葛青松，曹和濤（.南通市通州區(qū)中醫(yī)院，江蘇南通6300；.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通6000）

非臟器型膈疝液疝囊影像特征分析

葛青松1，曹和濤2
（1.南通市通州區(qū)中醫(yī)院，江蘇南通226300；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226000）

［目的］探討非臟器型膈疝中液疝囊的影像特征。［方法］收集已證實(shí)的膈疝254例，觀察非臟器型膈疝中液疝囊的形態(tài)特征、與腹水關(guān)系，并與臟器型膈疝比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。［結(jié)果］254例膈疝中非臟器型73例、臟器型181例；73例非臟器型膈疝中16例（21.92%）伴液疝囊（食管裂孔疝7例、腔靜脈裂孔疝5例、胸肋三角疝3例、腰肋三角疝1例），其中14例伴腹腔積液；多方位成像影像以類圓形、水滴狀和半月形為主，腔靜脈裂孔疝脂肪環(huán)繞積液外周，其他則相反。臟器型膈疝181例中7例（3.87%）伴液疝囊（與非臟器型比較，χ2=26.52，P<0.01），7例液疝囊均無(wú)規(guī)則形狀且均有腹腔積液。［結(jié)論］非臟器型膈疝中液疝囊具一定規(guī)則形狀，負(fù)壓吸引腹水易進(jìn)難出或疝口卡壓囊內(nèi)毛細(xì)血管漏出是主要形成機(jī)制。

疝；裂孔，橫膈；MSCT；MRI

非臟器型膈疝（non-viscera type diaphragmatic hiatus，nVDH）是指疝囊內(nèi)僅有腹腔網(wǎng)膜脂肪組織，無(wú)消化道空腔臟器及肝脾腎等實(shí)質(zhì)性臟器的膈疝。利用多層螺旋CT（MSCT）、磁共振成像（MRI）進(jìn)行多方位成像（MPR），可清晰顯示膈肌連續(xù)性中斷、裂孔擴(kuò)大及跨越其間的腹腔內(nèi)組織，從而能夠作出膈疝診斷，影像學(xué)報(bào)道并不少見(jiàn)［1-12］；但有關(guān)nVDH伴疝囊積液（LS），亦稱為“液疝囊”，其表現(xiàn)、形成機(jī)制及鑒別診斷少有報(bào)道，因nVDH伴疝囊積液表現(xiàn)較為特殊，可能會(huì)造成診斷困惑，甚至誤診。為此，筆者特收集16例nVDH LS進(jìn)行回顧性分析，旨為提高認(rèn)識(shí)，避免誤漏診?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料收集2008年9月至2013年8月間在南通大學(xué)附屬醫(yī)院及通州區(qū)中醫(yī)院經(jīng)MSCT、MRI胸腹部檢查出各類膈疝254例患者，其中14例手術(shù)證實(shí)，其余均為影像證實(shí)；36例臨床影像診斷為肝硬化，31例發(fā)現(xiàn)腹腔積液（其中非臟器型膈疝中17例，臟器型膈疝中14例）。254例中疝囊積液23例，非臟器型膈疝16例，臟器型膈疝7例；男17例，女6例，年齡50～78（64.7±19.5）歲。

1.2檢查方法儀器為：Siemens Somatom Sensation 16及Philips Brilliance 64CT機(jī)、Siemens AVANTO 1.5T核磁共振；平掃117例，平掃+增強(qiáng)137例；CT層厚：6~7 mm；螺距：1；準(zhǔn)直：0.75 mm。掃描參數(shù)：140 kV，120 mA；FOV：35 cm；窗寬：350～500 HU；窗位：20～50 HU。核磁共振采用T1WI、T2WI、3D VIBE、DWI、TRUefith序列，層厚6 mm，冠狀面及橫斷面掃描，在CT、MRI工作站或PACS系統(tǒng)對(duì)影像數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像后處理，在不同方位觀察膈肌、膈肌裂孔及LS形態(tài)，并確認(rèn)孔內(nèi)結(jié)構(gòu)與膈上網(wǎng)膜囊連通關(guān)系。

1.3圖像分析膈疝診斷依據(jù)［2，13］：①有緊貼于膈肌的軟組織或脂肪密度腫塊；②鄰近腫塊邊緣的膈肌軟組織線中斷；③膈上致密影通過(guò)膈肌缺損或裂孔與膈下相連；④CTA網(wǎng)膜血管進(jìn)入胸腔。由2位副主任醫(yī)師以上職稱經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生分別作出判斷，意見(jiàn)不一致協(xié)商統(tǒng)一。采用SPSS13.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，LS與腹腔積液及不同類型膈疝關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2　結(jié)果

表1254　例膈疝分布情況（例）

2.1臨床診斷情況本組254例，除11例創(chuàng)傷性膈疝、2例食管裂孔疝，1例Morgagni疝手術(shù)證實(shí)外，其余均影像學(xué)證實(shí)，2位醫(yī)生判斷結(jié)果完全一致，手術(shù)證實(shí)者術(shù)前影像學(xué)均作出正確診斷。伴L(zhǎng)S的nVDH中5例腔靜脈裂孔疝臨床影像均診斷肝硬化，7例食管裂孔疝臨床影像均無(wú)肝硬化診斷。

2.2各類膈疝例數(shù)及LS例數(shù)見(jiàn)表1。

表1顯示：254例膈疝中非臟器型73例、臟器型181例；73例非臟器型膈疝中16例（21.92%）伴液疝囊（食管裂孔疝7例、腔靜脈裂孔疝5例、胸肋三角疝3例、腰肋三角疝1例），其中14例伴腹腔積液；臟器型膈疝181例中7例（3.87%）伴液疝囊，7例液疝囊均無(wú)規(guī)則形狀且均有腹腔積液；非臟器型膈疝伴液疝囊的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于臟器型膈疝伴液疝囊的比例（21.92%VS3.87%，χ2=26.52，P<0.01）。29例非臟器型膈疝食管裂孔疝中7例伴L(zhǎng)S（24.14%），顯著高于臟器型膈疝食管裂孔疝伴L(zhǎng)S（2.99%）的比例，兩組比較差異有顯著性差異（χ2=24.41，P<0.01）。

2.3不同類型膈疝伴L(zhǎng)S檢出率與腹水關(guān)系見(jiàn)表2。

表2　nVDH和VDH伴L(zhǎng)S檢出率與腹水關(guān)系（例%）

從表2可知，nVDH膈疝患者LS檢出率、伴腹腔積液及LS兼具腹腔積液情況均顯著高于VDH膈疝患者。

2.4影像表現(xiàn)臟器型膈疝181例中7例（3.87%）伴液疝囊，7例液疝囊均無(wú)規(guī)則形狀且均有腹腔積液。73例非臟器型中16例（21.92%）伴液疝囊，其中14例伴腹腔積液；MPR影像以類圓形、水滴狀和半月形為主，腔靜脈裂孔疝脂肪環(huán)繞積液外周，其他則相反。

2.4.1食管裂孔疝7例食管裂孔nVDH LS中單純積液4例，MPR均呈水滴狀，其中，小網(wǎng)膜囊積液3例，位于食管右側(cè)，尖端與網(wǎng)膜囊相連（圖1）；腹腔積液1例，位于食管左側(cè)，尖端與左膈下腹腔相連（圖2）。另3例為水脂混合型，均在食管右側(cè)，MPR呈半月形，積液包于脂肪外圍，半月形LS一端或兩端與腹腔內(nèi)組織直接或間接相連（圖3）。5例食管裂孔VDHLS中LS積聚于臟器之間，形態(tài)不規(guī)則（圖4）。

2.4.2腔靜脈裂孔5例腔靜脈裂孔nVDH均為水脂混合型，橫斷位呈類圓形，冠狀位呈半月形，其頂部突入膈上段IVC底部，上緣大部分為IVC左側(cè)壁，小部分為裂孔腱膜和膈肌，下緣為尾葉弧形膈面及部分網(wǎng)膜囊上隱窩脂肪，兩緣右側(cè)相交，左側(cè)不相交呈裂隙狀，與網(wǎng)膜囊相連，矢狀位呈水滴狀，尖端與網(wǎng)膜囊積液直接相連，脂肪環(huán)繞于LS周圍（圖5）。

2.4.3Morgagni疝Morgagni nVDH LS 3例，橫斷位呈類圓形和半月形，冠狀和矢狀位依據(jù)LS縱軸方向旋轉(zhuǎn)程度可分別呈現(xiàn)水滴狀和半月形，后者兩端伴隨脂肪血管呈“漂浮狀”與腹腔內(nèi)組織直接或間接相連。其中無(wú)腹腔積液的影像見(jiàn)圖6，伴腹腔積液的影像見(jiàn)圖7。

2.4.4Bochdalek疝Bochdalek nVDH LS 1例，MPR顯示膈面半月形液性密度影突入胸腔，底部與腹腔相連（圖8）。

2.5誤診情況本組2例腔靜脈裂孔nVDH誤診為下腔靜脈瘤栓，1例食管裂孔nVDH單純積液誤診為囊腫，1例Morgagni nVDH LS誤診為包裹積液。

圖1食管裂孔nVDH LS小網(wǎng)膜囊積液影像

圖1所示：傾斜橫斷位增強(qiáng)圖像，食管下端右側(cè)水滴狀液性密度影尖端指向前下方，與網(wǎng)膜囊積液連續(xù)（左圖箭頭處）。MRI冠狀位T2WI，食管下端右側(cè)倒水滴狀液性信號(hào)影，尖端指向下方（右圖箭頭處）。

圖2　食管裂孔nVDH LS腹腔積液影像

圖2所示：橫斷位及冠狀位增強(qiáng)圖像，食管下端左側(cè)水滴狀液性密度影尖端指向左側(cè)方，與膈下腹腔積液連續(xù)

圖3　食管裂孔nVDH LS水脂混合型影像

圖3所示：橫斷位食管下端右側(cè)半月形LS（箭頭處），兩端與網(wǎng)膜囊脂肪血管相連

圖4　食管裂孔VDH LS影像

圖4所示：橫斷位VDH LS位于腸管之間，形態(tài)受壓不規(guī)則（箭頭處）

圖5　腔靜脈裂孔nVDHLS水脂混合型影像

圖5所示：橫斷位增強(qiáng)腔靜脈裂孔nVDH LS呈類圓形（左圖箭頭處），周圍環(huán)以薄層脂肪（中箭頭處），冠狀位增強(qiáng)，nVDH LS呈半月形，上緣突入膈上段IVC（右圖上箭頭處），下緣為尾葉弧形膈面及部分網(wǎng)膜囊上隱窩脂肪，左側(cè)下方呈裂隙狀與網(wǎng)膜囊相連。矢狀位增強(qiáng)nVDH LS呈水滴狀，尖端與網(wǎng)膜囊積液直接相連（右圖下箭頭處）。

圖6　Morgagni nVDH LS無(wú)腹腔積液影像

圖6所示：橫斷位增強(qiáng)Morgagni nVDH LS呈橢圓形，位于右前胸壁下。冠狀位增強(qiáng)半月形LS，兩端與網(wǎng)膜囊脂肪血管相連，網(wǎng)膜血管呈弓形突入胸腔。矢狀位增強(qiáng)nVDH LS呈水滴狀，尖端與網(wǎng)膜囊積液直接相連；腹腔無(wú)積液，食管裂孔nVDH無(wú)LS。

圖7　Morgagni nVDH LS伴腹腔積液影像

圖7所示：橫斷位增強(qiáng)Morgagni nVDH LS呈橢圓形，位于心右緣。矢狀位增強(qiáng)nVDH LS呈半月形，兩端與腹腔相連，網(wǎng)膜血管突入胸腔；腹腔積液，食管裂孔nVDH無(wú)LS。

圖8　Bochdalek nVDH LS影像

圖8所示：橫斷位及7冠狀位MRI T2WI nVDH LS呈半月形（箭頭處），下緣模糊不清，少量腹腔積液

3　討論

3.1nVDH是一種特殊類型膈疝，疝囊內(nèi)容物僅為腹腔網(wǎng)膜脂肪組織，質(zhì)地柔軟，雖然疝囊較大，但多無(wú)臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，手術(shù)證實(shí)病例少，多為診斷不明或巨大者［1-4］。nVDH多見(jiàn)于老年人或肥胖患者，本組平均年齡高達(dá)64.7±19.5歲，與膈肌及裂孔隔膜退變薄弱和腹壓增高有關(guān)；少數(shù)見(jiàn)于年輕人，可能與裂孔隔膜先天性薄弱有關(guān)［4］。肝硬化患者腹壓高，腔靜脈裂孔網(wǎng)膜脂肪堆積明顯，易形成腔靜脈裂孔nVDH合并腹水及LS［5-7］，本組5例腔靜脈裂孔nVDH LS者均有肝硬化病史。因與肺部氣體毗鄰，MSCT診斷VDH有較高的敏感性和特異性；顯然，nVDH再輔以脂肪襯托，診斷準(zhǔn)確性更高，本組2位醫(yī)生判斷高度統(tǒng)一，且與手術(shù)吻合。

3.2本組23例伴L(zhǎng)S的膈疝中有21例同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同程度腹腔積液，MPR顯示兩者直接或間接相連，提示腹水進(jìn)入疝囊滯留積聚是形成LS的主要原因。nVDH疝囊柔軟，可塑性大，呼吸周期內(nèi)胸腹腔壓力梯度差對(duì)其產(chǎn)生的虹吸效應(yīng)明顯。吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增大，疝囊擴(kuò)張，囊內(nèi)壓降低，囊內(nèi)潛隙狀態(tài)的腹膜腔趨于開(kāi)放；同時(shí)，腹壓升高，雖然膈肌裂孔或疝口收縮，但“鉗制”不緊，腹水在雙重力作用下較易進(jìn)入疝囊。呼氣時(shí)胸腔負(fù)壓降低，疝囊回縮，囊內(nèi)壓增高，囊內(nèi)腹水趨于流出，但柔軟的網(wǎng)膜脂肪易壅堵疝口，即使此時(shí)腹壓降低，裂孔或疝口稍有擴(kuò)大，只要疝囊不回納，囊內(nèi)腹水不易流出。如此，腹水易進(jìn)難出，久而久之，疝囊內(nèi)液體不斷積聚呈囊狀。VDH一方面囊內(nèi)容物硬度相對(duì)較大，囊內(nèi)壓受呼吸影響小，吸氣時(shí)腹水不易進(jìn)入疝囊；另一方面，疝口有較硬臟器支撐，呼吸期間疝口既夾不緊，也堵不牢，如有腹水也是難進(jìn)難留。本組nVDH LS檢出率明顯高于VDH，以及1例腹水患者M(jìn)orgagni nVDH伴L(zhǎng)S，食管裂孔VDH無(wú)LS，證明nVDH組構(gòu)特殊性是形成LS的主要因素，而腹水是nVDH形成LS重要前提條件。另1例無(wú)腹水患者M(jìn)orgagni nVDH伴L(zhǎng)S，可能與疝囊較大、疝口卡壓較緊、囊網(wǎng)膜血管回流受阻、毛細(xì)血管通透性增高有關(guān)。腔靜脈裂孔nVDH多見(jiàn)于肝硬化，后者腹水常見(jiàn)，食管裂孔VDH與肝硬化無(wú)關(guān)，這是腹水患者nVDH LS檢出率高的原因之一。

柔軟的疝囊總是沿阻力最小方向均勻膨脹成形，依據(jù)周圍結(jié)構(gòu)軟硬度對(duì)比在不同方位形成不同形態(tài)，在靜水壓作用下LS與疝囊形態(tài)相適應(yīng)。Morgagni疝前后受阻明顯，LS擠入胸骨旁后較均勻膨脹，橫斷位呈類圓或橢圓形為主。依據(jù)LS旋轉(zhuǎn)程度，縱向MPR與LS寬闊面平行方位呈半月形，中部凹陷與疝出網(wǎng)膜脂肪擠壓有關(guān)，其垂直方向呈倒水滴狀。Bochdalek疝周圍多較空曠，無(wú)活動(dòng)度大的網(wǎng)膜脂肪擠入，MPR呈半月形。食管裂孔單純LS擠入胸腔后在重力、囊內(nèi)靜水壓和胸腔負(fù)壓共同作用下，頭側(cè)端較均勻膨脹，MPR呈水滴狀為主，如同時(shí)網(wǎng)膜囊上隱窩脂肪疝入則形成類似Morgagni nVDH LS形態(tài)特征。腔靜脈裂孔nVDH LS冠狀位呈彎月形，與下緣硬度較大、肝尾狀葉拱形膈面阻擋和上緣下腔靜脈壁柔軟有關(guān)，矢狀位疝囊被擠出下腔靜脈與尾狀葉后方呈水滴狀，橫斷位呈類圓形，水為脂肪環(huán)繞，與前二者相反。VDH積液疝囊受臟器擠壓分隔多無(wú)規(guī)則形態(tài)?？傊?，nVDH LS與疝囊形態(tài)相適應(yīng)沿阻力梯度方向均勻膨脹，MPR形態(tài)較規(guī)則，具有一定特征性。

3.3腔靜脈裂孔nVDH LS突入較寬大的膈上段IVC下部形成橫斷位，類似于腔內(nèi)充盈缺損，易與IVC栓塞混淆，本組2例誤診；準(zhǔn)確定位即多方位MPR仔細(xì)尋找其與IVC腔外組織關(guān)聯(lián)征象有助于準(zhǔn)確判斷：IVC栓塞多與腔外結(jié)構(gòu)無(wú)關(guān)系，nVDH LS左后下方多有多寬窄不等裂隙狀脂肪或液性密度或信號(hào)影與IVC腔外腹腔網(wǎng)膜脂肪組織相連，藉此予以鑒別［5-6］。腔靜脈裂孔和食管裂孔nVDH單純積液與局部囊腫相似，本組1例誤診；前者呈水滴狀，尖端與腹腔積液相連，后者周緣光整，無(wú)此征象，可資鑒別。Morgagni疝和Bochdlke疝LS貼附于膈面或胸膜面類似于肺底或胸膜面積液包裹，本組1例誤診；MPR顯示其底部網(wǎng)膜脂肪或水與腹腔對(duì)應(yīng)組織直接或間接相連有助于準(zhǔn)確診斷。

［1］蘇志勇.單純大網(wǎng)膜脂肪疝入右側(cè)胸腔的食管裂孔疝一例［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2010，17（2）：214.

［2］張廷平.大網(wǎng)膜經(jīng)食管裂孔疝入胸腔誤診1例［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，23（2）：134.

［3］Gibo M，Murata S，Kuroki S.Pericaval fat collection mimicking an intracaval lesion on CT in patients with chronic liver disease［J］.Abdom Imaging（Review），2001，26（5）：492-495.

［4］Maruyama R，Miyamoto T，LSoji F，et al.Intrathoracic omental herniation through the esophageal hiatus in a young patient［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，53（8）：452-454.

［5］Raju N L，Austin J H.Case 37：Juxtacaval fat collection mimic of lipoma in the subdiaphragm-atic inferior vena cava（Review）［J］.Radiology，2001，220（2）：471-474.

［6］Yunoki J，Ohteki H，Naito K，et al.Omental herniation through the esophageal hiatus mimics mediastinal lipomatous tumor［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，52（12）：580-582.

［7］曹和濤，陸健，趙金莉，等.膈下段腔靜脈周圍局限性脂肪積聚多層螺旋CT多平面重組的表現(xiàn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2012，46（4）：332-335.

［8］曹和濤，陸健，周亞生，等.單純腹腔網(wǎng)膜脂肪突入食管裂孔多層螺旋CT表現(xiàn)及意義［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2013，19（4）：337-341.

［9］曹和濤，陸健，周亞生，等.多層螺旋CT多平面重組診斷食管裂孔網(wǎng)膜疝［J］.臨床放射學(xué)雜志，2012，31（11）：1659-1662.

［10］葉奕蘭，楊志剛，李華，等.胸腹交界中線區(qū)域病變的MDCT表現(xiàn)及其解剖、病理學(xué)基礎(chǔ)［J］.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2012，29（1）：35-40.

［11］胡榮劍，潘紀(jì)戍，焦晟，等.食管裂孔疝的多層螺旋CT表現(xiàn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2007，41（5）：502-506.

［12］潘昌遠(yuǎn).食管裂孔疝的螺旋CT診斷價(jià)值［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2010，25（1）：51-54.

［13］趙偉峰，潘紀(jì)戍，吳國(guó)康，等.成人Bochdalek疝的CT診斷（附42例分析）［J］.中華放射學(xué)雜志，2001，35（4）：288-291.

（編輯陳明偉）

R816.5

A

2095-4441（2016）01-0059－04

2015-11-23

葛青松（1969-），男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：醫(yī)學(xué)影像診斷；E-mail：jsjsgqs@126.com