夏　雨　金　嵐李建設(shè)　楊盈赤*.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)：西藥劑科，北京00050；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)：普外科，北京00050

老年糖尿病患者腹部手術(shù)圍術(shù)期全腸外營養(yǎng)處方的制訂

夏雨1金嵐2李建設(shè)2楊盈赤2*
1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)：西藥劑科，北京100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)：普外科，北京100050

老年糖尿病患者腹部手術(shù)圍術(shù)期營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，腸外營養(yǎng)對(duì)于加快患者康復(fù)起到重要作用。腸外營養(yǎng)處方的制訂是圍術(shù)期綜合治療的一部分。臨床中應(yīng)根據(jù)老年糖尿病患者腹部手術(shù)特點(diǎn)和術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)設(shè)計(jì)圍術(shù)期腸外營養(yǎng)處方，調(diào)整各營養(yǎng)組分的比例，以保證腸外營養(yǎng)支持的安全性和有效性。

老年；糖尿病；腹部手術(shù)；全腸外營養(yǎng)

［Avsteact］The risk ofmalnutrition in elderly patientswith diabetesmellitus undergoing abdominal surgery is high，and the total parenteral nutrition has important significance to accelerate the recovery of patients.Formulation of total parenteral nutrition in elderly patients is a part of perioperative comprehensive treatment.According to the disease characteristics and the stress state of elderly patientswith diabetesmellitus undergoing abdominal surgery，perioperative formulation of the total parenteral nutrition is designed and the proportion of nutritional components is adjusted，in order to ensure the safety and efficacy of parenteral nutrition support.

［Key woeds］Elderly patients；Diabetesmellitus；Abdominal surgery；Total parenteral nutrition

中國已步入老齡化社會(huì)，同時(shí)伴隨糖尿病發(fā)病率的增高，合并外科疾病且需手術(shù)治療的老年糖尿病患者日益增多。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)：（以下簡(jiǎn)稱“我：”）普外科日常腹部手術(shù)中，60歲以上老年糖尿病患者占住：患者的半數(shù)以上。由于老年人對(duì)胰島素的敏感性降低43%［1］，胰島素分泌不足誘發(fā)機(jī)體糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等代謝紊亂，易加重患者營養(yǎng)不良及免疫功能障礙風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。2012年全國老年?。夯颊郀I養(yǎng)調(diào)查（MNA-SF）結(jié)果顯示，具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者比例高達(dá)49.70%，已發(fā)生營養(yǎng)不良的為14.67%［2］。腹部外科較一般住：患者營養(yǎng)不良發(fā)生比例更高［3］，老年腹部外科手術(shù)患者創(chuàng)傷消耗較中青年患者增加，同時(shí)伴有胃、腸、肝臟及膽道系統(tǒng)功能障礙，因此術(shù)后行營養(yǎng)支持是重要的治療措施［4］。制訂合理的全腸外營養(yǎng)（total parenteral nulrition，TPN）處方可以有效控制血糖，糾正代謝紊亂，達(dá)到良好的代謝控制，加速腹部傷口愈合，對(duì)于保證老年糖尿病患者手術(shù)預(yù)后，加強(qiáng)腹部手術(shù)圍術(shù)期管理具有重要意義。

1　老年糖尿病患者圍術(shù)期代謝特點(diǎn)

由于老年人肌肉組織比例和機(jī)體細(xì)胞總量減少及Na+-K+-ATP酶活性下降，老年患者基礎(chǔ)代謝率較年輕時(shí)低［5］。75歲以上老年人基礎(chǔ)代謝率較30歲青年人下降約30%［1］。因此，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、代謝狀態(tài)、生理特點(diǎn)及恢復(fù)時(shí)程的變化，適當(dāng)調(diào)整老年患者腸外營養(yǎng)處方［6］。

機(jī)體手術(shù)后易出現(xiàn)胰島素抵抗，應(yīng)激狀態(tài)下主要利用脂肪供能［7］。老年糖尿病患者由于內(nèi)源性胰島素分泌不足，外源性胰島素供給不夠，更易發(fā)生糖代謝障礙，引發(fā)酮癥酸中毒［8］。同時(shí)機(jī)體加速蛋白質(zhì)分解，增加血清生酮氨基酸比例［9］。由于脂肪分解加快，血中游離脂肪酸和酮體增加，從而引發(fā)代謝功能障礙［10］。

無論對(duì)于何種手術(shù)，包括高分解代謝狀態(tài)下的腹部手術(shù)圍術(shù)期，提供過高的能量供給都會(huì)加速血糖上升，使血糖的控制更為復(fù)雜［11］。因此應(yīng)提倡“低能量攝入”，特別是對(duì)于老年患者，允許在一定時(shí)間內(nèi)的攝入熱量低于機(jī)體消耗熱量［12］。

腸外營養(yǎng)中葡萄糖是非蛋白熱量（non-protein caloric，NPC）的主要供能部分，是維持人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的主要能量物質(zhì)，是紅細(xì)胞及機(jī)體其他組織的重要能量來源［11］。若不能保證每日最低100～150 g葡萄糖的攝入，肝臟內(nèi)以糖原儲(chǔ)存的300～400 g葡萄將很快耗竭，同時(shí)大量消耗機(jī)體自身蛋白質(zhì)，通過糖異生的方式合成人體必需的葡萄糖，加重圍術(shù)期老年患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

由于術(shù)后胰島素抵抗和糖尿病患者對(duì)胰島素的敏感性及反應(yīng)性下降，過量供給葡萄糖會(huì)加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn)，增加CO2產(chǎn)生，加重肺的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)呼吸衰竭，還易引起脂肪肝、淤膽，加重肝功能障礙［13］。但如果葡萄糖供應(yīng)不足，草酰乙酸產(chǎn)生也相應(yīng)減少，脂肪酸分解所產(chǎn)生的乙酰基就無法與草酰乙酸結(jié)合進(jìn)入三羧酸循環(huán)，無法徹底氧化，產(chǎn)生過多的酮體在機(jī)體內(nèi)蓄積，容易引起老年患者酮癥酸中毒［14］。因此，對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)保證維持正常生理功能所需的葡萄糖攝入量。

老年患者的脂肪氧化能力與青年人相比無明顯減退，因此應(yīng)用脂肪供能的優(yōu)點(diǎn)相對(duì)更為突出：首先脂肪氧化產(chǎn)生CO2的量較少，用脂肪替代部分糖，能減少通氣需求量，減輕對(duì)呼吸系統(tǒng)的壓力；另一方面，由于脂肪熱量密度較高，對(duì)于可能伴有心功能不全的老年患者，有利于限制水分的攝入。因此，相關(guān)指南［15-16］建議應(yīng)嚴(yán)格控制腸外營養(yǎng)中葡萄糖的含量，適當(dāng)提高脂肪供給能量（不超過NPC的50%）對(duì)老年糖尿病患者手術(shù)預(yù)后具有積極意義。

中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）由50%的中鏈脂肪乳和50%的長(zhǎng)鏈脂肪乳根據(jù)重量比混合而成，特點(diǎn)是快速提供能量，快速從血中被清除以及良好的肝臟耐受性。中鏈脂肪酸（MCT）無需白蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)，直接經(jīng)腸上皮細(xì)胞進(jìn)入門靜脈吸收，更好地維持血液中三酰甘油水平，適用于多合并有高脂血癥的老年2型糖尿病患者。

腎功能正常的糖尿病患者，一般推薦蛋白質(zhì)供能應(yīng)占總能量的10%～15%，在手術(shù)和恢復(fù)階段，應(yīng)每日攝入蛋白質(zhì)1～1.5 g/kg，但是由于2型糖尿病患者過多攝入蛋白質(zhì)可能加重機(jī)體胰島素反應(yīng)，因此即使對(duì)于老年糖尿病患者TPN處方中的蛋白質(zhì)含量也不易超過1.0 g/（kg·d）［16］。

對(duì)于合并糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）的患者，由于蛋白質(zhì)代謝紊亂，蛋白質(zhì)合成受阻，分解及糖的異生增強(qiáng)，容易引發(fā)高糖血癥。同時(shí)尿中排出的蛋白質(zhì)將進(jìn)一步加重蛋白質(zhì)的消耗，若攝入量不足，造成負(fù)氮平衡，使得機(jī)體免疫力下降，引發(fā)各種繼發(fā)性感染，易引起圍術(shù)期老年患者病情惡化甚至危及生命。但如果蛋白質(zhì)攝入量過多，又可加重腎小球的高灌注、高濾過，容易促發(fā)或加重糖尿病腎病，加速腎臟的損害。所以對(duì)于基礎(chǔ)情況較好的患者，建議仍使用平衡型氨基酸。但對(duì)于伴有腎功能不全的老年糖尿病患者推薦使用腎用氨基酸（8種必需氨基酸和組氨酸），并適當(dāng)減少氨基酸的用量，以減少對(duì)腎臟的負(fù)擔(dān)。

由于支鏈氨基酸（BCAA）能夠直接在人體肌肉、脂肪、心、腦等組織代謝且不增加肝臟負(fù)擔(dān)，可以改善肝性腦病患者的精神狀態(tài)，減少肝功能進(jìn)一步惡化，在提供能量的同時(shí)保證蛋白質(zhì)合成。對(duì)于肝功能不全老年患者則應(yīng)有目標(biāo)地提高配方中BCAA的濃度，降低芳香族或蛋氨酸比例。

術(shù)后補(bǔ)充谷氨酰胺可以增強(qiáng)組織和循環(huán)系統(tǒng)中免疫細(xì)胞的功能，通過增加肝臟中谷胱甘肽的合成可以對(duì)抗炎性反應(yīng)和過激誘導(dǎo)所致的細(xì)胞損傷，對(duì)于預(yù)防腹部外科手術(shù)特別是下消化道手術(shù)后腸黏膜萎縮起到重要作用。TPN中添加谷氨酰胺可以縮短?。簳r(shí)間，減少圍術(shù)期患者感染率。胃腸道重大手術(shù)的術(shù)后推薦劑量是靜脈應(yīng)用谷氨酰胺雙肽制劑每天15～25 g，連續(xù)使用5 d［4］。

老年人群維生素和礦物質(zhì)的需要量并未因年齡增加而改變，但亞臨床的維生素缺乏在老年人群中也可能出現(xiàn)，一些胃腸道手術(shù)創(chuàng)傷也可能影響電解質(zhì)和相關(guān)營養(yǎng)元素的吸收和利用。老年?。夯颊甙l(fā)生低鈉血癥和高鉀血癥的比例相對(duì)較高［17］?？紤]到老年患者肝腎功能生理性減退，對(duì)維生素等物質(zhì)的代謝和廓清能力減慢，維持合理的電解質(zhì)、微量元素和維生素的攝入對(duì)于維持機(jī)體正常生理功能十分重要。

2　老年糖尿病患者腸外營養(yǎng)處方設(shè)計(jì)原則

對(duì)于腹部外科手術(shù)圍術(shù)期腸外營養(yǎng)支持應(yīng)采取“允許性低熱量攝入”原則，采用適當(dāng)?shù)牡吞?、低脂、低能量供給。建議對(duì)于老年糖尿病患者提供每日20 kcal/kg的能量供給，以滿足機(jī)體基本能量需求，避免過度喂養(yǎng)［17］。建議老年患者TPN中脂肪比例可適當(dāng)增加（不超過非蛋白熱卡的50%）［2］。在老年糖尿病患者腸外營養(yǎng)配方中提倡葡萄糖和脂肪乳劑“雙能源”供能，推薦葡萄糖用量120～150 g/d，脂肪乳劑0.8～1.0 g/（kg·d），NPC中糖脂比可達(dá)到1∶1，以減少糖異生和糖原消耗，防止血糖過高，減少脂肪、蛋白質(zhì)分解，避免高血糖引起的各種代謝并發(fā)癥。老年糖尿病患者合并糖尿病腎病比例較高，蛋白質(zhì)過量供給會(huì)加重腎臟的高濾過狀態(tài)，引起氮代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和潴留，導(dǎo)致腎功能的進(jìn)一步損害［18］。所以腸外營養(yǎng)支持中，可以適量減少氮供給，保證0.10～0.15 g/（kg·d）以保證蛋白質(zhì)合成，減輕代謝負(fù)荷。老年人水的基礎(chǔ)需要量為25～30mL/（kg·d），老年糖尿病患者圍術(shù)期易并發(fā)心肺功能不全，圍手術(shù)期限制性液體治療能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保障患者安全［19］。因此，TPN總液體量控制在1500～1800mL較為合適。

臨床上常規(guī)使用的聚氯乙烯（PVC）或醋酸乙烯（EVA）對(duì)胰島素都有很強(qiáng)的吸附作用，添加胰島素的時(shí)候，應(yīng)該注意提醒患者經(jīng)常振搖腸外營養(yǎng)袋，以避免輸液結(jié)束時(shí)由于胰島素濃度突然增高而引起的低血糖反應(yīng)。對(duì)于老年糖尿病患者，建議建立胰島素靜脈專用通路。在使用腸外營養(yǎng)的同時(shí)，采用胰島素泵持續(xù)泵入，監(jiān)控動(dòng)態(tài)血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)速度，降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3　老年糖尿病患者腹部手術(shù)圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)處方的制訂

以60 kg老年糖尿病患者為例，制訂圍術(shù)期腸外營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)處方，相關(guān)參數(shù)見表1。

配制完成的TPN總液體量為1500 mL（應(yīng)大于1200mL），糖濃度為10%（建議小于15%），鉀離子濃度為45.5 mmol/L（應(yīng)小于50 mmol/L），鈉離子濃度為74.7 mmol/L（應(yīng)小于100 mmol/L），鎂離子濃度為2.9mmol/L（應(yīng)小于3.4mmol/L），滲透壓為1002mOsm/L（應(yīng)小于1200 mOsm/L），均滿足《臨床技術(shù)操作規(guī)范：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》相關(guān)要求［20］。

4　結(jié)論

焦慮、創(chuàng)傷、麻醉和術(shù)后疼痛都會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗激素分泌增加，容易引起胰島素分泌減少或胰島素抵抗；術(shù)后白介素等炎癥因子的大量釋放，也會(huì)升高催乳素、血管加壓素水平，加速糖原分解，促進(jìn)肝糖輸出增加和糖異生作用，加重糖代謝紊亂。同時(shí)由于圍術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后高分解代謝，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪迅速分解代謝，增加患者酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。腹部手術(shù)后患者處于高分解狀態(tài)，圍術(shù)期常規(guī)禁食和血糖控制水平也都直接影響患者營養(yǎng)代謝狀況和術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度。營養(yǎng)治療不僅僅是老年患者圍術(shù)期綜合治療的一部分，對(duì)于提高治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住：時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、加速患者康復(fù)都有著重要意義。

老年糖尿病患者生理代謝較為特殊，需要根據(jù)患者腹部手術(shù)圍術(shù)期能量需求和血糖情況設(shè)計(jì)處方。術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)一般3～4 h/次，使用腸外營養(yǎng)時(shí)，可根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖水平及時(shí)調(diào)整，對(duì)于老年患者，血糖水平可放寬至7～10 mmol/L，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者肝腎功能和電解質(zhì)水平［16］。只有在保證腸外營養(yǎng)支持安全的前提下，才能保證各種營養(yǎng)物質(zhì)能有充分有效的被機(jī)體利用，改善患者營養(yǎng)狀況。

表1　TPN處方配方及生理、物理參數(shù)

一份合理的腸外營養(yǎng)處方不僅要考慮患者能量、營養(yǎng)要素（包括總液體量、非蛋白熱卡、總氮、熱氮比等）、維生素、微量元素、電解質(zhì)的需求，還應(yīng)考慮處方的相容性、穩(wěn)定性、配伍禁忌等，使處方中各組分配比達(dá)到最佳合理化的設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)處方時(shí)盡可能選擇單劑量規(guī)格藥品，可以提高藥品使用率，降低患者用藥費(fèi)用，同時(shí)減少在藥品調(diào)劑和配制過程中可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤，增加老年患者腸外營養(yǎng)使用的安全性。

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Foemulation of total paeenteeal nuteition in eldeely patients w ith diavetes mellitus undeegoing avdom inal suegeey

XIA Yu1JIN Lan2LIJianshe2YANG Yingchi2*

1.Department of Pharmacy，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China；2.Department of General Surgery，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

R587.1

A

1674-4721（2016）08（c）-0166-04

2016-05-16本文編輯：程銘）

首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)-臨床科研合作課題（16JL37）。

夏雨（1981.5-），女，博士；研究方向：臨床藥學(xué)。

楊盈赤（1977.7-），男，博士，副主任醫(yī)師；研究方向：胃腸外科。