。而在疾病早期，即使存在明顯的炎癥，也應(yīng)采用股四頭肌等長訓(xùn)練，因為等長訓(xùn)練不需要活動關(guān)節(jié)，尤其適用于老年人或股四頭肌肌力較弱或者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液明顯的患者。因此，通過觀察患者步態(tài)，了解膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定情況，對于治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。

5.3蠟療 蠟療是醫(yī)用蠟溶解作為溫?zé)岬慕轶w，熱敷于局部或?qū)⒒疾拷胂炓褐械睦懑煼椒?。通過將熱量傳入機體，充分發(fā)揮其機械壓迫而將有效成分導(dǎo)入機體來治療疾病的一種方法。石蠟的導(dǎo)熱性小，熱容量大，有很大的可塑性，其黏稠性和蓄熱性能較好，通過擴張局部的毛細血管，以增加其通透性，促進局部滲出的吸收，從而消除肌痙攣和增加軟組織的伸展性，以達到消炎止痛的目的。蠟療療效明顯、不良反應(yīng)發(fā)生率低、患者依從性高，認為是一種安全有效的保守治療手段。蔣東生[]等運用蠟療結(jié)合短波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎與口服雙氯芬酸鈉對比，結(jié)果療效顯著（P<0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率低，優(yōu)于口服藥物治療。

6 小結(jié)

KOA屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹癥”、“骨痹”、“痛痹”、“膝痹”范疇[28]，根據(jù)病因病機分為4型，膝骨性關(guān)節(jié)炎為正虛邪實證，中老年人多由肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)所致。楊青梅[29]對2994例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行分型，其中，肝腎虧虛證所占746例，構(gòu)成比為24.91%。KOA 本質(zhì)為虛證，尤其是肝腎虧虛，所以，膝痹病必然存在肝腎虧虛。中老年人有具有多種慢性疾病，多病體虛，勞損過度，治療當(dāng)以滋養(yǎng)肝腎為主。

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編輯/成森