北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（102200）劉建華

隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高，社會(huì)人口老齡化，我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率亦出現(xiàn)升高趨勢(shì)，目前心血管疾病已成為威脅中老年生命健康的主要疾病[1],也已成為威脅人類生命的第一殺手[2]。根據(jù)衛(wèi)生部提供數(shù)據(jù)，我國(guó)心血管死亡人數(shù)由2006年的183.7/1000000升至2008年的241.0/100000，表明我國(guó)心血管疾病的防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻[3][4]。心血管疾病屬慢性病，治療周期長(zhǎng)，患者需要長(zhǎng)期服藥，而中成藥療效穩(wěn)定，作用平緩，特別是在治療心血管疾病恢復(fù)期具有西藥無(wú)可替代的作用[5]。近年來(lái)中成藥在心血管疾病的防治上取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，為了客觀評(píng)估這類中成藥物的使用情況，探討臨床用藥的特點(diǎn)和趨勢(shì)，現(xiàn)以我院中藥房2012年～2014年心血管類中成藥使用情況進(jìn)行分析，為臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 全部資料來(lái)源于我院藥品計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)中2012年～2014年使用心血管類中成藥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，包括藥品編碼、藥品名稱、劑型、規(guī)格、用量和銷售金額。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)2012年～2014年我院使用的各種心血管類中成藥的銷售額，DDDs及日用金額（DDc）等指標(biāo)。各種藥品的限定日劑量DDD值采用《中華人民共和國(guó)藥典》2010版《新編藥物學(xué)》[6]，未載的藥品根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)推薦的成人常規(guī)治療劑量而定。DDDs＝藥品年銷售量（規(guī)格×藥品銷售數(shù)量）／相應(yīng)藥物的DDD值。DDc值＝藥品總銷售金額／DDDs[7]。DDDs值在一定程度上反應(yīng)臨床對(duì)藥物選擇頻度，DDDs值越大，說(shuō)明該藥物的使用頻度越高。DDc反應(yīng)平均日均費(fèi)用，提示藥品使用成本。金額與DDDs的排序比＝金額序號(hào)／DDDs序號(hào)，此比值反應(yīng)銷售金額與用藥人數(shù)是否同步，比值越接近或等于1時(shí)，表明同步情況良好，占有市場(chǎng)份額與藥物用藥頻度均較高，兼有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，比值大于1時(shí)，說(shuō)明其在同類藥品中價(jià)格相對(duì)低廉，市場(chǎng)份額較小，但用藥頻度較高，社會(huì)效益好于經(jīng)濟(jì)效益，比值小于1時(shí)則相反。

2 結(jié)果

2.1 心血管類中成藥銷售金額比例統(tǒng)計(jì)分析 2012年～2014年我院中成藥和心血管類中成藥的使用總金額見(jiàn)附表1。2012年～2014年我院中成藥銷售金額逐年呈上升趨勢(shì)，心血管類中成藥金額也呈上升趨勢(shì)，三年間心血管類中成藥占中成藥銷售金額比例分別為23.85%、25.30%、26.15%，顯示心血管類中成藥比例也呈上升趨勢(shì)。究其原因，一方面中成藥以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工而成各種不同劑型的中藥制品，是我國(guó)歷代醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)過(guò)千百年醫(yī)療實(shí)踐創(chuàng)造總結(jié)的有效方劑的精華[8]。隨著人民對(duì)心血管疾病防治理念的發(fā)展和人們對(duì)疾病的重視，中藥在心血管疾病防治中的作用備受關(guān)注，在心肌梗死、慢性心臟病及腦血管疾病中使用已被接受[9]。另一方面，近年來(lái)我院所在地區(qū)人口數(shù)量增長(zhǎng)較快同時(shí)我院心血管內(nèi)科發(fā)展迅速，介入技術(shù)逐漸成熟，成立了冠心病介入病區(qū)，配套設(shè)施日漸完善，住院及門診心血管患者人數(shù)比例逐步上升。

2.2 心血管類中成藥注射劑銷售金額前五位藥物情況分析 2012年～2014年以金額統(tǒng)計(jì)排列前五位的心血管類中成藥注射劑使用金額見(jiàn)附表2，其占全年心血管類中成藥銷售金額的百分比分別為40.12%、47.61%、49.10%。說(shuō)明中藥注射劑在心血管類中成藥中占主導(dǎo)地位，銷售金額呈上升趨勢(shì)，是因?yàn)樽⑸鋭┦墙陙?lái)發(fā)展起來(lái)的中藥新劑型，具有中藥所具有的優(yōu)點(diǎn)。與西藥制劑相比，中藥制劑具有“多靶點(diǎn)、多效應(yīng)”的作用[10]。中醫(yī)理論認(rèn)為，人體是一個(gè)整體，中藥可對(duì)多個(gè)靶點(diǎn)起效，如活血化瘀類中藥具有消除動(dòng)脈硬化斑塊、疏通血管和加速血液循環(huán)等多種效果，主要于心腦血管患者[11]。連續(xù)3年都排在前兩位的是舒血寧注射液、丹紅注射液。這是因?yàn)榈ぜt注射液由中藥丹參、紅花經(jīng)現(xiàn)代特殊工藝科學(xué)配方提取的復(fù)方制劑，中藥丹參功效是活血化瘀，而且紅花具有活血通絡(luò)、祛瘀止痛之功效。二者均為治療胸痹的常用藥，能夠明顯緩解心絞痛癥狀，改善心肌缺血情況。而舒血寧注射液是一種中藥類活血?jiǎng)?，主要成分是銀杏葉提取物，銀杏葉中提取的黃酮類化學(xué)成分能擴(kuò)張冠狀血管，改善臟器血液循環(huán)及末梢微循環(huán)，分離出的二萜類化合物銀杏內(nèi)酯B具有很強(qiáng)的PAF受體阻斷作用。抑制PAF活性，降低全血粘度，血漿粘度及血漿纖維蛋白原，減少微血栓形成。同時(shí)還有對(duì)自由基的清除作用。臨床上廣泛應(yīng)用于心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療。

附表1 心血管類中成藥銷售金額及占中成藥銷售金額的比例

附表2 使用金額前五位的心血管類中成藥注射劑

附表3 使用金額前十位的心血管類口服中成藥

附表4 DDDs前五位的心血管類中成藥注射劑及其DDc排序

附表5 DDDs前十位的口服心血管類中成藥及DDc排序比

2.3 心血管類口服中成藥銷售金額前十位藥物情況分析 2012年～2014年以金額統(tǒng)計(jì)排在前十位的口服心血管類中成藥使用金額見(jiàn)附表3，其全年心血管類中成藥總銷售金額占全部中成藥的百分比分別為19.24%、19.18%、16.69%。說(shuō)明口服心血管類中成藥呈逐年下降趨勢(shì)，這主要是因?yàn)槲以簽橹嗅t(yī)醫(yī)院，為了更好發(fā)揮中藥的療效，醫(yī)院加大了中藥飲片的使用力度。但其中銀丹心腦通軟膠囊、銀杏葉片、銀杏葉膠囊、血塞通片憑借自身的療效確定、價(jià)格適中等特點(diǎn)，連續(xù)三年排列前五位。而銀丹心腦通軟膠囊連續(xù)三年排在第一位，主要成分銀杏葉、丹參、燈盞細(xì)辛、三七、山楂、絞股藍(lán)、大蒜、天然冰片，能活血化瘀，行氣止痛，消食化滯，適應(yīng)人群有：氣滯血瘀引起的胸痹，癥見(jiàn)胸痛、胸悶、氣短、心悸等。能同步治療冠心病，心絞痛，頭暈頭痛和中風(fēng)后遺癥，同時(shí)防止心肌梗塞、腦中風(fēng)的復(fù)發(fā)。具有“心腦同治”的功效。療效顯著，臨床治療廣泛，綠色安全，所以用量較大。銀杏葉片、銀杏葉膠囊與中藥注射液舒血寧排名相吻合。說(shuō)明口服與注射用的銀杏提取物療效確定，被廣大臨床醫(yī)師認(rèn)可。

2.4 心血管類中成藥注射劑DDDs排序和DDc分析 將2012年～2014年心血管類中成藥注射劑進(jìn)行DDDs排序及分析，以DDDs統(tǒng)計(jì)排列前五位的心血管類中成藥注射劑結(jié)果見(jiàn)附表4，由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，2012年～2014年心血管類中成藥注射劑用藥頻度穩(wěn)定，大部分心血管類中成藥注射劑DDDs都穩(wěn)步增長(zhǎng)，其中舒血寧注射液、丹紅注射液、兩個(gè)品種連續(xù)三年排在前兩位，與使用金額排序一致，得到了患者和醫(yī)師的認(rèn)可和信賴，經(jīng)得起市場(chǎng)考驗(yàn)。值得注意的是，舒血寧注射液（5ml）DDDs呈逐年下降趨勢(shì)，從2012年的第一位下降到2014年的第四位，從附表4中可以看到舒血寧注射液（5ml）DDc值最小，表明臨床用藥有“求貴”的現(xiàn)象，應(yīng)該對(duì)中成藥注射劑臨床應(yīng)用加大管理力度，降低患者用藥負(fù)擔(dān)。在費(fèi)用方面，三年間心血管類中成藥注射劑各個(gè)品種DDc呈下降趨勢(shì)，但舒血寧注射液（2ml）、丹紅注射液、疏血通注射液DDc值還是比較高，用量比較大，應(yīng)注意臨床合理用藥。

2.5 心血管類口服中成藥的DDDs和DDc分析 將2012年～2014年心血管類口服中成藥進(jìn)行DDDs排序及分析，以DDDs統(tǒng)計(jì)排列前十位的心血管類口服中成藥結(jié)果，見(jiàn)附表5，由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，2012年～2014年，銀杏葉片、血塞通片、復(fù)方丹參滴丸、銀丹心腦通軟膠囊連續(xù)兩年排在前五位，其中銀杏葉片連續(xù)兩年排在第一位，高于其他品種，其療效確切、價(jià)格適中得到了患者和醫(yī)師的認(rèn)可和信賴，口服心血管類中成藥DDDs排序前十位的藥物，基本上沒(méi)有什么變化，表明我院口服心血管類中成藥臨床應(yīng)用比較穩(wěn)定。在費(fèi)用方面，口服心血管類中成藥三年間每個(gè)品種的DDc均保持穩(wěn)定或逐年下降，排在前十位口服心血管類中成藥DDc值均在十元以下，說(shuō)明口服心血管類中成藥不但服用方便、便于攜帶保存，而且平均日均費(fèi)用較低，更適用于心血管疾病這種病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期、隨時(shí)服用的藥物的慢性病患者，易被患者接受?？晒┡R床不同經(jīng)濟(jì)狀況的患者合理選擇用藥。

2.6 口服心血管類中成藥、注射用心血管類中成藥銷售金額與DDDs排序比值同步性較差，見(jiàn)附表4、5。注射用心血管類中成藥DDDs排序比值2012年介于0.5～3、2013年介于0.67～1.5、2014年介于0.8～1.25，見(jiàn)附表4?？诜难茴愔谐伤嶥DDs排序比值2012年介于0.25～4、2013年介于0.25～4、2014年介于0.5～3.5，見(jiàn)附表5。大多數(shù)比值偏離1，說(shuō)明藥品消耗量與銷售金額同步性差，例如：銀丹心腦通軟膠囊排序比三年來(lái)一直低于1（0.25～0.5）表明雖然價(jià)格偏高，但其臨床使用率也較高，臨床應(yīng)用時(shí)要關(guān)注其合理性；2012年舒血寧注射液（5ml）排序比為3，銀杏葉片排序比為4；2013年復(fù)方丹參滴丸排序比為4；2014年銀杏葉片排序比為2，說(shuō)明三種藥物在同類藥品中價(jià)格便宜、臨床使用率較高。

3 討論

心血管疾病屬于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范疇，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟（簡(jiǎn)稱冠心?。┦侵欣夏瓿Ｒ?jiàn)病和多發(fā)病，心腦血管疾病是位居首位的致殘，致死性疾病，已成為危害我國(guó)人口的主要疾病[12]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在其防治方面發(fā)揮著重要作用，2012年～2014年我院心血管類中成藥的銷售金額呈上升趨勢(shì)，因?yàn)橐恍┲委熜难芗膊〉闹谐伤幘哂携熜Т_切，不良反應(yīng)小和費(fèi)用低的特點(diǎn)[13]，還有隨著我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的發(fā)展，我國(guó)獨(dú)創(chuàng)的中藥新劑型（中藥注射劑）在臨床上取得了越來(lái)越廣泛的使用。中藥注射劑具有有效供給人體和生物利用度高等優(yōu)點(diǎn)，改變了中藥傳統(tǒng)的給藥方式，并在心血管疾病，抗腫瘤和抗感染治療方面取得了較好療效[14]。同時(shí)也說(shuō)明了傳統(tǒng)中藥的活血化瘀、滋陰養(yǎng)血作用在心血管系統(tǒng)疾病的治療領(lǐng)域正發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

值得注意的是心血管類中成藥注射劑銷售金額占絕大部分，說(shuō)明使用注射劑的患者較多，應(yīng)注意其合理性，中藥用之得當(dāng)，可迅速奏效，反之，輕者浪費(fèi)藥品和耽誤病情，重者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，甚至危及患者生命。中成藥能否辨證用藥直接關(guān)系到臨床治療效果和用藥安全[2]。出現(xiàn)不按辨證施治原則使用中成藥主要是西醫(yī)，有資料顯示在臨床實(shí)踐中，有超過(guò)70%的中成藥是西醫(yī)師開(kāi)出的，我院心血管科絕大多數(shù)是西醫(yī)師，目前中藥注射劑絕大部分都由西醫(yī)師開(kāi)出，而西醫(yī)師很難掌握辨證施治的技巧，應(yīng)用注射劑往往不是辨證施治而是“辨病施治”[15]。中藥注射劑必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)證和給藥途徑用藥，任何超出說(shuō)明書(shū)中“功能主治”范圍的用藥都有潛在危險(xiǎn)[16]。臨床藥師也要充分發(fā)揮其監(jiān)督作用，共同加強(qiáng)中藥注射劑的安全使用，減少不良反應(yīng)。同時(shí)我院使用的心血管類中藥注射液DDc值較高，易增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。

由此次用藥分析調(diào)查可知，本院在對(duì)心血管類中成藥的選擇，基本上以經(jīng)濟(jì)有效、治療效果確切為原則，使用情況比較合理，基本符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中藥研發(fā)力度不斷加大，更多迅速、高效、長(zhǎng)效的新型中藥制劑將投入臨床使用，中成藥的特色優(yōu)勢(shì)在未來(lái)的心血管系統(tǒng)疾病防治中將得到充分體現(xiàn)，其應(yīng)用前景將更加遠(yuǎn)大。