馬　丹，陳江鴻，楊　樺

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·論著·

應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療高位小腸瘺

馬丹，陳江鴻，楊樺

目的觀察和評價采用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療高位小腸外瘺的臨床效果。方法筆者科室2014年3月～2015年12月收治12例高位小腸外瘺患者，其中男性7例，女性5例，年齡32～65歲，平均52歲。對瘺口及瘺道采用VSD進行引流，同時輔以營養(yǎng)、支持、抗感染等手段進行治療。結(jié)果全組患者瘺口全部關(guān)閉愈合，避免了手術(shù)，且愈合時間較短，平均愈合時間45.3d。結(jié)論采用VSD應(yīng)用于高位小腸外瘺引流效果較常規(guī)方法優(yōu)勢明顯，既能有效控制感染，又能明顯縮短愈合時間，值得推廣。

腸外瘺; 負(fù)壓封閉引流; 手術(shù)

腸外瘺是腹部外科處理最為棘手的病癥之一，其中高位小腸瘺(距離Treitz韌帶遠(yuǎn)端100cm內(nèi)的腸瘺)可以造成嚴(yán)重感染,由此產(chǎn)生的敗血癥、營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂是其致死的主要原因[1-3]，病死率高達(dá)17.0%[4]。對于腸外瘺，充分有效的引流是其治療措施中重要的一環(huán)[5]，引流效果的好壞甚至可以決定整個治療的效果。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vaccum sealing drainage，VSD)是目前臨床應(yīng)用的一種高效的引流方法[6-8]，將其應(yīng)用在復(fù)雜創(chuàng)面、切口感染、壓瘡等多種疾病的良好療效已獲得公認(rèn)[9-10]。筆者將該技術(shù)應(yīng)用于高位小腸瘺患者的治療，取得滿意療效。

臨床資料

1一般資料

筆者科室2014年3月～2015年12月共收治12例高位小腸外瘺患者，其中男性7例，女性5例；年齡32～65歲，平均52歲。所有患者高位小腸外瘺診斷均由消化道碘水造影確定，排除唇狀瘺及輸出端梗阻等必須手術(shù)處理的情況。腸瘺原因:7例為腸梗阻術(shù)后吻合口瘺，5例為胃癌根治術(shù)后吻合口瘺(均為全胃切除術(shù)Roux-en-Y吻合中空腸-空腸吻合口瘺)。

2材料

選用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的負(fù)壓引流材料套件，包括高分子聚合材料聚乙烯醇組成的醫(yī)用泡沫填充敷料(內(nèi)置多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管)和生物半透性薄膜。負(fù)壓源使用床旁中心負(fù)壓，經(jīng)引流瓶與填充敷料內(nèi)硅膠引流管連接，維持負(fù)壓在-80mmHg持續(xù)吸引。

3治療方法

(1)徹底清創(chuàng)。盡量清除壞死組織、膿苔、膿液及食物殘渣，并用生理鹽水將創(chuàng)面沖凈。根據(jù)碘水造影結(jié)果，12例中9例(5例全胃切除術(shù)后和4例小腸-小腸吻合術(shù)后患者)瘺口與引流口之間已形成瘺管，造影劑未流進腹腔，此類患者直接拔除血漿管引流，改用VSD引流。另3例小腸-小腸吻合口瘺患者經(jīng)碘水造影結(jié)果顯示有造影劑進入腹腔，此類患者于全麻下在原切口處作5cm左右切口進入腹腔，徹底清創(chuàng)，找到瘺口，原引流管保留。(2)置入泡沫填充敷料。有瘺管形成的9例將其修剪成與瘺管大小匹配的細(xì)長圓柱形由瘺管進入，根據(jù)瘺管長短填塞于瘺管內(nèi)深4～6cm；行切口清創(chuàng)的患者將泡沫填充敷料置于切口處，將其修剪成口小底大的橢圓形桶狀填入切口，底部靠近瘺口并與腹膜平齊，防止接觸腸管造成損傷，頂部與皮膚平齊。填充敷料內(nèi)的2根硅膠管置于切口外。(3)生物膜封閉。將填充敷料周圍皮膚清潔干燥后把生物半透膜貼于表面，嚴(yán)密封閉填充敷料周圍邊緣5cm以上。(4)負(fù)壓吸引。將床旁中心負(fù)壓經(jīng)引流瓶與填充敷料內(nèi)一根硅膠引流管連接作持續(xù)吸引，維持負(fù)壓在-80mmHg。持續(xù)生理鹽水沖洗，由填充敷料內(nèi)另一根硅膠引流管引入，防止敷料內(nèi)小孔和引流管堵塞。(5)定期觀察。經(jīng)常觀察半透膜與皮膚粘連是否牢靠，管道穿出半透膜處以及各種接頭連接處是否漏氣。(6)持續(xù)負(fù)壓引流。5～7d后更換敷料，敞開觀察瘺口愈合情況，使用新VSD繼續(xù)處理，如無皮下積液或局限性膿腫，可行碘水造影進一步了解腹腔內(nèi)瘺管愈合情況。根據(jù)瘺道愈合情況每次逐步將泡沫材料深度減小直至全部退出。治療期間配合使用含有足量熱卡和各種營養(yǎng)素的三升袋全腸外營養(yǎng)以加強營養(yǎng)支持(考慮到高位小腸瘺引流量大，腸內(nèi)營養(yǎng)可能刺激消化道分泌，故本組患者未使用)，根據(jù)生理需要量和丟失量補充水電解質(zhì)維持其平衡，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予抗生素治療控制感染。

結(jié)　果

12例經(jīng)5～7d引流后感染均得到初步控制，創(chuàng)面內(nèi)膿苔和滲出減少，開始有新鮮肉芽組織生成，繼續(xù)使用3～7次均獲得痊愈，平均愈合時間45.3d。整個愈合時間較傳統(tǒng)處理方式明顯縮短，患者住院時間和費用明顯降低。

典型病例：患者男性，58歲，胃體低分化腺癌(T2N0M0)，行全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后7d發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)有消化液，碘水造影結(jié)果顯示為空腸-空腸吻合口瘺，造影劑未進入腹腔。使用VSD治療15d配合全腸外營養(yǎng)支持和抗感染治療后瘺口關(guān)閉，碘水造影結(jié)果顯示瘺口愈合，痊愈出院(圖1)。

圖1　箭頭所指處為原腸外瘺瘺口

討　論

無論在腸外瘺治療的早期還是中后期，充分有效的引流都是最重要的治療措施之一[5]，尤其是高位小腸瘺，消化液丟失量大，且其中混有膽汁胰液，腐蝕性強，感染重。就控制感染而言引流的作用至關(guān)重要，腸外瘺合并腹腔感染的治療必須建立良好的外科引流，同時輔以支持、抗感染及對癥治療[11]，因此通暢高效的引流是小腸外瘺早期(腹膜炎期)使患者脫離危險的關(guān)鍵措施之一。而且，在腸外瘺急性期以后的瘺口愈合過程中引流的作用仍然十分重要[12]，好的引流不僅能使瘺口愈合加快，縮短病程，而且能夠明顯減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[13]。

目前治療腸外瘺的主要引流方法有單腔管、雙套管、多根負(fù)壓引流管、三腔管引流等，其中帶持續(xù)沖洗的雙套管引流在腸外瘺治療中應(yīng)用最為廣泛[14]，但它仍然存在許多不可避免的缺點，包括：質(zhì)硬的塑料管可引起腸管壓迫和組織損傷；肉芽組織長入管內(nèi)，導(dǎo)致管子無法移動或拔管困難、拔管時出血，管子需經(jīng)常調(diào)整方向；外界空氣進入可能導(dǎo)致新的感染；引流效率不高，瘺口愈合時間長等。VSD是由德國Ulm大學(xué)附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院的Wim Fleischmann博士于20世紀(jì)90年代初建立的一種外科引流新技術(shù)[15]， VSD系統(tǒng)主要由醫(yī)用泡沫、引流管、半透性生物粘貼薄膜以及負(fù)壓源組成。近年來該技術(shù)廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面、感染、壓瘡等方面[16-17]，療效獲得公認(rèn)，但目前將其應(yīng)用于腸外瘺的治療尚未見報道。

筆者根據(jù)采用VSD治療腸外瘺患者的經(jīng)驗，認(rèn)為該技術(shù)應(yīng)用于腸外瘺治療較之現(xiàn)有方法具有以下優(yōu)點：(1)引流的高效性。VSD將被動的引流變?yōu)橹鲃拥奈瑢⒁鞴艿摹包c”變?yōu)榕菽牧系摹懊妗?，半透膜將?fù)壓維持在較高水平，沖洗管可以沖走分泌物后被負(fù)壓吸出，大大提高了引流的效率。(2)加快了瘺管內(nèi)組織的愈合。VSD所產(chǎn)生的負(fù)壓作用于瘺管內(nèi)組織能改善局部組織的缺血低氧狀態(tài)，促進肉芽組織的生長，并且負(fù)壓使瘺口處于閉合狀態(tài)，加快其愈合速度[18]。筆者已治療成功的12例最快在10d愈合，較之常規(guī)方法縮短了治療時間，避免了手術(shù)。(3)便于觀察、護理。VSD一次使用可以持續(xù)5～7d，中途不用換藥，減少了工作量。(4)有效保護了瘺口旁皮膚。半透膜粘連于皮膚上，分泌物被及時吸走，避免了含有膽汁胰液的腐蝕性腸液刺激損傷皮膚，患者對治療的依從性好。(5)簡便易行。負(fù)壓源直接使用床旁中心負(fù)壓，安裝VSD裝置簡便易行，可一人操作，直接在床旁進行。需要注意的是，對于作切口置入泡沫材料的病例要盡量防止泡沫材料接觸腸管造成損傷，筆者經(jīng)驗是將材料修剪成底小頂大的水桶形狀，底部不超過腹膜，頂部與皮膚平齊，待有肉芽組織長出并引流量減少后更換泡沫材料時逐漸分次向外退，有效防止腸管損傷。

總之，VSD治療腸外瘺，充分發(fā)揮這一外科引流新技術(shù)的優(yōu)勢，能減少患者痛苦，提高治療效果，縮短住院時間，減少治療費用,值得推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

Application of vacuum sealing drainage in high intestinal fistula

MADan,CHENJiang-hong,YANGHua

(Department of General Surgery,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400037,China)

ObjectiveTo observe and evaluate the clinical effect of sealing drainage vacuum(VSD) in the treatment of high intestinal fistula. MethodsFrom Mar.2014 to Dec.2015,12 high small intestinal fistula patients, including 7 males and 5 females,aged from 32 to 65 years(with an average age of 52 years),were treated with VSD combined with nutritional support and anti-infection treatment. ResultsAll the patients were healed without operation. The average healing time was 45.3 days. ConclusionThe use of VSD in the treatment of high intestinal fistula can effectively control the infection,and can significantly shorten the healing time. It is worthy of promotion.

intestinal fistula; vacuum sealing drainage; surgery

1009-4237(2016)08-0458-03

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院普通外科

楊樺，E-mail:hwbyang@126.com

R 656.7

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.004

2016-02-22；

2016-05-12)