聶　海，吳永樂，吳　濤

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·講座·

高能量Pilon骨折治療策略

聶海，吳永樂，吳濤

脛骨Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且軟組織損傷重，因此其處理對骨科醫(yī)生仍是挑戰(zhàn)。本講座旨在通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)提出一種高能量Pilon骨折的治療策略。文中簡要復(fù)習(xí)了Pilon骨折的基本知識和分類，對幾個有爭議的問題進(jìn)行討論，并根據(jù)研究進(jìn)展和筆者臨床經(jīng)驗(yàn)提出高能量Pilon骨折的治療方案，建議采用分期治療骨折：Ⅰ期采用超關(guān)節(jié)外支架臨時固定，待軟組織條件改善后，Ⅱ期行確定性治療。然而，目前尚無脛骨高能量Pilon骨折的最佳治療方案。

脛骨骨折； 治療； 修復(fù)； 康復(fù)

Pilon一詞來自法語，意為“杵、研棒”[1]。1911年法國放射學(xué)家étienne Destot首次在文獻(xiàn)中應(yīng)用Pilon骨折描述脛骨遠(yuǎn)端骨折，他將距骨比作杵，Pilon骨折即是指累及踝關(guān)節(jié)脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端8～10cm骨折，占整個脛骨骨折的5%～7%[2]，不包括單純內(nèi)、外踝骨折和三踝骨折[3]，但后踝的分離骨折仍屬于Pilon骨折[4]。高能量Pilon骨折是由于距骨軸向載荷撞擊脛骨遠(yuǎn)端，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面爆裂，干骺端粉碎性骨折，有時骨折也可波及骨干。由于骨折的嚴(yán)重性和軟組織損傷的復(fù)雜性，目前對于Pilon骨折的治療方式尚未達(dá)成一致，仍是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生很感興趣的研究領(lǐng)域[5]。治療不僅是穩(wěn)定骨折，更重要的是處理軟組織損傷，軟組織損傷處理不好可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至災(zāi)難性后果[6]。選擇正確手術(shù)時機(jī)可以減少軟組織并發(fā)癥，提高手術(shù)療效[7]。治療目標(biāo)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整和機(jī)械力線，促進(jìn)早期康復(fù)訓(xùn)練，降低軟組織并發(fā)癥，避免發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[8]。目前大部分骨科醫(yī)生主張分兩期處理Pilon骨折，一期采用外固定穩(wěn)定骨折，待軟組織損傷恢復(fù)后再行二期確定性治療[9]。本文重點(diǎn)討論高能量Pilon骨折具有爭議性的幾個問題，并根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和作者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提供治療策略。

1　概述

脛骨Pilon骨折多發(fā)生于25～50歲的男性，占57%～65%。由于受傷機(jī)制和暴力不同，Pilon骨折表現(xiàn)形式多樣。低能量損傷引起簡單骨折、輕微軟組織損傷、骨折端無移位或輕度移位，而高能量損傷如高處墜落、道路交通事故、滑雪等則導(dǎo)致嚴(yán)重軟組織挫傷、粉碎性骨折、骨折斷端移位明顯[10]、脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折片嵌入脛骨干骺端[11]。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)在矢狀面上不穩(wěn)定，而內(nèi)、外踝骨折導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)在冠狀面上不穩(wěn)，因此Pilon骨折是極不穩(wěn)定骨折。不管是開放性還是閉合性Pilon骨折均必須充分重視骨折周圍軟組織損傷程度，脛骨遠(yuǎn)端前、內(nèi)側(cè)和皮膚之間無肌肉附著，骨折時暴力可以直接傳導(dǎo)至軟組織結(jié)構(gòu)引起軟組織損傷[3]。

Pilon骨折后患肢不能負(fù)重，出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、畸形和功能障礙，在查體時必須重視其他可能的損傷，特別是合并血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征時需要作緊急處理。此外，高能量損傷的患者可能存在生命危險(xiǎn)而需要生命支持治療，或存在其他重要臟器的損傷需要緊急處理以挽救生命。

常用的輔助檢查包括X線和CT掃描。標(biāo)準(zhǔn)X線拍攝前后位、側(cè)位、踝穴位，包括脛腓骨全長。CT檢查對制定最終治療計(jì)劃至關(guān)重要[12]，在有條件的醫(yī)院應(yīng)將CT掃描、多平面和三維重建列為常規(guī)檢查手段，并且最好在外固定架安裝完畢后即進(jìn)行，可以及時調(diào)整外固定架通過韌帶整復(fù)作用復(fù)位骨折、恢復(fù)力線，并根據(jù)CT圖像制定手術(shù)方案。脛骨穹頂部的橫斷面平掃明確骨折塊位置和干骺端粉碎程度，常發(fā)現(xiàn)存在前外側(cè)、后外側(cè)和內(nèi)側(cè)三種典型的關(guān)節(jié)骨折塊，脛骨穹頂前方和中間區(qū)域最易形成粉碎性骨折；矢狀面、冠狀面重建全面評估骨折形態(tài)和骨折線走行，指導(dǎo)手術(shù)入路。當(dāng)骨折線位于內(nèi)側(cè)時采用前內(nèi)側(cè)入路；當(dāng)骨折線位于外側(cè)時采用外側(cè)入路經(jīng)趾總伸肌腱和第三腓骨腱到達(dá)骨折部位；當(dāng)干骺端骨折移位不明顯，閉合復(fù)位關(guān)節(jié)面無明顯階梯時可采用經(jīng)皮螺釘或克氏針固定。

2　分類

脛骨Pilon骨折有多種分類方法，目前臨床上常用的根據(jù)X線表現(xiàn)有AO/OTA分類法[13]和Rüedi-Allg?wer分類法[14]。AO/OTA分類法將脛骨遠(yuǎn)端骨折分為關(guān)節(jié)外(43-A)、部分關(guān)節(jié)內(nèi)(43-B)和完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(43-C)，再根據(jù)骨折情況分為不同亞組，大部分B型骨折由扭轉(zhuǎn)暴力引起，而C型骨折存在高能量軸向暴力，即高能量Pilon骨折。43-A型骨折位于關(guān)節(jié)外，不屬于Pilon骨折，因此通常所說的Pilon骨折AO/OTA分型是指43-B、C型骨折。Rüedi-Allg?wer分類法根據(jù)骨折嚴(yán)重程度和關(guān)節(jié)面移位情況將Pilon骨折分為3型：Ⅰ型骨折為關(guān)節(jié)面裂縫骨折，骨折線無移位，相當(dāng)于AO/OTA 43-B1型骨折；Ⅱ型骨折關(guān)節(jié)面移位，但干骺端無粉碎性骨折，相當(dāng)于AO/OTA 43-C1型骨折；Ⅲ型骨折關(guān)節(jié)面和干骺端的粉碎性骨折，骨干與干骺端關(guān)節(jié)面骨折片完全分離，無直接連續(xù)，相當(dāng)于AO/OTA 43-C2、C3型骨折。

開放性Pilon骨折約占20%[15]，早期處理必須充分考慮軟組織損傷程度，臨床上常用Gustilo-Anderson分型[16]評價(jià)軟組織損傷嚴(yán)重程度，而Tscherne分類可用于評估閉合性脛骨骨折的軟組織損傷[17]。

3　治療過程中幾個有爭議的問題

Pilon骨折的治療原則是正確處理軟組織損傷、重建關(guān)節(jié)面和恢復(fù)下肢力線。治療方式包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療的方式包括跟骨牽引、石膏固定，已經(jīng)被現(xiàn)代外科技術(shù)代替，僅限用于特殊病例，如關(guān)節(jié)無移位、下肢力線正常、可以用石膏穩(wěn)定的骨折，禁止負(fù)重4～6周[18]。手術(shù)治療包括內(nèi)固定、外固定或外固定加有限內(nèi)固定、一期關(guān)節(jié)融合。

3.1治療原則

3.1.1改善軟組織條件由于脛前皮膚薄弱、軟組織損傷嚴(yán)重，早期手術(shù)處理可能出現(xiàn)傷口愈合困難、感染甚至最終導(dǎo)致截肢，因此在等待手術(shù)期間采用外固定支架臨時穩(wěn)定骨折，待軟組織情況好轉(zhuǎn)后再行確定性治療，稱為“局部損害控制策略”，開放性和閉合性Pilon骨折均適用。傷后盡早使用臨時外固定以減輕疼痛、促進(jìn)皮膚恢復(fù)[19]，安裝外固定支架時盡量恢復(fù)力線和脛骨長度，常用的外固定器安裝成“Δ”或“A”形，并擴(kuò)展固定至前足(通常為第一跖骨)以防止發(fā)生足下垂畸形。醫(yī)院急診安裝外固定支架條件不具備時，采用跟骨牽引或石膏托臨時穩(wěn)定骨折。

3.1.2關(guān)節(jié)面重建當(dāng)軟組織條件允許時行高能量C型骨折的重建，通過微創(chuàng)或常規(guī)入路暴露踝關(guān)節(jié)，對于簡單關(guān)節(jié)骨折可采用經(jīng)皮固定技術(shù)，但C3型骨折通常需要直接暴露。根據(jù)CT掃描所示脛骨穹頂?shù)墓钦矍闆r確定前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路，采用擴(kuò)大手術(shù)入路可以更好地暴露關(guān)節(jié)面[20-22]。不管采用何種手術(shù)入路，手術(shù)切口應(yīng)易于復(fù)位較大骨折塊并避免加重?fù)p傷皮膚，切開關(guān)節(jié)囊準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面，保證關(guān)節(jié)面階梯<2mm。關(guān)節(jié)面復(fù)位后固定可以采用2～3枚4.0mm空心螺釘、4.0mm半螺紋松質(zhì)骨螺釘或3.5mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘。較小的骨軟骨碎片可以使用合適的埋頭釘、mini鋼板/螺釘或埋頭克氏針固定。

3.1.3恢復(fù)機(jī)械軸下肢長度和力線也是影響脛骨Pilon骨折療效的重要因素，可以通過內(nèi)固定或堅(jiān)強(qiáng)外固定恢復(fù)機(jī)械軸。

3.2確定性治療方式的選擇確定性治療的基本原則包括復(fù)位并穩(wěn)定關(guān)節(jié)、復(fù)位固定脛骨骨折以恢復(fù)下肢力線、正確處理骨缺損、充分的軟組織覆蓋和早期恢復(fù)活動功能。根據(jù)軟組織損傷嚴(yán)重程度、骨折類型和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)正確選擇治療方式。目前尚沒有足夠的證據(jù)表明最好的治療方式是內(nèi)固定、外固定或內(nèi)外固定聯(lián)合使用。

3.2.1切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面最可靠的辦法是切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療43-C型骨折通過直接暴露干骺端、廣泛剝離軟組織以處理所有骨折碎片，但同時也可能引起嚴(yán)重軟組織并發(fā)癥[23]。Rüedi-Allg?wer提出手術(shù)治療Pilon骨折的四個基本原則：鋼板固定腓骨恢復(fù)長度、重建關(guān)節(jié)、骨移植填充干骺端骨缺損、提供脛骨內(nèi)側(cè)支撐[14]。早期腓骨固定的作用仍具有爭議。支持者認(rèn)為早期復(fù)位固定腓骨可以恢復(fù)小腿長度、間接復(fù)位Chaput結(jié)節(jié)和Volkmann結(jié)節(jié)骨折片并促進(jìn)軟組織損傷恢復(fù)，降低成角畸形發(fā)生率；反對者認(rèn)為復(fù)位腓骨可能減少脛骨干骺端骨折塊與骨干的接觸面積，甚至造成骨折分離移位，影響骨折愈合，同時鋼板固定可能導(dǎo)致傷口并發(fā)癥增加。如果早期進(jìn)行腓骨固定后，必須制定周密的術(shù)前計(jì)劃，正確選擇脛骨手術(shù)入路，避免或降低切口并發(fā)癥。兩次手術(shù)切口靠得太近可能導(dǎo)致皮膚壞死、傷口深部感染、內(nèi)固定失效、多次手術(shù)甚至截肢。此外，脛骨內(nèi)側(cè)支撐理念也正接受挑戰(zhàn)，研究表明脛骨遠(yuǎn)端外翻性骨折和前側(cè)粉碎性骨折的患者采用前側(cè)或前外側(cè)鋼板固定效果更好，骨折線呈冠狀面走行的骨折若僅采用內(nèi)側(cè)支撐鋼板可能出現(xiàn)骨折固定不牢靠而最終導(dǎo)致失敗。

分期處理Pilon骨折的觀點(diǎn)源于微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)可以降低手術(shù)切口并發(fā)癥。脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板可以通過微創(chuàng)置入復(fù)位干骺端和骨干、恢復(fù)力線，而不需要過多剝離骨膜。Borens等[24]用分期微創(chuàng)技術(shù)治療17例43-C2、C3型Pilon骨折患者，該技術(shù)使用預(yù)先塑形的低切跡非鎖定鋼板經(jīng)小切口經(jīng)皮下或肌內(nèi)下置入，通過17個月的隨訪療效好或優(yōu)，未發(fā)生嚴(yán)重切口并發(fā)癥，但仍有41%的患者發(fā)展為中等程度創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。Milenkovic等[25]采用外固定架聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)處理31例脛骨Pilon骨折(14例43-C型骨折)，平均隨訪21.86個月，骨折愈合率90.32%，不愈合率3.22%，畸形愈合率6.45%，平均骨折愈合時間14周。4例出現(xiàn)針道感染，1例出現(xiàn)深部感染，4例C型骨折患者發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，總優(yōu)良率為83.86%，認(rèn)為外固定架聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療Pilon骨折是一種可行方法。Blauth等[26]比較了3種方法治療43-C型骨折，其中28例采用一期復(fù)位關(guān)節(jié)、跨關(guān)節(jié)外固定支架固定，15例采用早期鋼板固定，8例采用分期微創(chuàng)治療，待軟組織恢復(fù)后微創(chuàng)置入鋼板，結(jié)果表明分期治療效果最好，建議謹(jǐn)慎選擇單獨(dú)使用外支架、早期鋼板固定。AO組織建議臨時使用外固定穩(wěn)定骨折，然后采用鎖定鋼板重建、固定骨折。

3.2.2外固定架Pilon骨折時干骺端粉碎越嚴(yán)重，力線恢復(fù)和穩(wěn)定固定越困難，從而導(dǎo)致干骺端骨不連或畸形愈合，也更容易發(fā)生切口愈合困難和感染。臨床上采用內(nèi)固定或外固定治療此類骨折各有其優(yōu)缺點(diǎn)，因此，對于嚴(yán)重43-C型Pilon骨折采用內(nèi)固定還是外固定作為最終治療仍是爭論焦點(diǎn)。由于原有外支架固定技術(shù)跨踝關(guān)節(jié)固定，沒有直接固定干骺端，踝關(guān)節(jié)不能早期活動，容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬、融合，長期外固定支架治療可以引起針道感染甚至發(fā)展為深部感染，因此外固定作為最終治療選擇受到部分骨科醫(yī)生的反對。

近年來，越來越多Pilon骨折采用外固定支架作為最終治療，主要是因?yàn)橥夤潭ㄖЪ軐浗M織損傷小。目前用于臨床的外固定架包括簡單框架(單邊、雙邊)、踝關(guān)節(jié)組合裝置(A形、Δ形)、復(fù)合式[27]或環(huán)形外固定支架，常與經(jīng)皮或小切口復(fù)位、有限內(nèi)固定聯(lián)合使用。外固定支架通過韌帶整復(fù)固定骨折，但大部分外固定架只是提供了脛骨和跟距骨之間的橋梁作用而達(dá)不到整復(fù)效果。在脛骨干骺端骨折塊比較大的情況下，使用環(huán)形外固定架僅固定脛骨，保留踝關(guān)節(jié)活動功能，脛骨遠(yuǎn)端靠近關(guān)節(jié)面的外固定架環(huán)可以在關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊后進(jìn)行組裝[28-29]，也可以聯(lián)合外固定支架在關(guān)節(jié)鏡輔助和C型臂透視下采用經(jīng)皮螺釘或克氏針固定干骺端骨折。此外，外固定支架不能影響軟組織覆蓋和腓骨內(nèi)固定手術(shù)。

Papadokostakis等[30]比較了跨關(guān)節(jié)與非跨關(guān)節(jié)外固定架治療Pilon骨折后發(fā)現(xiàn)非跨關(guān)節(jié)組深部感染率為2.7%、跨關(guān)節(jié)組為3.9%且大部分屬于開放性損傷，這兩種技術(shù)在感染、骨不連和骨愈合時間方面無明顯區(qū)別，但跨關(guān)節(jié)治療組骨畸形愈合發(fā)生率高，由于納入研究的異質(zhì)性，外固定作為最終治療的優(yōu)勢仍未明確。Leung等[31]采用Ilizarov外固定治療31例脛骨遠(yuǎn)端骨折，其中2例跨關(guān)節(jié)固定的嚴(yán)重粉碎性C3型骨折患者于2周后外固定松動需要附加穩(wěn)定，1例出現(xiàn)感染并發(fā)癥行關(guān)節(jié)融合，其他患者骨折均愈合，平均愈合時間為13.8周，僅有5例(38%)療效較好。Zhao等[32]使用外固定架聯(lián)合小切口切開復(fù)位可吸收接骨板固定治療25例C型Pilon骨折(包括4例開放性骨折)，一期跨踝關(guān)節(jié)外支架固定，二期采用小切口復(fù)位骨折，可吸收螺釘、棒固定，結(jié)果顯示骨折平均愈合時間為4.8周，無皮膚壞死、畸形愈合、復(fù)位丟失、骨不連和內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，17例(81%)患者療效好，所以認(rèn)為外固定支架聯(lián)合小切口復(fù)位可吸收內(nèi)固定是治療AO/OTA 43-C型開放性或閉合性Pilon骨折的可靠辦法。有學(xué)者采用微創(chuàng)技術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)、Ilizarov 環(huán)形支架固定21例Pilon骨折，早期采用半環(huán)外固定架跨踝關(guān)節(jié)固定至跟骨，6周后去除半環(huán)外固定架，所有骨折均獲得愈合，骨折愈合后取外固定架，平均愈合時間為26.6周， 7例發(fā)生針道感染，其中1例因感染持續(xù)存在而于3個月去除外固定架，無深部感染發(fā)生。Wang等[33]進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于Pilon骨折ORIF和外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的meta分析，共納入6個研究共498例骨折，結(jié)果表明兩組在骨折愈合并發(fā)癥、骨不連、畸形愈合或延遲愈合、淺表和深部感染、關(guān)節(jié)炎癥或慢性骨髓炎方面均無顯著性差異。Abd-Almageed等[27]采用復(fù)合式外固定支架治療30例(9例開放性骨折)AO 43-C型脛骨穹頂骨折，其中C3型骨折25例(83.3%)，所有骨折均獲得愈合，術(shù)后臨床愈合時間平均為18.1周，影像學(xué)愈合時間平均為18.9周，去除外固定架的平均時間為20.4周。最常見的并發(fā)癥為踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(17例，占56.7%)，但大部分患者癥狀較輕，故認(rèn)為采用復(fù)合式外固定架治療43-C型骨折可取得良好療效。這些研究顯示環(huán)形外固定架處理43-C型骨折療效較好，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為Pilon骨折的確定性治療方式。

3.3開放性Pilon骨折開放性骨折的早期處理金標(biāo)準(zhǔn)是急診徹底清創(chuàng)和穩(wěn)定骨折。有人提倡一期行軟組織覆蓋和內(nèi)固定技術(shù)，即“固定和皮瓣方案”，但療效尚不確定。Conroy等[34]采用早期骨固定和軟組織覆蓋技術(shù)治療32例患者，經(jīng)過1年隨訪發(fā)現(xiàn)影像學(xué)和臨床療效尚可，但有2例(6.2%)出現(xiàn)深部感染并最終需要截肢，該方案需要骨科醫(yī)生和皮瓣外科醫(yī)生的密切配合，但其普及應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。Zeng等[35]根據(jù)骨折類型、軟組織情況和傷后時間采用3種方法治療28例43-C型骨折，7例行清創(chuàng)、鋼板內(nèi)固定術(shù)，19例行外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定，2例延期手術(shù)。平均隨訪24個月，術(shù)后平均愈合時間4.7個月，功能優(yōu)良22例。并發(fā)癥包括4例皮膚壞死、2例淺表感染、1例深部感染、2例延遲愈合和10例創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，認(rèn)為根據(jù)開放性Pilon骨折的類型、皮膚情況和傷后時間選擇合適的手術(shù)很重要。

臨床上對開放性Pilon骨折采用分期處理更為普遍：一期行徹底清創(chuàng)、穩(wěn)定骨折、軟組織覆蓋創(chuàng)面，二期采用內(nèi)固定或外固定技術(shù)處理骨折。Gardner等[36]采用分3期治療方案處理10例存在節(jié)段性骨缺損的開放性Pilon骨折患者：Ⅰ期清創(chuàng)后超關(guān)節(jié)外固定架固定1～3周；Ⅱ期切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，抗生素鏈珠植入；Ⅲ期行植骨術(shù)。結(jié)果顯示9例24周時骨愈合，1例因無法控制的感染行截肢術(shù)。

3.4療效Pilon骨折治療成功與否依靠正確處理軟組織損傷、解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面和恢復(fù)機(jī)械力線，而這些指標(biāo)難以定量評估其相對重要性，總的來說不管采用何種固定方式，其長期療效欠佳，且有隨時間惡化的趨勢。Pollak 等[11]對Pilon骨折(43-C型骨折占74%)患者進(jìn)行為期2年的隨訪，其SF-36分?jǐn)?shù)較骨盆骨折、慢性疾病(如AIDS、冠心病)低。Lewis等[37]對23例Pilon骨折(17例43-C型骨折，7例開放性骨折)進(jìn)行調(diào)查，傷前18例全職工作的患者中有7例不能參加工作，僅有1例返回原工作崗位；9例訴有中重度疼痛，16例出現(xiàn)運(yùn)動問題，9例登梯困難，14例不能參加社會或休閑活動。Danoff等[38]考察了28例開放性Pilon骨折的療效和并發(fā)癥，均采用分期治療(Ⅰ期清創(chuàng)、穩(wěn)定骨折，Ⅱ期解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面并行鋼板內(nèi)固定或Ilizarov支架外固定)，4例出現(xiàn)深部組織感染，通過分期清創(chuàng)痊愈；2例出現(xiàn)骨延遲愈合需行骨移植后骨折愈合；2例發(fā)生繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而行關(guān)節(jié)融合術(shù)，無骨不連或截肢病例。

圖1 Pilon骨折治療策略圖(ORIF:切開復(fù)位內(nèi)固定)

4　治療策略

目前治療Pilon骨折可以單獨(dú)采用外固定支架、經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)或聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)和外支架固定，對于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎不能修復(fù)重建的患者也可以行一期關(guān)節(jié)融合手術(shù)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和臨床實(shí)踐，筆者制定了脛骨Pilon骨折的治療策略以指導(dǎo)臨床決策(圖1)。

(1)開放性Pilon骨折：徹底清創(chuàng)、超關(guān)節(jié)外支架固定、局部應(yīng)用負(fù)壓吸引敷料覆蓋傷口，傷后5d左右創(chuàng)面可行軟組織覆蓋手術(shù)時或手術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)用環(huán)形外固定架穩(wěn)定骨折作為最終治療。(2)閉合性Pilon骨折：通常于傷后7～21d待軟組織腫脹消退后行確定性治療。在等待手術(shù)期間行CT掃描評估骨折情況，制定詳細(xì)手術(shù)入路和手術(shù)方案，在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面和嵌插骨折片，自后向前打入克氏針臨時固定復(fù)位的關(guān)節(jié)面，然后采用空心螺釘或半螺紋松質(zhì)骨拉力螺釘固定骨折片。(3)AO分型43-A、B型骨折[39]：皮膚條件好、無張力性水皰，可早期行ORIF等確定性治療；皮膚腫脹嚴(yán)重、張力性水皰形成時，用外固定支架、跟骨牽引等臨時穩(wěn)定骨折，7～21d腫脹消退后再行確定性治療。(4)AO分型43-C型骨折：建議早期均采用超關(guān)節(jié)外固定支架進(jìn)行處理。43-C1型骨折關(guān)節(jié)骨折片較大，無干骺端粉碎，可以采用MIPPO橋接干骺端和骨干骨折段。43-C2、C3型骨折，干骺端粉碎嚴(yán)重，鋼板螺釘不能有效穩(wěn)定骨折時，建議使用Ilizarov外支架固定，重建關(guān)節(jié)面后，在脛骨穹頂水平盡量靠近關(guān)節(jié)面置入鋼針，用3～4枚鋼針按照合適的角度交叉穿過遠(yuǎn)端骨折段以獲得最大穩(wěn)定性，再通過環(huán)環(huán)對應(yīng)復(fù)位至近側(cè)環(huán)結(jié)構(gòu)上，維持脛骨力線。外固定支架延伸至后足以獲得進(jìn)一步穩(wěn)定，術(shù)后6～8周去除后足外固定架環(huán)，并進(jìn)行專業(yè)理療預(yù)防足下垂畸形、踝關(guān)節(jié)僵硬?；颊咧钡接跋駥W(xué)證據(jù)證明骨折愈合后才能逐步負(fù)重。(5)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎不能修復(fù)重建、合并距骨頂骨折以及高齡、皮膚病損患者，可一期行關(guān)節(jié)融合術(shù)[40]。

5　術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

術(shù)后第2天開始肌肉等長收縮訓(xùn)練，可做足趾的伸屈活動，膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動，以及小腿肌肉的舒縮訓(xùn)練，不但可以促進(jìn)功能恢復(fù)，也可以有效促進(jìn)肢體血液循環(huán)，及早消除肢體水腫。術(shù)后3～5d，當(dāng)肢體腫脹消退后，即可坐于床旁或者立于床邊活動雙下肢。術(shù)后5d即可扶雙拐練習(xí)步行。術(shù)后的早期下床活動，不但可以有效地避免下肢深靜脈血栓形成，而且可以改善患者肢體血液循環(huán)，利于骨折端的早日愈合。此外，予以按摩、間歇充氣加壓裝置預(yù)防深靜脈血栓形成；骨折堅(jiān)強(qiáng)固定、強(qiáng)度足夠時早期給予持續(xù)被動活動(CPM)、踝關(guān)節(jié)主動活動盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，防止踝關(guān)節(jié)僵硬、足下垂的發(fā)生。

總之，目前尚未發(fā)現(xiàn)脛骨Pilon骨折的最佳治療方案。如果是軟組織條件允許的43-B或C1型骨折采用微創(chuàng)技術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定；而對于43-C3型骨折或開放性Pilon骨折，最好采用分期手術(shù)，Ⅰ期行關(guān)節(jié)復(fù)位、超關(guān)節(jié)外支架固定，Ⅱ期再行確定性治療[41]。對于所有骨折，認(rèn)真處理軟組織損傷是減少并發(fā)癥、提高療效的關(guān)鍵，術(shù)后采取有效的康復(fù)訓(xùn)練措施對盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能具有積極意義。盡管新的外科技術(shù)層出不窮，然而Pilon 骨折的長期療效仍不盡人意，需要骨科醫(yī)生積極探索，尋找一種可以普遍應(yīng)用、療效滿意的治療方案。

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(本文編輯： 秦楠)

Strategies for treatment of high-energy tibial pilon fracture

NIEHai1,WUYong-le2,WUTao3

(1.Department of Orthopedic Surgery,Mayo Clinic College of Medicine,Rochester MN59005,USA; 2.Department of Orthopedic Surgery,University-Town Hospital of Chonqing Medical University,Chongqing401331,China; 3.Department of Physical Medicine and Rehabilitation,Sir Run Run Shaw Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou310016,China)

Management and treatment of pilon fracture provide a significant challenge to orthopedic surgeons,as they are typically intra-articular and associated with extensive soft tissue damage. The purpose of this lecture was to present a treatment strategy. First,we briefly reviewed basic knowledge in pilon fracture,as well as classification of pilon fractures. Then,we discussed some controversies in the management of high-energy pilon fracture. Finally,we proposed a treatment algorithm according to the literatures and authors’ collective clinical experience. The use of a staged treatment protocol was recommended: initial spanning external fixation, definitive fixation followed by good recovery of soft tissues. However,the optimum management for tibial pilon fractures is yet undetermined.

tibial fracture; treatment; repair; rehabilitation

1009-4237(2016)05-0317-05

55905 美國 羅徹斯特，美國梅奧診所骨科(聶海)； 401331 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院骨科(吳永樂)； 310016 浙江 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(吳濤)

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.020

2015-11-10)