廣東省惠州市惠陽(yáng)區(qū)淡水街道辦計(jì)劃生育服務(wù)所（516211）黎秋燕

念珠菌性外陰陰道炎(Vulvovaginal Candidiasis，VVc)是廣大育齡婦女常見(jiàn)病與多發(fā)病之一，VVc的病原體80%～90%為白假絲酵母菌，10%～20%為非白假絲酵母菌。白假絲酵母菌為條件致病菌，常定植于口腔、陰道、腸道等部位。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或陰道局部環(huán)境有利于假絲酵母菌大量增殖時(shí)，將誘發(fā)VVc的發(fā)生[1]，嚴(yán)重影響婦女身心健康，其發(fā)病遍及全球。發(fā)病機(jī)理尚未完全明確?？诜に?、長(zhǎng)期使用抗菌藥物、糖耐量異常、免疫缺陷及環(huán)境因素等皆與此病發(fā)病有關(guān)[2]。本文探討伊曲康唑聯(lián)合硝酸咪康唑栓治療VVc的效果，對(duì)易感因素進(jìn)行分析，為臨床治療VVc提供參考，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 病例來(lái)源 2012年1月～2013年12月到本計(jì)生站婦科門(mén)診就診的VVc女性患者480例，均為非妊娠期及哺乳期婦女，首次發(fā)病，無(wú)唑類抗真菌藥物過(guò)敏史，無(wú)肝、腎、血液系統(tǒng)疾病，治療前檢查肝、腎功能無(wú)異常，無(wú)使用激素及糖耐量異常。治療前一周內(nèi)停用其他咪康唑藥物。

1.2 VVc診斷標(biāo)準(zhǔn)：①外陰瘙癢、灼痛，性交疼痛，陰道分泌物增多；②分泌物為白色稠厚、凝塊或豆腐渣樣；③常規(guī)婦檢可見(jiàn)外陰及陰道黏膜紅腫，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附有白色凝塊樣分泌物；④分泌物用0.85%Nacl溶液加10%KOH1～2滴涂片（濕片法）在顯微鏡下找到酵母菌孢子或假菌絲，同時(shí)進(jìn)行分離培養(yǎng)。

1.2 治療方法：480例患者隨機(jī)分為兩組：研究組(240例)給予伊曲康唑口服400mg／d，連用7d，同時(shí)用硝酸咪康唑栓(400mg／枚)每晚放入陰道深部，連用7d；對(duì)照組(240例)單用硝酸咪康唑栓治療，連用7d。兩組患者年齡20～55歲，平均年齡32歲；在病情、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、體重指數(shù)等方面大體一致，無(wú)明顯差異。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床體征、癥狀完全消失，分泌物涂片鏡檢和培養(yǎng)均為陰性；顯效：臨床體征、癥狀好轉(zhuǎn)，分泌物涂片鏡檢和培養(yǎng)陰性；有效：臨床體征、癥狀好轉(zhuǎn)，分泌物涂片鏡檢和(或)培養(yǎng)陰性或陽(yáng)性；無(wú)效：臨床體征、癥狀無(wú)改變或加重，真菌直接鏡檢和(或)培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組患者治療效果比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

1.5 隨訪：分別于治療后7天、28天進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括臨床體征、癥狀，并做鏡檢、培養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效情況，見(jiàn)附表。

2.2 不良反應(yīng) 研究組僅有少數(shù)患者出現(xiàn)，如惡心3例（1.25%）、嘔吐2例（0.83%）、乏力2例（0.83%）、食欲下降1例（0.42%）等不良反應(yīng)，停藥后癥狀消失。

3 討論

VVc曾稱為霉菌性陰道炎，其病原菌是以白假絲酵母菌為主，其他假絲酵母菌如光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平假絲酵母菌等占少數(shù)。當(dāng)機(jī)體的抵抗力下降時(shí)，白假絲酵母菌等通過(guò)形成假菌絲、產(chǎn)生特異酶類、增加黏附力等致病因素而使其致病力增強(qiáng)從而侵入人體不同部位，如陰道、腸道、體表傷口等，導(dǎo)致人體感染[3]。伊曲康唑(itraconazole，ICZ)是一種合成的高效、口服的親脂性三氮唑類廣譜抗真菌藥，其作用機(jī)制是高選擇性地抑制真菌細(xì)胞的細(xì)胞色素酶。依賴酶的活性，導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜損傷，從而使真菌細(xì)胞死亡。ICZ的高親脂性、親角質(zhì)性特點(diǎn)，使其在脂肪組織、網(wǎng)膜、皮膚、指（趾）甲及子宮內(nèi)膜、宮頸和陰道粘膜中濃度較高。對(duì)97%以上常見(jiàn)酵母菌(白假絲酵母菌及非白假絲酵母菌)的生長(zhǎng)有抑制作用。口服ICZ 6～8h后，陰道局部藥物濃度可達(dá)到血藥濃度的2.9倍，10h～13h高達(dá)4～5倍，從而較好地解決了局部用藥對(duì)陰道粘膜深層假絲酵母菌療效不佳的問(wèn)題[4]。本次研究結(jié)果表明口服ICZ治療VVc起效快且作用持久，臨床療效滿意，并表現(xiàn)出良好的“藥物后效應(yīng)”。口服ICZ用藥方便，療程短，副作用少且輕微，患者依從性好，值得臨床推廣使用。硝酸咪康唑可通過(guò)干擾細(xì)胞色素P-450的活性，從而抑制真菌細(xì)胞膜主要固醇類-麥角固醇的生物合成，損傷真菌細(xì)胞膜并改變其通透性，以致重要的細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)外漏；也可抑制真菌的三酰甘油和磷脂的生物合成，抑制氧化酶和過(guò)氧化酶的活性，引起細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化氫積聚導(dǎo)致細(xì)胞亞微結(jié)構(gòu)變性和細(xì)胞壞死，最終導(dǎo)致真菌的死亡，且對(duì)瘙癢具有迅速的緩解作用。本研究結(jié)果顯示：伊曲康唑聯(lián)合硝酸咪康唑栓治療VVc效果比單用硝酸咪康唑栓效果更好，7天、28天隨診復(fù)發(fā)率低，治療效果滿意，兩組患者治療效果有顯著性差異（P<0.05）。

附表 兩組患者不同隨訪時(shí)間療效情況比較(例，%)

VVc是常見(jiàn)婦科病之一，好發(fā)于育齡婦女，孕婦及非孕婦陰道中常有酵母菌定植。但通常并無(wú)臨床體征、癥狀。通常當(dāng)婦女陰道內(nèi)環(huán)境酸堿度改變、機(jī)體抵抗力降低時(shí)，某些因素改變了陰道微生物群的平衡，使假絲酵母菌得以過(guò)度生長(zhǎng)而引起人體致病。文獻(xiàn)資料報(bào)道VVc好發(fā)時(shí)期為月經(jīng)前，其機(jī)理是黃體期人體外周血液中單核細(xì)胞活性產(chǎn)物對(duì)假絲酵母菌芽管抑制作用下降，使芽管大量產(chǎn)生而誘發(fā)VVc[5]。周圍環(huán)境與VVc的發(fā)病密切相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)VVc感染進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：居所通風(fēng)條件差易致室內(nèi)空氣濕度過(guò)大，使假絲酵母菌容易生長(zhǎng)；工作壓力與強(qiáng)度亦是影響因素之一，這可能因人體長(zhǎng)期承受高強(qiáng)度工作壓力，使自身的免疫機(jī)能降低有關(guān)；某些人的不良行為也可引起VVc，經(jīng)常穿緊身褲襪或每天24h使用衛(wèi)生護(hù)墊均會(huì)使會(huì)陰部的濕度及溫度上升，給假絲酵母菌生長(zhǎng)提供可能；家用洗衣機(jī)放在相對(duì)潮濕的場(chǎng)所，有調(diào)查顯示洗衣機(jī)里面易滋生假絲酵母菌，內(nèi)衣褲用洗衣機(jī)洗滌易被假絲酵母菌污染[6]。陰道內(nèi)環(huán)境呈弱酸性，許多菌群共同定植于陰道內(nèi)，互相拮抗與維持平衡。經(jīng)常陰道沖洗、用含藥物洗液清洗外陰改變了陰道內(nèi)的酸堿度和菌群間的平衡，造成陰道內(nèi)環(huán)境的改變，從而使陰道上皮的抵抗力降低引起VVc[6][7]。

VVc的經(jīng)常復(fù)發(fā)通常與一些因素相關(guān)，主要包括體內(nèi)雌激素水平增高，糖耐量異常，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物及皮質(zhì)類固醇激素或T淋巴細(xì)胞缺陷的其他病因存在等。在臨床中，假絲酵母菌病患者曾患有其他疾病而大量使用廣譜抗菌藥物。調(diào)查表明，β-內(nèi)酰胺素類、大環(huán)內(nèi)酯素類及四環(huán)素類抗菌藥物的大量應(yīng)用?？杉又丶罢T發(fā)VVc的發(fā)生。因?yàn)殚L(zhǎng)期大量應(yīng)用β-內(nèi)酰胺素類等廣譜抗菌藥物可抑制細(xì)胞對(duì)糖的利用率，破壞陰道內(nèi)菌群平衡，造成假絲酵母菌的過(guò)度繁殖[8][9]。對(duì)VVc患者盡管可找出某些誘因，但去除其誘因并不能完全阻止其發(fā)生，有些學(xué)者認(rèn)為預(yù)防或維持系統(tǒng)性抗真菌治療包括同時(shí)給予性伴進(jìn)行治療，阻斷傳染源，其可以有效地降低VVc的發(fā)生率。但目前對(duì)VVc的致病原理仍未完全明了，對(duì)該病的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)仍無(wú)很滿意的治療措施。但是通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采取系統(tǒng)性使用抗真菌藥對(duì)假絲酵母菌病的治療及預(yù)防復(fù)發(fā)確實(shí)起到一定作用。同時(shí)，由于VVc可通過(guò)性接觸傳播，治療期間應(yīng)避免性接觸或采用安全措施。并且避免通過(guò)廁盆、浴巾、家庭成員內(nèi)衣褲混洗等交叉感染[10]。

綜上所述，VVc的發(fā)生與諸多因素如：婦女自身抵抗力、周圍環(huán)境及不良生活習(xí)性等具有密切的相關(guān)。因此，要采取多種途徑，加強(qiáng)對(duì)婦女VVc防治知識(shí)的健康宣教，針對(duì)VVc的發(fā)生易感因素采取針對(duì)預(yù)防措施，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、增強(qiáng)機(jī)體自身免疫力，盡量減少VVc的發(fā)生和復(fù)發(fā)[11][12]。