內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院（137400）王健 鄭立民 周玉珍

1 概述

主動(dòng)脈夾層：又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是血液通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，并延續(xù)剝離而引起的嚴(yán)重心血管急癥。分型：I型：夾層源于升主動(dòng)脈，病變延展超過(guò)主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈，此型最常見(jiàn)。II型：夾層源于升主動(dòng)脈并局限于升主動(dòng)脈。III型：夾層源于降主動(dòng)脈，向下延展超至胸、腹主動(dòng)脈，少數(shù)情況下可反向延展至主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈。臨床典型癥狀表現(xiàn)為胸部撕裂樣疼痛，常需與急性心肌梗死鑒別。若是癥狀不典型的主動(dòng)脈夾層并發(fā)了不典型癥狀的急性心肌梗死，更不易鑒別，甚至可能出現(xiàn)誤診、漏診，延誤病情診斷及治療。本病發(fā)病率低，但死亡率高，預(yù)后差，因此要求必須早診斷、早治療。

急性心肌梗死：是指在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或者中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血所致的急性心肌壞死。臨床多表現(xiàn)胸痛、急性循環(huán)功能障礙、心電圖演變、心肌酶學(xué)增高等。

2 臨床資料

患者X某某，42歲男性，主因“突發(fā)胸骨后疼痛2小時(shí)”入院，患者于入院前2小時(shí)日常活動(dòng)過(guò)程中突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈壓榨性，伴有胸悶、氣短，伴有咽部緊縮感，伴有腹部疼痛，伴有大汗，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)返酸、噯氣，胸痛持續(xù)不緩解，急來(lái)急診科，行心電圖檢查提示：“II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0、2mv”，測(cè)雙上肢血壓12.0/8.0kPa，故以“冠心病急性下壁心肌梗死”收入院?；颊呒韧裾J(rèn)其他系統(tǒng)疾病史。

入院查體及輔助檢查：體溫36.8℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓13.3/8.0kPa，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界正常，心室率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，劍突下壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常體征。復(fù)查心電圖示：竇性心律，“II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0、2mv”（見(jiàn)附圖），急查心肌酶譜，心肌酶在正常范圍內(nèi)。入院初步診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死心功能I級(jí)。

根據(jù)病史、發(fā)病時(shí)間建議患者行急診介入或靜脈溶栓治療，其利與弊已經(jīng)向患者及家屬告知，患者及家屬選擇靜脈溶栓治療，立即給予拜阿司匹林腸溶片300mg口服、氫硫酸氯吡格雷300mg嚼服，根據(jù)體重給予足量尿激酶溶栓，同時(shí)給予積極擴(kuò)冠、改善循環(huán)、抗血小板聚集、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生等對(duì)癥治療。30分鐘后溶栓結(jié)束，患者自述胸痛較前緩解，但復(fù)查心電圖較前無(wú)明顯變化，距離患者發(fā)病6小時(shí)再次復(fù)查心肌酶均在正常范圍內(nèi)。反復(fù)監(jiān)測(cè)血壓仍波動(dòng)在12.0～13.3/9.3～10.6kPa左右，患者再次出現(xiàn)胸痛、腹痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐為為內(nèi)容物，嘔吐后無(wú)明顯緩解，立即行心電圖檢查較前無(wú)明顯改變。根據(jù)患者病情、血化驗(yàn)及心電圖對(duì)初步診斷有疑義，患者胸痛、腹痛，考慮不除外主動(dòng)脈夾層可能性。在醫(yī)護(hù)人員陪同下立即行主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果提示：“主動(dòng)脈夾層I型（DeBakey分型）”（參見(jiàn)概念復(fù)習(xí)）。立即停用改善循環(huán)及抗血小板聚集相關(guān)藥物，急聯(lián)系胸心外科，急診行升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓人工血管置換術(shù)，術(shù)后患者胸痛緩解，一般狀態(tài)可，1周后好轉(zhuǎn)出院。

附圖 II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0、2mv

3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

這個(gè)病例之所以誤診是因?yàn)橛行赝窗l(fā)作，心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)有抬高，符合急性心肌梗死診斷，但忽視主動(dòng)脈夾層累及冠脈口也可引起心電圖變化，雖然本病例不常見(jiàn)，但值得臨床醫(yī)生引起重視。

對(duì)于持續(xù)性胸痛首次就診患者，臨床醫(yī)生可能首先想到常見(jiàn)病，如心肌梗死、肺炎，忽視發(fā)病率低的疾病，如“主動(dòng)脈夾層”，臨床工作中對(duì)于“首診醫(yī)師”而言更需要詳細(xì)追問(wèn)病史、查體、仔細(xì)鑒別診斷，對(duì)于胸痛患者更不容忽視，需要連續(xù)監(jiān)測(cè)心肌酶，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，監(jiān)測(cè)血壓（雙上肢），對(duì)于胸痛患者診斷急性心肌梗死有疑義的，可首選冠脈造影檢查，避免延誤病情，減少誤診率。