劉曉明　高善語

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安宮牛黃制劑治療老年急性腦梗死的臨床觀察*

劉曉明1高善語2△

急性腦梗死成為老年人常見病與多發(fā)病，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，在中醫(yī)“毒損腦絡(luò)、損絡(luò)生毒”理論的指導(dǎo)下選用醒腦靜注射液及清開靈顆粒治療本病，共納入90例患者，隨機(jī)分為3組，其中治療1組(常規(guī)治療+醒腦靜注射液序貫清開靈顆粒)30例，治療2組(常規(guī)治療+醒腦靜注射液)30例，對照組(常規(guī)組)30例。療程共2周。觀察3組對老年急性缺血性腦血管病的證候積分、NIHSS評分、CRP、ET、TNF-α、IL-6、WBC、NE%，同時進(jìn)行相同住院天數(shù)時住院花費(fèi)與療效的比較(即性價比)等各項(xiàng)指標(biāo)的檢測，探討醒腦靜注射液序貫清開靈顆粒的血管保護(hù)作用。兩者序貫應(yīng)用降低患者平均住院費(fèi)用，提高了成本-效果比值，是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方法。

中風(fēng)；醒腦靜注射液；清開靈顆粒；老年急性腦梗死

近年來，急性腦梗死成為老年人常見病與多發(fā)病，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，致殘致死率比較高，嚴(yán)重影響了老年人身體健康和基本日常生活。針對本病，目前所有有效的預(yù)防及治療措施，其著眼點(diǎn)大多旨在恢復(fù)血流，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞。而在腦缺血早期既已發(fā)生腦血管損害，并不斷進(jìn)展損傷血管的再灌注，進(jìn)一步加重缺血性中風(fēng)的最終組織損害。所以缺血后血管損傷的病理生理過程的研究，對提供血管保護(hù)措施具有重要意義。目前西藥治療機(jī)理單一，且不良作用大，難以針對老年患者復(fù)雜且多變的病情發(fā)揮作用。中醫(yī)中藥作用持久，多靶點(diǎn)對機(jī)體發(fā)揮作用，且不良作用小。在中醫(yī)“毒損腦絡(luò)、損絡(luò)生毒”理論的指導(dǎo)下[1]，在諸多中成藥中選用醒腦靜注射液及清開靈顆粒，具有清熱解毒涼血，開竅醒腦的作用，觀察醒腦靜注射液序貫清開靈顆粒對老年急性腦梗死患者的治療療效及作用機(jī)制。

1　資料與方法

1.1一般資料所有病例均來源于我院保健科病房及腦病科病房，參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，自2013年7月—2014年12月共納入并治療老年急性腦梗死患者90例，隨機(jī)分為3組，每組30例。3組患者年齡、性別、病程、治療前的神經(jīng)功能缺損程度等資料比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法治療組1：常規(guī)治療+醒腦靜注射液30ml ivdrip Qd×7天，序貫清開靈顆粒 3.0 g PO Tid×7天；治療組2：常規(guī)治療+醒腦靜注射液30ml ivdrip Qd×14天;對照組：常規(guī)治療拜阿斯匹靈，0.1 g PO Qd×14天；依達(dá)拉奉(易達(dá)生)，30mg ivdrip Bid×14天；注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉(申捷)，80mg ivdrip Qd×14天；注射液用血栓通粉針(晨鐘)，450mg ivdrip Qd×14天。連續(xù)觀察2周。

1.3觀察指標(biāo)證候積分、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評分、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清內(nèi)皮素(ET)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血清白介素-6(IL-6)、血白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞比值(NE%)、14天時住院花費(fèi)與療效(即性價比分析)的比較及安全性檢測。

2　結(jié)果

2.1治療前后證候改善的比較見表1。

2.2治療前后NIHSS的比較見表2。

2.3治療前后血常規(guī)及CRP的變化見表3。

2.4治療前后TNF-α、IL-6及ET含量的變化見表4。

表1　三組治療前后證候的變化　(例，±s)

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，求得治療前后：三組血瘀變化比較1)P<0.05(P=0.000)，三組痰濕變化比較2)P<0.05(P=0.000)，三組氣虛(1組P=0.98，2組P=0.201，3組P=0.133)、陰虛(1組P=0.055，2組P=0.375，3組P=0.092)變化比較3)P>0.05，治療組1、治療組2的治療前后內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火變化比較4)P<0.05(P=0.000)，對照組治療前后內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火變化比較5)P<0.05(P=0.000)；治療后：內(nèi)風(fēng)(1-3P=0.019)(2-3P=0.006)(1-2P=0.86)、內(nèi)火(1-3P=0.000)(2-3P=0.000)(1-2P=0.494)、痰濕(1-3P=0.011)(2-3P=0.039)(1-2P=0.457)變化治療組1與對照組比較6)P<0.05，治療組2與對照組比較7)P<0.05，治療組1與治療組2比較8)P>0.05；血瘀變化治療1組與對照組比較6)P>0.05(P=0.588)，治療2組與對照組比較7)P>0.05(P=0.281)，治療1組與治療2組比較8)P>0.05(P=0.109)；氣虛變化治療組1與對照組比較9)P>0.05(P=0.0.366)，治療組2與對照組比較10)P>0.05(P=0.347)，治療組1與治療組2比較11)P>0.05(P=0.939)；陰虛變化治療組1治療組2分別與對照組比較均為(1-3P=0.626，2-3P=0.163)12)P>0.05，治療組1與治療組2比較(P=0.396)13)P>0.05

表2　三組治療前后NIHSS評分比較　(例，

注：對照組治療前后比較1)P<0.05(P=0.000)，兩治療組治療前后比較2)P<0.05(P=0.000)；治療后，治療組1與對照組相比3)P=0.001(P<0.05)，治療組2與治療組3相比4)P=0.015(P<0.05)，治療1組與治療2組相比5)P=0.254(P>0.05)。表明治療組改善神經(jīng)功能的療效優(yōu)于對照組，治療組1與治療組2改善神經(jīng)功能的療效相當(dāng)

表3　三組治療前后血常規(guī)+CRP的變化　(例，

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，求得治療前后WBC、N%和CRP的數(shù)值分別1)P<0.05；治療后WBC的數(shù)值治療組1與對照組比較2)P=0.041(P<0.05)，治療組2與對照組比較3)P=0.025(P<0.05)，治療組1與治療組2相比4)P=0.907(P>0.05)；治療后N%的數(shù)值治療組1與對照組相比5)P=0.033(P<0.05)，治療組2與對照組相比6)P=0.036(P<0.05)，治療組1與治療組2比較7)P=0.909(P>0.05)；治療后CRP的數(shù)值治療組1與對照組比較8)P=0.026(P<0.05)，治療組2與對照組比較9)P=0.005(P<0.05)，治療組1與治療組2比較10)P=0.842(P>0.05)

表4　三組治療前后TNF-α、IL-6、ET含量的變化　(例，

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，求得三組治療前后IL-6、ET和TNF-α的含量比較1)P<0.05；治療后IL-6的含量治療組1與對照組相比10)P=0.004(P<0.05)，治療組2與對照組相比2)P=0.005(P<0.05)，治療組1與治療組2比較3)P=0.861(P>0.05)；治療后TNF-α的含量治療組1與對照組比較4)P=0.003(P<0.05)，治療組2與對照組比較5)P=0.024(P<0.05)，治療組1與治療組2相比6)P=0.767(P>0.05)；治療后ET的含量治療組1與對照組比較7)P=0.003(P<0.05)，治療組2與對照組比較8)P=0.000(P<0.05)，治療組1與治療組2比較9)P=0.462(P>0.05)

2.5性價比分析療效判定標(biāo)準(zhǔn)(參照1995年神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)判定)：以NIHSS評分的總分在治療前后的減分率作為療效指標(biāo)。減分率=(基線總分-治療后總分)/基線總分×100 %。見表5。

表5　以NIHSS評分減分率為標(biāo)準(zhǔn)的成本效果比±s)

注：治療后，人均費(fèi)用治療組1與治療組2比較1)P=0.003P<0.05，NIHSS減分率治療組1與治療組2比較2)P>0.05(1-2P=0.272)，表明治療組1的治療方案的性價比高于治療組2

2.6安全性分析兩治療組的患者在用藥時期內(nèi)均未有明顯不良表現(xiàn)，治療后經(jīng)復(fù)查肝腎功能未發(fā)現(xiàn)異常改變。

3　討論

急性腦梗死是指多種原因?qū)е碌拇竽X供血血管閉塞[2]，血流突然中止，新的側(cè)支循環(huán)尚未及時建立，致使相應(yīng)供血部位的腦組織缺血缺氧，腦功能進(jìn)一步損傷[3]，出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能缺損癥狀及體征的一類臨床常見腦血管病。在缺血性腦卒中發(fā)病過程中血管內(nèi)皮[4]細(xì)胞功能狀態(tài)、炎癥因子的介入和神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制均起到重要作用。

急性腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖然沒有提出中風(fēng)病名，但有關(guān)中風(fēng)病情較為詳細(xì)的描述，如：《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云： “血之與氣并走于上，則為大厥……”等。明清時期，樓英根據(jù)中風(fēng)病發(fā)病緩急首次把中風(fēng)病命名為“卒中”。

本病病位在心與腦，與肝脾腎關(guān)系密切。病理性質(zhì)多為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛、氣血不足為致病之本，風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素為致病之標(biāo)，兩者互為因果。發(fā)病初期，邪氣偏盛，以標(biāo)實(shí)為主；隨著病情的進(jìn)展，正邪交爭，邪盛正衰，或者疾病后期正氣虛損，無力祛邪，邪氣獨(dú)留，出現(xiàn)程度不等的后遺癥。風(fēng)、火、痰、瘀、虛是老年急性腦梗死病程中最為關(guān)鍵的病理因素及癥候要素，他們之間不是孤立的，常相互影響，使病情復(fù)雜化、病程纏綿、反復(fù)遷延。本病急性期以標(biāo)實(shí)為主，內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、氣滯、血瘀、痰結(jié)為其病理特點(diǎn)，故可用熄風(fēng)、瀉火、行氣、化痰、通絡(luò)等治療原則[5]。在急性期經(jīng)常選用安宮牛黃制劑，如醒腦靜注射液、清開靈顆粒等，現(xiàn)代藥理研究證明，醒腦靜注射液通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)作用，同時清除氧自由基、興奮呼吸中樞、提升氧分壓、改善血管內(nèi)皮通透性以達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗炎、增加免疫和保護(hù)腦細(xì)胞等作用[6]。故本研究選用古方安宮牛黃制劑——醒腦靜注射液(麝香、郁金、冰片、梔子)序貫清開靈顆粒(膽酸、豬去氧膽酸、珍珠母、梔子、水牛角、板藍(lán)根、黃芩苷、金銀花)治療急性腦梗死，其結(jié)果顯示如下。

3.1對于神經(jīng)功能缺損恢復(fù)影響治療前三組間NIHSS評分相比無明顯差別(P>0.05)；治療后，兩治療組與對照組NIHSS評分分別比較均明顯降低(P<0.05)，而兩治療組比較無明顯差異(P>0.05)。由此可見，醒腦靜注射液及醒腦靜注射液序貫清開靈顆?？擅黠@改善患者的神經(jīng)功能缺損程度。

3.2在證候積分方面的影響治療前，三組各證候積分相比無明顯差別(P>0.05)，而治療前三組中的各證候的分值比較可見內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀的分值明顯高于氣虛、陰虛的分值，說明在缺血性腦血管病的急性期以實(shí)證表現(xiàn)為主，風(fēng)、火、痰、瘀為其本階段的主要病因及病理產(chǎn)物。治療前后：三組血瘀、痰濕、內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火證候的變化有明顯差異P<0.05，三組氣虛、陰虛證候的變化無明顯差異P>0.05；治療后：對于內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕的證候變化兩治療組與對照組比較均存在明顯差異P<0.05，治療組1與治療組2比較無明顯差異P>0.05；血瘀、氣虛、陰虛證候變化兩治療組與對照組比較無明顯差異P>0.05，治療組1與治療組2比較亦無明顯差異P>0.05。由此可見醒腦靜注射液及醒腦靜注射液序貫清開靈顆粒均能夠明顯改善急性腦梗塞患者的內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕的證候，配合常規(guī)的活血化瘀的治療，更加有效的改善患者的證候，并進(jìn)一步闡明了醒腦靜注射液、清開靈顆粒治療本病該階段的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制。

3.3對于血管內(nèi)皮功能的影響治療前三組間血清ET含量相比無明顯差別(P>0.05)；治療后，兩治療組與對照組的ET血清含量較治療前均有明顯降低(P<0.05)，治療組1與治療組2相比無明顯差別(P>0.05)。由結(jié)果可知，從內(nèi)皮素治療前后及治療后三組的化驗(yàn)數(shù)值的改變，說明醒腦靜注射液及醒腦靜注射液序貫清開靈顆粒的治療方案均能有效的保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，改善血管內(nèi)皮的功能，恢復(fù)血管的正常生理功能。

3.4對血清炎性因子的影響治療后，三組WBC、N%、CRP、TNF-α、IL-6的數(shù)值較治療前明顯下降(P<0.05)；治療后組間比較，兩治療組的WBC、N%、CRP、TNF-α、IL-6的數(shù)值較對照組亦有明顯降低(P<0.05)，而治療組1與治療組2相比較無明顯差別(P>0.05)。根據(jù)上述各項(xiàng)數(shù)值在治療前后的變化及治療后與對照組的組間比較中不難看出，治療組1與治療組2的治療方案均可顯著降低TNF-α、IL-6的含量，減少血液中的炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的繼發(fā)性的血管內(nèi)皮損傷而起到血管保護(hù)作用。

3.5對住院期間的花費(fèi)方面的影響因老年患者存在一身多病的情況，在治療急性缺血性腦血管病的同時亦兼顧治療其他疾病，故住院總費(fèi)用治療無可比性，故本研究治療腦血管病的基礎(chǔ)治療固定藥物及劑量，在此基礎(chǔ)上加用醒腦靜及清開靈顆粒治療。經(jīng)治療組1治療方案治療14天后，治療腦血管病的總費(fèi)用平均為(19996.4±1065.18)元，治療組2治療方案治療14天后，治療腦血管病的總費(fèi)用平均為(20853.4±1112.48)元，兩組患者的治療效果相同，但在總治療費(fèi)用方面治療組1的費(fèi)用明顯少于治療組2的費(fèi)用(P<0.05)，故常規(guī)治療+醒腦靜注射液治療7天序貫清開靈顆粒治療7天的治療方案與常規(guī)治療+14天醒腦靜注射液治療方案對老年急性腦梗死的療效相當(dāng)，但前者較后者更經(jīng)濟(jì)和實(shí)用。

4　小結(jié)

通過本研究我們不難看出，醒腦靜注射液及醒腦靜注射液序貫清開靈顆粒這兩種治療方案，均可改善患者的中醫(yī)證候及其神經(jīng)功能缺損程度，而且均能有效的保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善內(nèi)皮功能，同時減少血液中的炎癥因子，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)[7]。兩種治療方案的治療效果相當(dāng)，但在治療花費(fèi)及性價比方面醒腦靜注射液序貫清開靈顆粒組明顯優(yōu)于單用醒腦靜注射液組，說明醒腦靜注射液序貫清開靈顆粒治療老年急性腦梗死更加經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。

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Clinical Observation of Angong Niuhuang Mixture in the Treatment of Senile Acute Cerebral Infarction

LIU Xiaoming1GAO Shanyu2

(1.Department of Health Care, Shandong University of traditional Chinese Medicine, Shandong, Ji’nan 250011, China；2.Department of Proctology, The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Ji’nan 250011, China)

Acute cerebral infarction (ACI) has become a common and frequently-occurring disease in aged people, with continuously increasedmorbidity. Chinese medical theory “poison destroy brain system and bad system secrete poison” implied that Xingnaojing injection and Qingkailing granules might be used to treat ACI. Ninety patients were randomly divided into treatment group one of 30 cases (routine treatment, Xingnaojing injection and Qingkailing granules), treatment group two of 30 cases (routine treatment and Xingnaojing injection)and treatment group three of 30 cases (routine treatment). After two weeks, ACI grade, NIHss grade, CRP, ET, TNF-α, IL-6, WBC, and NE% were tested in all three groups. Meanwhile, we evaluated the cost-effectiveness ratio in same days of hospitalization. Our findings suggested that Xingnaojing injection and Qingkailing granules has effect of vessel protection. The Xingnaojing injection and Qingkailing granules decreased the hospitalization costs, and increased the cost-effectiveness ratio, which was an economic and practical treatment.

Stroke; Xingnaojing injection; Qingkailing granules;Senile acute cerebral infarction

山東中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目重點(diǎn)?？茖ｍ?xiàng)(No.2013ZDZK-009)

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院保健科(濟(jì)南 250011)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科(濟(jì)南 250011)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.005

1003-8914(2016)-17-2462-04

(本文校對：王華2015-08-24)