江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院（337000）劉亞卿 陳虎 劉健

危重患者常見(jiàn)的急性胃腸功能障礙，但早期缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，急性胃腸功能障礙發(fā)生原因很多，在腸梗阻，多發(fā)創(chuàng)傷，重癥胰腺炎，膿毒血癥等患者均可發(fā)生[1]。其中重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者急性胃腸功能障礙發(fā)生率較高[2]。然而，重癥患者嚴(yán)重的應(yīng)激后機(jī)體代謝明顯增高，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持盡早開(kāi)始[3]。本研究旨在明確通過(guò)監(jiān)測(cè)IAP指導(dǎo)腹內(nèi)高壓患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用，提高患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，促進(jìn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更合理使用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 采用前瞻性隊(duì)列研究方法選擇以膀胱測(cè)壓法監(jiān)測(cè)本院重癥醫(yī)學(xué)科住院重癥患者IAP，篩選IAP≥1.33kPa腹腔內(nèi)高壓患者，并且年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，孕婦及近期膀胱手術(shù)患者。入選病例48例，其中女性19例，男性29例，平均年齡（55.15±16.34）歲。將入選患者按腹腔內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值分為兩組分別為：Ⅰ組：1.33kPa≤IAP≤2.66kPa，Ⅱ組IAP≥2.66kPa。其中Ⅰ組25例，Ⅱ組23例。

1.2 研究方法 對(duì)納入研究的腹腔高壓患者按IAP測(cè)量值分為兩組，Ⅰ組：1.33kPa≤IAP≤2.66kPa，Ⅱ組IAP≥2.66kPa。分別對(duì)兩組患者早期經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)研究患者嘔吐、腹瀉（水樣便每天大于3次）、胃液潛血及4小時(shí)胃殘余量≥300ml發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇標(biāo)準(zhǔn) 在經(jīng)過(guò)早期有效復(fù)蘇，完全容量復(fù)蘇及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，水電解質(zhì)及酸堿嚴(yán)重失衡得到初步糾正后盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，一般有效復(fù)蘇初步治療后24～48小時(shí)可考慮開(kāi)始[3]。由于短肽是由2～10個(gè)肽組成，不需要消化直接在腸道被吸收，為充分滿(mǎn)足人體蛋白質(zhì)最佳吸收形式[4]。 因此本研究選用短肽預(yù)消化配方（百普力）作為腸內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，先從低濃度，低熱卡（20～25kcal/kg/d），經(jīng)鼻胃管30ml/h持續(xù)泵入[5]。

1.4 腹腔內(nèi)壓（IAP）測(cè)量 采用簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓法[6]，留置18號(hào)Foley’s導(dǎo)尿管，患者平臥位，腹肌放松，排空膀胱并夾閉尿管，經(jīng)無(wú)菌三通管注入25ML生理鹽水，經(jīng)三通無(wú)菌測(cè)壓管測(cè)量，0點(diǎn)與恥骨聯(lián)合持平，待測(cè)壓管液面波動(dòng)平穩(wěn)，病人呼吸末讀數(shù)為腹腔內(nèi)壓。轉(zhuǎn)換公式為（1cmH2O=0.098kPa）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件處理，分類(lèi)變量以率（%）表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共監(jiān)測(cè)48例存在腹內(nèi)高壓重癥患者IAP，以IAP為臨界點(diǎn)分為Ⅰ組與Ⅱ組，兩組均對(duì)其進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并對(duì)耐受性進(jìn)行臨床觀(guān)察。觀(guān)察結(jié)果如附表所示，與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者在早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)發(fā)生嘔吐、胃液潛血陽(yáng)性，4h胃殘余量>300ml及腹瀉顯著升高（均P<0.05），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

在ICU，IAP增加是由多發(fā)傷，膿毒癥，休克，及大量輸液等原因所致[7]。大約半數(shù)以上的危重癥患者會(huì)因?yàn)槲概趴昭舆t出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，因此患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率高，是死亡的獨(dú)立因素[8]。只要胃腸功能存在或部分存在但不能經(jīng)口正常進(jìn)食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先，盡早考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受時(shí)才可腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持治療僅僅是重癥綜合治療的一部分，重癥救治的效果也是綜合治療及原發(fā)病處理的共同結(jié)果。在生命體征與內(nèi)穩(wěn)態(tài)失調(diào)得到一定控制后，及早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持以維持細(xì)胞的代謝和保護(hù)腸道黏膜屏障與吸收功能，支持骨骼肌與呼吸機(jī)功能，從而獲得更好改善預(yù)后的效果[3]。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓并研究腹內(nèi)壓嚴(yán)重程度對(duì)腹內(nèi)高壓重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持耐受性做了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析。通過(guò)觀(guān)察Ⅰ組、Ⅱ組患者早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、胃液潛血及4小時(shí)胃殘余量≥300ml變化臨床不耐受分析（見(jiàn)附表）。Ⅱ組出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床不耐受明顯高于Ⅰ組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床不耐受，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。本研究通過(guò)對(duì)Ⅱ組患者通過(guò)紅霉素，胃復(fù)安，胃腸減壓，通便，腹部物理治療后，IAP≤2.66kPa患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床耐受性明顯升高。

附表 兩組48例腹內(nèi)高壓重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床耐受狀況比較統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

綜上所述：通過(guò)監(jiān)測(cè)重癥患者腹腔內(nèi)壓，對(duì)腹內(nèi)高壓患者早期制定目標(biāo)導(dǎo)向治療，并對(duì)適宜患者早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有效減少患者不耐受性，減少并發(fā)癥，提高患者依從性，從而達(dá)到改善預(yù)后目的。以往危重癥患者早期營(yíng)養(yǎng)支持多以臨床經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，本研究通過(guò)腹腔內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，以客觀(guān)數(shù)據(jù)指導(dǎo)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，提高臨床可操作性。對(duì)危重病人及時(shí)、合理、適時(shí)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，有助于促進(jìn)病情恢復(fù)，減少I(mǎi)CU住院時(shí)間，值得臨床推廣。