劉桂華 　朱立新　陳錦標(biāo)　蔡宏華　黃玉良　吳家文　王　昊　羅小光

(1南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院,廣東 廣州 510280；2惠州市中心人民醫(yī)院,廣東 惠州 516000)

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·臨床實踐·

小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)和橫突間植骨融合術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效對比

劉桂華1,2朱立新1*陳錦標(biāo)2蔡宏華2黃玉良2吳家文2王昊2羅小光2

(1南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院,廣東 廣州 510280；2惠州市中心人民醫(yī)院,廣東 惠州 516000)

目的:對比小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)和橫突間植骨融合術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效。方法：隨機選取實驗組患者和對照組患者各40例，實驗組采用小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)進(jìn)行治療，對照組采用橫突間植骨融合術(shù)進(jìn)行治療。比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量等臨床指標(biāo)；比較術(shù)前、術(shù)后1周及內(nèi)固定取出后6個月的脊柱矢狀位Cobb 角、椎體前緣壓縮率等影像學(xué)指標(biāo)；比較VAS評分并觀察斷釘斷棒、失穩(wěn)、繼發(fā)后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者均較順利地完成手術(shù)。兩組患者治療前、術(shù)后1周及內(nèi)固定取出后6個月的脊柱矢狀位Cobb 角、椎體前緣壓縮率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均低于對照組(P<0.05)。實驗組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。兩組斷釘斷棒、失穩(wěn)、繼發(fā)后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)和橫突間植骨融合術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折療效相近，但小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)手術(shù)時間較短,術(shù)中出血量較少，疼痛程度較低。

小關(guān)節(jié);橫突;植骨融合術(shù);胸腰椎爆裂性骨折

近年來，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，交通事故及外傷等高能量損傷的多發(fā)，脊柱骨折已成為骨科常見損傷，其中胸腰椎爆裂性骨折是常見的脊柱損傷之一。胸腰椎骨折約占脊柱骨折的 50%～70%，其中爆裂性骨折占脊柱外傷的 10%～20%[1]。標(biāo)準(zhǔn)的融合技術(shù)為后外側(cè)橫突間植骨融合術(shù)，應(yīng)用廣泛，能很好地重建腰椎穩(wěn)定。小關(guān)節(jié)突間植骨融合創(chuàng)傷小，局部顯露方便，不需作大范圍的剝離，手術(shù)操作簡單，但臨床應(yīng)用相對較少。本研究旨在探討小關(guān)節(jié)突間植骨對胸腰椎爆裂性骨折的治療效果。

1　材料與方法

1.1研究對象

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)采用實用骨科學(xué)及 Denis[2]的三柱理論診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確外傷史； ②患者胸腰背部疼痛，畸形，活動受限；③X線片檢查顯示椎體壓縮骨折，骨折線通過椎體；CT檢查顯示椎體的骨塊向四周裂開，中柱爆裂骨塊突入椎管內(nèi)。

1.1.2分型標(biāo)準(zhǔn)①壓縮性骨折；②爆裂性骨折；③安全帶型骨折；④骨折脫位；其中Denis 將爆裂性骨折分為： A型：上下終板均受累，常發(fā)生于下腰椎；B型：僅有上終板受累，常發(fā)生于胸腰結(jié)合部；C型：僅有下終板受累，很少見;D型：中柱發(fā)生爆裂性骨折，同時合并旋轉(zhuǎn)損傷，導(dǎo)致側(cè)方半脫位或傾斜；E 型：中柱發(fā)生爆裂性骨折，前柱受到不對稱壓縮。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②骨折為新鮮骨折，性別不限；③20～60 歲。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心肝腎疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、免疫性疾病、精神類疾病患者；②存在明顯感染灶；③骨質(zhì)疏松性或病理性骨折。

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，隨機選擇腰椎小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)40例為實驗組，橫突間植骨融合40 例為對照組。術(shù)前準(zhǔn)備：行胸腰椎正、側(cè)位 X 線片、CT 和 MRI 檢查。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位 X 線片測量傷椎椎體前、后緣高度及脊椎矢狀位 Cobb 角。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1手術(shù)時間、術(shù)中出血量分別統(tǒng)計兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量。

1.2.2影像學(xué)指標(biāo)分別測量術(shù)前、術(shù)后 1 周以及內(nèi)固定取出后 6 個月的脊柱矢狀位Cobb 角、椎體前緣壓縮率。記錄和測量工作由 2 位醫(yī)師獨立完成，取其均值作為最終結(jié)果進(jìn)行分析研究。Cobb 角：傷椎上位椎體上緣與下位椎體下緣的垂線的夾角。 椎體前緣壓縮率:椎體前緣壓縮率=傷椎前緣高度/傷椎上下相鄰正常椎體前緣高度的平均值×100%。

1.2.3VAS評分VAS評分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)：0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

2.2.4并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后隨診有無斷釘斷棒、失穩(wěn)、繼發(fā)后凸畸形等并發(fā)癥。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療的一般情況

手術(shù)切口均愈合良好，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后2年植骨均骨性融合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、脫出、斷裂現(xiàn)象(圖1～3)。

圖1實驗組術(shù)前側(cè)位X線片圖2實驗組術(shù)后1年側(cè)位X線片 圖3實驗組術(shù)后1年正位X線片

2.2兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量

實驗組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較±s，n=40)

2.3兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)的改變情況

兩組患者治療前脊柱矢狀位Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.312)，兩組患者術(shù)后1周、6個月，脊柱矢狀位Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。術(shù)后1周、6個月，兩組矢狀位Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6個月實驗組30.5±3.44.8±1.0*5.2±1.2*對照組31.2±3.95.0±1.2*5.5±1.3*t值1.0050.5450.491P值0.3120.5920.628

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

兩組患者治療前椎體前緣壓縮率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.312)。術(shù)后1周、6個月均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。術(shù)后1周、6個月時，兩組椎體前緣壓縮率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3　兩組患者手術(shù)前后椎體前緣壓縮率的比較

2.4兩組患者VAS評分的變化

兩組患者治療前VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比,術(shù)后1周、6個月的VAS評分均有較大程度的改善。與對照組相比，實驗組術(shù)后1周VAS評分較低(P=0.022)。術(shù)后6個月時，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后隨訪期間均未出現(xiàn)斷釘斷棒、失穩(wěn)、繼發(fā)后凸畸形等并發(fā)癥，植入位置較準(zhǔn)確。

表4　兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月VAS疼痛評分的變化，分，n=40)

3　討　論

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱創(chuàng)傷，主要由軸向暴力引起，并與受傷時脊柱屈曲角度有關(guān)。這些暴力導(dǎo)致椎體前后緣皮質(zhì)的破壞，從而引起神經(jīng)損傷和骨折的不穩(wěn)定[3]。 且部分合并脊髓損傷，可造成神經(jīng)功能的永久性損傷[4]，給患者的生活、工作和社會造成很大的負(fù)擔(dān)。胸腰椎爆裂性骨折的治療方式目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對不穩(wěn)定性骨折，多在內(nèi)固定后同時行植骨融合術(shù)，以達(dá)到脊柱的長久穩(wěn)定,恢復(fù)脊柱的正常序列及穩(wěn)定性[6]。標(biāo)準(zhǔn)的融合技術(shù)為后外側(cè)橫突間植骨融合術(shù)，應(yīng)用廣泛，其能重建腰椎穩(wěn)定，能有效地維持椎體的高度，降低后凸畸形及斷釘、斷棒并發(fā)癥的發(fā)生率。但是存在著操作復(fù)雜，植骨量大，顯露范圍大等缺點[7]。小關(guān)節(jié)突是后路植骨的有效部位，從解剖上來看，胸腰椎椎間的惟一關(guān)節(jié)就是小關(guān)節(jié)腰椎小關(guān)節(jié)突，對脊柱的穩(wěn)定性起著重要的作用，脊柱30% 的負(fù)荷由小關(guān)節(jié)承擔(dān)，脊柱各個方向的活動都有小關(guān)節(jié)的參與。通過小關(guān)節(jié)突間的植骨，達(dá)到小關(guān)節(jié)突間的骨性融合，就可以限制小關(guān)節(jié)各個方向的活動，甚至達(dá)到整個脊柱的融合[8]。小關(guān)節(jié)突間植骨融合創(chuàng)傷小，所需骨量少，避免了髂部取骨可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。局部顯露方便，不需作大范圍的剝離，手術(shù)操作簡單，無需特殊的器械。能夠防止骨髓的進(jìn)一步缺血與壞死，為早一步恢復(fù)創(chuàng)造一定的骨性條件[9,10]。缺點是即刻的穩(wěn)定性較差。

劉明輝[11]對15例胸腰椎爆裂性骨折患者行小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)，獲得良好的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，實驗組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均明顯低于對照組；兩組術(shù)前、術(shù)后 1 周以及內(nèi)固定取出后 6 個月的脊柱矢狀位Cobb 角、椎體前緣壓縮率無統(tǒng)計學(xué)差異；實驗組VAS評分明顯低于對照組；兩組斷釘斷棒、失穩(wěn)、繼發(fā)后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。故在胸腰椎爆裂性骨折中，小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)和橫突間植骨融合術(shù)均可獲得明顯的臨床療效，但前者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均較少，術(shù)后疼痛較低，更適合臨床推廣應(yīng)用。腰椎小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)應(yīng)用于胸腰椎爆裂性骨折中，在獲得相同療效的同時，能最大限度地減輕患者的痛苦，加快患者康復(fù)。

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Clinical effect of the facet joint fusion and intertransverse fusion of the operation on thoracolumbar burst fracture associated with spinal cord injury

LiuGuihua1,2,ZhuLixin1*,ChenJinbiao2,CaiHonghua2,HuangYuliang2,WuJiawen2,WangHao2,LuoXiaoguang2

(1ZhujiangHospital,SouthernMedicalUniversityGuangzhou510280;2CenterofHuizhouCityPeople′sHospital,Huizhou,Guangdong516000,China)

*Correspondingauthor:Email:zhulixin1966@163.com

Objective:To compare the clinical effect of the facet joint fusion and intertransverse fusion of the operation on thoracolumbar burst fracture associated with spinal cord injury. Method: 80 patients were randomly divided into experimental group (40) and the controlled group (40). The patients in the experimental group were received the treatment of facet joint fusion,while the patients in the controlled group were administrated with intertransverse fusion. Compare the time and bleeding in the operational time between two groups. The compression ratio of anterior vertebral,spinal sagittal Cobb,VAS score and the adverse effect were also compared between two groups.Results:All patients were completed the operation successfully. There was no significant difference between two groups in the aspect of anterior vertebral,spinal sagittal Cobb (P>0.05). while the experimental group has less operational time、operational bleeding and VAS score,as compared to the controlled group(P<0.05).Conclusion: The clinical effects of two groups were similar,but the method of facet joint fusion was more significant in the treatment of throacolumbar burst fracture associated with spinal cord injury,because it has less has less operational time,operational bleeding and VAS score。

Facet joint; Transverse process; intervertebral body fusion; thoracolumbar burst fractures

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.025

2015年惠州市科技計劃項目(2015Y022)

Email:zhulixin1966@163.com

R575.2

A

2095-9664(2016)02-0094-04

2015-10-15)