駱明浩，謝興

(惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州　516002)

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胃網(wǎng)膜右動脈在豬全動脈化冠狀動脈搭橋中的實驗研究

駱明浩，謝興

(惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州516002)

目的評價胃網(wǎng)膜右動脈(right gastroepiploic artery,RGEA)在冠脈旁路移植術(shù)中可行性。方法選取實驗用豬80例，隨機分為實驗組(40例)和對照組(40例)，兩組均行心臟不停跳搭橋術(shù)，實驗組采用乳內(nèi)動脈-前降支、RGEA-后降支的方式搭橋，對照組采用乳內(nèi)動脈-前降支、大隱靜脈-后降支的方式搭橋。記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，橋血管流量和搏動指數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)心包縱隔引流管引流量和術(shù)后總機械通氣時間。結(jié)果實驗組的手術(shù)時間和術(shù)后總機械通氣時間較對照組增加(P<0.01)，實驗組與對照組的術(shù)中出血量，橋血管流量和搏動指數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)心包縱隔引流管引流量與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論胃網(wǎng)膜右動脈是可供選擇的動脈移植物之一，在冠脈外科有良好的可行性和應(yīng)用前景。

冠狀動脈分流術(shù)；胃網(wǎng)膜動脈/移植；豬

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)是現(xiàn)代社會導致死亡的最常見原因之一。冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是嚴重冠狀動脈病變?nèi)缍嘀Р∽兊挠行е委煼椒?。自從CABG被廣泛應(yīng)用以來，人們對冠狀動脈橋血管選擇做了廣泛而深入的研究，并做了細致的分類[1]。目前較為常用的橋血管有大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈等。在這些血管中，動脈移植物比靜脈移植物有更高的近遠期通暢率，尤其是乳內(nèi)動脈(internal mammary artery,IMA)，其5年通暢率高達97%，所以IMA常被吻合于左前降支血管[2]。然而，平均移植血管在3～4根的患者中，大隱靜脈仍然常被吻合于右冠狀動脈系統(tǒng)而無法達到橋血管的完全動脈化[3-5]。胃網(wǎng)膜右動脈(RGEA)屬于內(nèi)臟動脈，由于其低的動脈粥樣硬化發(fā)生率、不易痙攣和合適的解剖位置而用于右冠狀動脈的旁路移植[6]。但目前應(yīng)用仍屬少見，我們建立了豬的冠脈閉塞模型，采用豬胃網(wǎng)膜右動脈作為右冠狀動脈系統(tǒng)的橋血管，評價胃網(wǎng)膜右動脈在CABG術(shù)中作為橋血管的可行性與優(yōu)劣。

1　實驗對象與方法

1.1實驗對象選取成年貴州小型豬80頭，隨機分為實驗組與對照組，實驗組40例，12月齡，體質(zhì)量(13.82±3.72) kg，雌性21頭，雄性19頭；對照組40例，12月齡，體質(zhì)量(12.73±2.63) kg，雌性20頭，雄性20頭。

1.2實驗方法

1.2.1小型豬的麻醉與監(jiān)護動物仰臥位固定四肢，插尿管；相關(guān)部位脫毛備皮，按順序放置心電監(jiān)護電極片，接心電監(jiān)護。給予氯胺酮肌肉注射(20 mg·kg-1)阿托品(1 mg)行基礎(chǔ)麻醉；耳緣靜脈置管；股動脈穿刺持續(xù)檢測動脈血壓；氣管切開插管接呼吸機輔助呼吸；給予氯胺酮(50 μg·kg-1·min-1)、氯化琥珀膽堿(50μg·kg-1·min-1)維持靜脈麻醉和肌松。

1.2.2乳內(nèi)動脈的獲取胸骨正中切口開胸，電刀分離皮下組織，鋸開胸骨后，更換乳內(nèi)牽開器，電刀分離胸骨后疏松組織，顯露左側(cè)乳內(nèi)動脈全程，電刀在LIMA兩側(cè)約1 cm處切開胸壁筋膜，從乳內(nèi)動脈中部開始，連同乳內(nèi)靜脈，以及周圍肌肉，筋膜等組織一起游離，上至LIMA起始處，下至血管分叉處。遠端血管離斷前2 min經(jīng)靜脈給予肝素(31 mg·kg-1)抗凝，使ACT>600 s。血管離斷后，遠端予以結(jié)扎，近心段用無損傷動脈夾鉗夾，0.1%罌粟堿紗布包裹備用。

1.2.3大隱靜脈的獲取在小型豬后腿外側(cè)做縱形切口約15 cm，逐層分離皮下各組織，“NO-TOUCH”技術(shù)游離、離斷大隱靜脈約15 cm，用4-0絲線結(jié)扎其側(cè)枝，用含2 IU·mL-1肝素鈉等滲鹽水溶液沖洗并保存其中備用。

1.2.4胃網(wǎng)膜右動脈的獲取將胸骨正中切口向下順延至劍突下4～5 cm，打開腹腔后，從胃大彎中部處開始分離胃網(wǎng)膜右動脈，直至幽門水平。電刀分離胃網(wǎng)膜右動脈的大網(wǎng)膜側(cè)，胃大彎側(cè)的分支用4-0絲線結(jié)扎。待全身肝素化后離斷胃網(wǎng)膜右動脈遠端，0.1%應(yīng)用罌粟堿溶液噴灑備用。

1.2.5實驗組橋血管吻合切開心包并懸吊，經(jīng)升主動脈和右心耳插管建立體外循環(huán)，主動脈阻斷后，灌注停跳液，心包腔放置冰泥降溫，心臟停跳。顯露冠狀動脈，5-0 prolen線分別結(jié)扎左前降支和后降支近端，將LIMA與左前降支結(jié)扎處遠端端側(cè)吻合；將RGEA經(jīng)肝臟前方穿過膈肌切口，與后降支行端側(cè)吻合，用6-0 prolen線固定乳內(nèi)動脈與胃網(wǎng)膜右動脈血管蒂。用血管流量儀測定血管流量與搏動指數(shù)。開放循環(huán)后，待循環(huán)穩(wěn)定后逐步停機、拔管，封閉胃和大網(wǎng)膜創(chuàng)口，留置心包及縱隔引流管，充分止血后關(guān)閉胸、腹腔。

1.2.6對照組橋血管吻合一般步驟同實驗組，不游離胃網(wǎng)膜右動脈，將大隱靜脈代替RGEA吻合于升主動脈和后降支。

1.3觀察指標記錄兩組各例手術(shù)的手術(shù)時間、出血量，橋血管流量和搏動指數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)心包縱隔引流管引流量和術(shù)后總機械通氣時間進行記錄。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)臨床指標比較實驗組的手術(shù)時間較對照組增加(P<0.01)，實驗組與對照組的術(shù)中出血量，橋血管流量和搏動指數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，實驗組術(shù)后總機械通氣時間較對照組延長(P<0.01)。見表1。

2.2術(shù)后比較實驗組術(shù)后24 h內(nèi)心包縱隔引流管引流量與對照組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，實驗組術(shù)后總機械通氣時間較對照組延長(P<0.01)。見表2。

表2　兩組術(shù)后指標比較

3　討論

冠狀動脈旁路移植術(shù)是治療冠心病特別是多支病變的有效方法[7]。橋血管通暢率是影響搭橋患者遠期預(yù)后的重要因素。多種自身血管作為移植物，如大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、橈動脈等被臨床采用。一般認為動脈移植物比靜脈移植物更有優(yōu)勢[8]，動脈移植物相比靜脈移植物更能適應(yīng)冠脈系統(tǒng)的高壓力環(huán)境，從而可能保持更高的遠期通暢率。所以，全動脈化的完全再血管化搭橋能讓患者獲得更好的遠期預(yù)后。

表1　手術(shù)臨床指標比較±s

然而對于多支病變的患者來說，骨骼化與否的雙側(cè)乳內(nèi)動脈移植都無法達到全動脈化完全再血管化[9]，動脈移植物中，胃網(wǎng)膜右動脈也是功能良好的橋血管之一[10]，胃網(wǎng)膜右動脈屬于內(nèi)臟動脈，相比四肢動脈不易痙攣，其粥樣硬化發(fā)生率低并且有與乳內(nèi)動脈相似的組織學特性[11]。胃網(wǎng)膜動脈的血流量可以隨著需氧量增加而增加，其管徑也可以隨著時間而增加[12]。然而胃網(wǎng)膜右動脈用于搭橋并不常見。我們對實驗用豬進行心臟不停跳下的胃網(wǎng)膜右動脈搭橋，評價術(shù)中重要的臨床指標，論證胃網(wǎng)膜右動脈搭橋的臨床可行性。因解剖位置特點，胃網(wǎng)膜右動脈適合右冠狀動脈或者后降支的搭橋，同樣也可以用于回旋支、前降支和對角支的搭橋。采用胃網(wǎng)膜右動脈原位移植時，可以減少吻合口的數(shù)量，可能有助于遠期通暢率的提高。我們在試驗中將胃網(wǎng)膜右動脈原位移植于后降支，聯(lián)合左乳內(nèi)動脈移植于前降支，采用不停跳搭橋技術(shù)，因?qū)嶒炗秘i術(shù)前無心肌梗死等病史，手術(shù)均較順利，無死亡。實驗組的手術(shù)時間略有延長，可能與術(shù)者采用胃網(wǎng)膜右動脈搭橋的經(jīng)驗較少有關(guān)；術(shù)后機械通氣時間略有增加可能是術(shù)中切開膈肌影響呼吸功能所致隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)用時將會大大縮短，膈肌損傷導致的呼吸功能影響在本研究中并沒有增加早期死亡率。從本研究結(jié)果來看，在實際應(yīng)用中，胃網(wǎng)膜右動脈搭橋具有良好的可行性。綜合文獻看來，胃網(wǎng)膜右動脈移植可供參考的適應(yīng)證有：(1)年輕患者；(2)無法獲取足夠長度的大隱靜脈或質(zhì)量差；(3)升主動脈嚴重而廣泛的病變無法行橋血管近端吻合；(4)右冠狀動脈單支病變行非體外微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)[13]。

胃網(wǎng)膜右動脈也有其自身的一些缺點，如其管徑太小，容易引起競爭性血流[14]。而且胃網(wǎng)膜右動脈是腹腔干的第3級分支，其供血能力可能不如主動脈弓的第二級分支IMA[15]。但這些問題可以通過一些方法加以糾正。綜上所述，胃網(wǎng)膜右動脈是可供選擇的動脈移植物之一，已取得了良好的中遠期效果，在冠脈外科有良好的可行性和應(yīng)用前景。

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An experimental research of right gastroepiploic artery used in total arterial coronary artery bypass grafting on experimental porcine model

LUO Minghao,XIE Xing

(DepartmentofCardiothoracicSurgery，TheThirdPeople′sHospital,Huizhou,Guangdong516002,China)

ObjectiveTo evaluate the practicability of right gastroepiploic artery (RGEA) used in coronary artery bypass grafting (CABG).MethodsEighty experimental pigs were assigned into experimental group (n=40) and control group (n=40).Pigs in experimental group received CABG using REGA and LIMA while great saphenous vein and LIMA were used in the control group.The operation duration,amount of bleeding,graft flow,pulsatility index,pericardial and mediastinal drainage during 24h post operation,duration of mechanical ventilation post operation were recorded and compared.ResultsOperation duration and duration of mechanical ventilation post operation in experimental group were longer than those in control group (P<0.01),while amount of bleeding,graft flow,pulsatility index,pericardial and mediastinal drainage during 24h post operation were similar between the two groups (P>0.05).ConclusionsRGEA is an alternative graft,which has good practicability and application prospect in coronary artery surgery.

Coronary artery bypass；Gastroepiploic artery/transplantation；Swine

廣東省惠州市科技計劃項目(20130802)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.037

2016-04-28，

2016-05-24)