田玉閃　楊會(huì)義　劉雯爽　郭曉蕊

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·護(hù)理研究·

護(hù)理干預(yù)對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)妊娠期高血壓產(chǎn)婦的影響

田玉閃楊會(huì)義劉雯爽郭曉蕊

目的觀察護(hù)理干預(yù)對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)妊娠期高血壓產(chǎn)婦的影響。方法選取2009年1月至2014年12月行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的120例妊娠期高血壓產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組對(duì)患者采用護(hù)理干預(yù)的方法，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。觀察比較2組患者硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間血壓控制情況、剖宮產(chǎn)期間血壓控制情況以評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)的療效。結(jié)果觀察組共59例患者完成研究，對(duì)照組共60例患者完成研究；觀察組與對(duì)照組患者收縮壓隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.23，P=0.02)，觀察組患者T3時(shí)收縮壓明顯低于對(duì)照組(F=4.49，P=0.04)；觀察組與對(duì)照組患者舒張壓隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.44，P<0.01)，觀察組患者T2時(shí)舒張壓明顯低于對(duì)照組(F=4.53，P=0.04)，T3時(shí)舒張壓明顯低于對(duì)照組(F=5.33，P=0.01)；觀察組與對(duì)照組患者中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.50，P=0.50)；觀察組與對(duì)照組患者收縮壓隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.33，P<0.01)，觀察組患者T4、T5、T6時(shí)收縮壓均明顯低于對(duì)照組(T4：F=5.32，P=0.01；T5：F=4.57，P=0.04；T6：F=3.34，P=0.04)；觀察組與對(duì)照組患者舒張壓隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.88，P<0.01)，觀察組患者T4、T5、T6時(shí)舒張壓明顯低于對(duì)照組(T4：F=5.54，P=0.01；T5：F=3.98，P=0.03；T6：F=3.17，P=0.04)。結(jié)論應(yīng)用護(hù)理干預(yù)對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)妊娠期高血壓產(chǎn)婦的血壓控制理想，值得在臨床推廣應(yīng)用。

護(hù)理；妊娠期高血壓；分娩鎮(zhèn)痛；剖宮產(chǎn)；血壓

妊娠期高血壓疾病(hypertension disorders complicating pregnancy)是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)病率約5%～12%。包括妊娠期高血壓(gestational hypertension)、子癇前期(preeclampsia)、子癇(eclampsia)以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠(chronic hypertension complicating pregnancy)[1]。近年來，隨著社會(huì)壓力增大，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，成為危害母嬰健康的重要原因[2]。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛逐漸被應(yīng)用于妊高癥產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩過程中，并取得了顯著的治療效果[3]，但是仍有部分患者由于各種原因陰道試產(chǎn)失敗而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。為了提高對(duì)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦的治療效果，我們對(duì)此類產(chǎn)婦采取了護(hù)理干預(yù)，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月至2014年12月在我院行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的120例妊娠期高血壓患者作為研究對(duì)象，年齡21～34歲，平均年齡29.9歲；患者發(fā)病孕周36～38周，平均37.2周；患者入院時(shí)收縮壓135～150 mm Hg，平均142.2 mm Hg；患者入院時(shí)舒張壓83～100 mm Hg，平均93.8 mm Hg；患者入院時(shí)病情分類：妊娠期高血壓患者102例，輕度子癇前期患者18例。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分入觀察組和對(duì)照組，每組60例。本研究已報(bào)我院倫理學(xué)委員會(huì)討論通過并批準(zhǔn)備案，所有入選患者對(duì)本研究可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)按照《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》所列診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為妊娠期高血壓患者：(1)妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦；患者收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg，輕度水腫(+)，無蛋白尿；(2)患者病情穩(wěn)定，無產(chǎn)科禁忌癥，宮頸條件成熟，孕婦胎兒無危險(xiǎn)；(3)患者經(jīng)治療后病情得到控制，可以繼續(xù)妊娠至自然分娩；(4)患者為單胎妊娠；(5)患者產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯頭盆不稱、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道梗阻、橫位、臍帶脫垂等剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征或前置胎盤、瘢痕子宮、胎兒窘迫、臀位等剖宮產(chǎn)相對(duì)指征，且血壓控制穩(wěn)定，可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)；(6)患者自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛下經(jīng)陰道試產(chǎn)；(7)患者在分娩過程中出現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、持續(xù)性枕后(橫)位、宮頸水腫、頭盆不稱、難以控制的血壓升高、先兆子癇、子癇等中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征，并接受中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)輕度子癇前期，血壓積極治療24～48 h無明顯好轉(zhuǎn)(無論孕周);(2)子癇(eclampsia)，以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠合并水腫、蛋白尿;(3)合并妊娠期糖尿病或其它原發(fā)性腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤等可能對(duì)治療造成影響的疾病的患者；(4)合并精神異常的患者；(5)合并硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥的患者；(6)合并本研究所用藥物應(yīng)用禁忌癥的患者。本研究剔除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)子宮破裂、產(chǎn)后大出血、DIC等嚴(yán)重分娩并發(fā)癥，對(duì)研究造成影響的患者。

1.4方法

1.4.1硬膜外分娩鎮(zhèn)痛:2組患者均在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛操作方法：當(dāng)產(chǎn)婦宮口開大3 cm時(shí)囑產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，雙手抱膝，頭部彎曲，常規(guī)消毒鋪巾后于L1～2或L2～3間隙穿刺，穿刺成功后，硬膜外置管，固定。由產(chǎn)房助產(chǎn)士進(jìn)行一對(duì)一護(hù)理。

1.4.2硬膜外分娩鎮(zhèn)痛前、后護(hù)理干預(yù):孕婦進(jìn)入產(chǎn)房后，助產(chǎn)士對(duì)觀察組患者進(jìn)行一對(duì)一護(hù)理干預(yù)。征得患者本人同意后，產(chǎn)房助產(chǎn)士同麻醉醫(yī)生一同向患者及其家屬進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前談話，介紹硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的意義、操作方法、可能的不良反應(yīng)情況，并簽署分娩鎮(zhèn)痛麻醉知情同意書。在患者進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛前，助產(chǎn)士通過與患者進(jìn)行交談，了解患者的心理需求，評(píng)估患者的身體狀況，告知并指導(dǎo)如何配合分娩鎮(zhèn)痛麻醉體位，麻醉實(shí)施過程中如何讓其配合，麻醉過程中守護(hù)在孕婦身邊，給于安慰，對(duì)于患者提出的問題要耐心回答，解除她的緊張焦慮情緒[4]。在麻醉醫(yī)師完成硬膜外鎮(zhèn)痛后，告知孕婦鎮(zhèn)痛泵的使用方法，協(xié)助孕婦正確使用鎮(zhèn)痛泵。同時(shí)配合醫(yī)師監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓、胎心率、宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展等情況，宮縮痛時(shí)指導(dǎo)孕婦進(jìn)行“拉美茲分娩呼吸法”[5]轉(zhuǎn)移患者疼痛注意力，給與適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)分娩過程中的異常情況，采取相應(yīng)措施。當(dāng)產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩失敗需中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)，患者易出現(xiàn)焦慮緊張情緒，擔(dān)心自己及寶寶的安危，此時(shí)，助產(chǎn)士應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行鼓勵(lì)和安慰，告知產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，可節(jié)約麻醉時(shí)間，是保障母嬰安全的有利因素[6]。助產(chǎn)士安慰患者的同時(shí)，迅速完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。并隨手術(shù)室護(hù)士一同護(hù)送患者進(jìn)入手術(shù)室。術(shù)中助產(chǎn)士要協(xié)助手術(shù)室護(hù)士一同安慰產(chǎn)婦。使產(chǎn)婦以正常心理狀態(tài)接受手術(shù)，保障手術(shù)順利進(jìn)行。接產(chǎn)新生兒，處理好臍帶，擦干血跡后，進(jìn)行母兒局部皮膚接觸，讓產(chǎn)婦焦慮的情緒得以釋放[7]。及時(shí)給家屬報(bào)平安，大概告知家屬母嬰情況。術(shù)中也要注意觀察血壓變化。術(shù)畢，隨麻醉醫(yī)師，產(chǎn)科醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士送產(chǎn)婦和新生兒回病房。術(shù)后當(dāng)天、第1天、直至患者出院前進(jìn)行訪視，以了解患者血壓變化情況、母嬰情況，對(duì)相關(guān)情況及時(shí)記錄。

1.5療效評(píng)價(jià)觀察比較2組患者硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間血壓控制情況、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因、剖宮產(chǎn)期間血壓控制情況以評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)的效果?；颊哂材ね夥置滏?zhèn)痛期間血壓控制情況觀察內(nèi)容：患者開始規(guī)律宮縮時(shí)(T0)、應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛即刻(T1)、應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛30 min后(T2)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)前(T3)患者收縮壓和舒張壓情況；患者剖宮產(chǎn)期間血壓控制情況觀察內(nèi)容包括：患者麻醉即刻(T4)、切皮時(shí)(T5)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)患者收縮壓和舒張壓情況。

2　結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)完成情況觀察組患者共59例患者完成研究，因并發(fā)胎盤早剝被剔除1例；對(duì)照組患者均順利完成研究，無剔除病例。2組中完成研究的患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

項(xiàng)目觀察組對(duì)照組U(χ2)值P值年齡(歲)24.53±3.5125.19±3.661.010.47入院時(shí)收縮壓(mmHg)138.10±7.54137.58±8.770.270.88入院時(shí)舒張壓(mmHg)82.30±3.7981.42±7.530.070.98入院時(shí)病情分類(例) 妊娠期高血壓5052 輕度子癇前期1080.770.68

2.22組患者硬膜外鎮(zhèn)痛下自然分娩期間血壓控制情況比較觀察組與對(duì)照組患者收縮壓隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.23，P=0.02)，觀察組患者T3時(shí)收縮壓明顯低于對(duì)照組(F=4.49，P=0.04)；觀察組與對(duì)照組患者舒張壓隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.44，P<0.01)，觀察組患者T2時(shí)舒張壓明顯低于對(duì)照組(F=4.53，P=0.04)，T3時(shí)舒張壓明顯低于對(duì)照組(F=5.33，P=0.01)。見表2。

表2　2組患者硬膜外鎮(zhèn)痛下自然分娩期間血壓控制情況比較　mm ±s

2.32組患者中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)后血壓控制情況比較觀察組與對(duì)照組患者收縮壓隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.33，P<0.01)，觀察組患者T4、T5、T6時(shí)收縮壓均明顯低于對(duì)照組(T4：F=5.32，P=0.01；T5：F=4.57，P=0.04；T6：F=3.34，P=0.04)；觀察組與對(duì)照組患者舒張壓隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.88，P<0.01)，觀察組患者T4、T5、T6時(shí)舒張壓明顯低于對(duì)照組(T4：F=5.54，P=0.01；T5：F=3.98，P=0.03；T6：F=3.17，P=0.04)。見表3。

表3　2組患者剖宮產(chǎn)期間血壓控制情況比較　mm ±s

3　討論

妊娠期高血壓是臨床常見病之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病高危因素包括年齡≥40歲、高血壓、慢性腎炎、糖尿病、肥胖、多胎妊娠、初產(chǎn)婦、抗磷脂抗體陽性以及子癇前期疾病家族史等。其病因目前尚不明確，一般認(rèn)為是母體、胎盤和胎兒因素共同作用的結(jié)果，如子宮螺旋形動(dòng)脈重鑄不足導(dǎo)致胎盤血流量減少、母體對(duì)胎兒的免疫導(dǎo)致的炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、營(yíng)養(yǎng)缺乏或胰島素抵抗均在該病的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。妊娠期高血壓可導(dǎo)致產(chǎn)婦全身小血管痙攣，從而引起各系統(tǒng)血流灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致全身性損害，甚至造成母兒死亡。

妊娠期高血壓是產(chǎn)婦分娩過程中的高危因素，在臨床上這種高危妊娠期產(chǎn)婦及胎兒的發(fā)病率和死亡率均高于正常妊娠產(chǎn)婦數(shù)倍[8]。因此護(hù)理人員要加強(qiáng)這類高危產(chǎn)婦的護(hù)理工作，為了減小并發(fā)癥的發(fā)生。妊娠期高血壓產(chǎn)婦在分娩過程中易發(fā)生全身小動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象，減少子宮及胎盤的血流供應(yīng)，造成胎兒營(yíng)養(yǎng)及氧的攝入嚴(yán)重不足。趙霞等[9]研究表明，給與妊娠高血壓的產(chǎn)婦科學(xué)的圍生期護(hù)理尤為重要。

對(duì)于妊娠期高血壓的產(chǎn)婦首先要做到精心護(hù)理，再者選擇合理的分娩方式有利于提高胎兒及產(chǎn)婦的生存幾率。實(shí)際工作中產(chǎn)婦的分娩方式大致分為三種自然分娩、產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)[10]。臨床上對(duì)于妊娠高血壓的產(chǎn)婦大多采用剖宮產(chǎn)的分娩方式，這種分娩方式對(duì)產(chǎn)婦及嬰兒的安全有很大幫助。沙小丹等[11]研究表明健康產(chǎn)婦采用自然分娩的方式較多，妊娠高血壓的產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)的方式較多。王文月[12]的研究表明剖宮產(chǎn)為妊娠高血壓產(chǎn)婦首選的分娩方式，很大程度地降低了妊高癥孕產(chǎn)婦的危險(xiǎn)。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上最為有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，通過將麻醉藥物注入硬膜外腔，可近乎完全阻斷患者T10～S4神經(jīng)節(jié)段的疼痛傳導(dǎo)，從而達(dá)到極其顯著的鎮(zhèn)痛效果，如齊俊巧等報(bào)道稱硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可將產(chǎn)婦的視覺疼痛模擬評(píng)分(vas)由10分降低至3分以下，療效非常顯著。同時(shí)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛還可以阻斷患者因交感神經(jīng)興奮而引起的腎上腺兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，進(jìn)而起到減輕患者血壓升高的作用[13]。同時(shí)，一旦產(chǎn)婦在陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征，麻醉醫(yī)師可以快速的經(jīng)硬膜外置管進(jìn)行硬膜外麻醉，從而縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，提高救治成功率[14]。

以往產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛分娩前、后和剖宮產(chǎn)麻醉術(shù)后訪視均由麻醉醫(yī)生完成，助產(chǎn)士并不參與，然而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦不同于自然分娩的產(chǎn)婦。分娩鎮(zhèn)痛和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)間長(zhǎng)，患者全程處于清醒狀態(tài)，且多合并緊張、焦慮情緒。麻醉醫(yī)師雖然有豐富的麻醉經(jīng)驗(yàn)，但是對(duì)于護(hù)理專業(yè)并不熟悉，難以滿足患者陰道分娩和剖宮產(chǎn)過程中的護(hù)理需求。本研究通過孕婦進(jìn)入產(chǎn)房，并簽署分娩鎮(zhèn)痛麻醉知情同意書后進(jìn)行硬膜外麻醉開始，直至孕婦分娩鎮(zhèn)痛失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，助產(chǎn)士對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的孕婦進(jìn)行一對(duì)一全程護(hù)理干預(yù)，使助產(chǎn)士全程參與到患者的分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理中去，創(chuàng)造了產(chǎn)科新型的整體護(hù)理模式，實(shí)現(xiàn)了分娩與剖宮產(chǎn)的無縫銜接，從而為患者提供了更好的護(hù)理服務(wù)。隨著社會(huì)的進(jìn)步，臨床護(hù)理向人性化發(fā)展，在固定的護(hù)理模式上，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者帶來更好的護(hù)理體驗(yàn)[15]。

本次研究中觀察到，應(yīng)用護(hù)理干預(yù)可以改善硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的血壓控制情況，值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究的缺點(diǎn)在于患者例數(shù)較少，且為單中心研究，并且未能對(duì)2組患者的麻醉不良反應(yīng)情況、分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因、剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥情況和新生兒情況進(jìn)行比較。

1謝幸,茍文麗主編.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.63-73.

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050011河北省石家莊市第四醫(yī)院

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A

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2015-12-18)