高　俊

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L型鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療Pilon骨折

高俊

采用L型鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療Pilon骨折21例，骨折按照Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型6例。21例均獲隨訪，時間7～24個月，平均15個月。切口均甲級愈合，無軟組織感染發(fā)生。療效評定參照Johner-Wruhs標準：優(yōu)8例，良6例，可4例，差3例。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、固定可靠特點，是一種較理想的治療方法。

Pilon骨折； 鎖定鋼板； 微創(chuàng)

2010年5月～2014年1月，筆者采用L型鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療21例Pilon骨折患者，取得較滿意效果，報道如下。

臨床資料

1一般資料本組21例，男性12例，女性9例；年齡21～58歲，平均36歲。右側(cè)8例，左側(cè)13側(cè)。致傷原因：高處墜落傷11例，道路交通傷7例，重物壓傷3例。根據(jù)Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型6例。開放性骨折3例，閉合性骨折18例。合并傷：脊柱骨折3例，跟骨骨折2例，髖關(guān)節(jié)及骨盆骨折1例。

2手術(shù)方法21例均于傷后7～14d采用手術(shù)治療。連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。合并腓骨骨折者先取腓骨后外側(cè)切口，復(fù)位腓骨骨折，采用解剖型或重建鋼板固定，恢復(fù)腓骨長度和軸線。再做脛骨前方或前內(nèi)側(cè)切口，顯露脛骨下端關(guān)節(jié)面骨折，兩切口相距不小于7cm。撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，骨缺損處植入人工骨或自體髂骨，克氏針臨時固定，近端骨膜和深筋膜之間剝離，建立皮下隧道，插入長度合適的鎖定鋼板，C型臂X線機透視骨折解剖復(fù)位，鋼板位置理想。在皮外以相同型號、長度的鋼板為模板，經(jīng)相應(yīng)螺孔作小切口，螺釘固定。鉆孔及上螺釘時注意保護脛前肌腱、足拇長伸肌腱及血管神經(jīng)束。如合并后踝骨折、下脛腓聯(lián)合分離，可用拉力螺釘固定(圖1)。

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3術(shù)后處理術(shù)后消腫脫水對癥治療，預(yù)防應(yīng)用抗生素1次，48h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后2d開始下肢肌肉等長收縮及踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉。每月復(fù)查X線片，視骨折愈合情況指導(dǎo)患者下地負重行走。

4結(jié)果手術(shù)時間60～130min，術(shù)中出血50～160mL，均未輸血。切口均甲級愈合，無軟組織感染發(fā)生。21例均獲隨訪，時間7～24個月，平均15個月。療效評定按Johner-Wruhs標準：優(yōu)8例，良6例，可4例，差3例。

討　論

1手術(shù)時機的選擇Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，要嚴格掌握手術(shù)原則和時機。條件允許，急診手術(shù)是最佳手術(shù)時機，組織尚未水腫，減少住院時間。但大多數(shù)Pilon骨折情況復(fù)雜，多合并有嚴重的軟組織損傷，皮膚張力高，可先行跟骨牽引，防止軟組織攣縮，保持肢體長度，利用韌帶的擠壓作用達到術(shù)前骨折的初步復(fù)位[1]。使用甘露醇、β-七葉皂苷鈉促進消腫，對癥治療，傷后7～14d左右行手術(shù)治療。

2內(nèi)固定方法的選擇Pilon骨折固定方法有跟骨牽引結(jié)合石膏固定、鋼板內(nèi)固定、外固定支架固定等。Ruedi-AllgowerⅠ型骨折可考慮石膏固定，其費用低，但骨折難以準確對位和維持，后期有關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。開放性Pilon骨折或關(guān)節(jié)面嚴重粉碎Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折可考慮外固定支架固定，最大限度保留軟組織和血供，但其難以達到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、后期針孔感染、日常生活護理不便、關(guān)節(jié)僵硬等是最大缺陷。Ruedi-AllgowerⅡ型及大部分Ⅲ型Pilon骨折鋼板內(nèi)固定是一種不錯的方法[2]。脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板符合

脛骨遠端的解剖形態(tài)，在局部皮膚條件良好、骨折遠斷端足夠長時可能是一種不錯的選擇[3]，但其直接置于內(nèi)側(cè)皮膚組織下，無肌肉肌腱覆蓋，容易造成皮膚和骨組織分離，出現(xiàn)皮膚壞死及內(nèi)固定外露，并且其對冠狀面骨折固定缺乏有力的支撐。本組采用的前外側(cè)L形解剖鋼板遠端窄而薄，切跡低，其解剖設(shè)計與脛骨遠端匹配良好，其放置于肌腱底層，小腿外側(cè)肌肉內(nèi)側(cè)，有效防止鋼板外露。缺點是合并內(nèi)踝骨折時常需結(jié)合空心釘固定。

3L型鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(1)經(jīng)皮插入鋼板損傷小，最大程度減少了軟組織和骨膜的剝離，比傳統(tǒng)鋼板切開手術(shù)對骨折周圍血運的破壞小，進一步縮短內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合時間，而且小切口更符合患者的美學(xué)要求；(2)鎖定鋼板解剖設(shè)計，無需塑型，避免了普通鋼板加壓過程中骨折復(fù)位的再丟失；(3)螺釘與鋼板形成牢靠的“內(nèi)支架”三維空間結(jié)構(gòu)，鋼板與骨骼之間允許存在一定的間隙，較好地保護了骨與鋼板接觸面的骨膜和血運，有利于骨折的愈合；(4)鎖定鋼板遠端有不同平面的螺釘孔設(shè)計，有利于多平面固定，使螺釘和鋼板通過鎖定螺紋孔成為一體，達到角穩(wěn)定作用，大大減少了內(nèi)固定的失敗率。

綜上可見Pilon骨折治療應(yīng)該遵循個體化原則，其復(fù)雜骨折類型往往需多鋼板多角度固定。本組病例采用L型鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)固定，輔助早期關(guān)節(jié)活動，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，是一種較理想的治療方法。

[1] 周榮，秦步平.可吸收螺釘結(jié)合跨關(guān)節(jié)外固定架治療Pilon骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2011，8(3)：37-39.

[2] 王泉，劉玉民，董桂賢，等.跟骨牽引閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療A型脛骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(5)：582.

[3] 黃曉楠，郝磊，沈明杰，等.后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后Pilon骨折的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17(2)：141-144.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

L type locking plate combined with minimally invasive technique for the treatment of Pilon fractures

1009-4237(2016)06-0374-02

432000 湖北，孝感市中心醫(yī)院骨二科

R687.3

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.016

2015-05-19；

2015-09-07)