潘春芳　朱慶捷　郭凌翔　單雪芹　肖媛媛　戴雪梅

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇　揚(yáng)州　225001）

ICU危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足的護(hù)理干預(yù)

潘春芳朱慶捷郭凌翔單雪芹肖媛媛戴雪梅

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001）

目的：探討降低危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足發(fā)生的護(hù)理干預(yù)措施。方法：選擇2014年5月至2015年5月入住ICU，胃腸功能基本正常，不能經(jīng)口進(jìn)食給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組以常規(guī)方法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察組采用加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，定時(shí)評(píng)估病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的狀況，分析原因并制定相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)措施，由專人督促落實(shí)并評(píng)價(jià)護(hù)理效果，比較兩組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足發(fā)生的情況。結(jié)果：觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：提高ICU護(hù)士對(duì)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全管理，分析引起喂養(yǎng)不足的原因，針對(duì)原因采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，提高了危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的效果。

危重病人；喂養(yǎng)不足；護(hù)理干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)不良是住院病人普遍存在的問(wèn)題。危重癥病人因早期應(yīng)激反應(yīng)引起嚴(yán)重的代謝紊亂，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失和攝入不足［1］，營(yíng)養(yǎng)不良迅速發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)供給不足或不恰當(dāng)，則直接影響著營(yíng)養(yǎng)支持的效果。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）因其安全性、價(jià)格低廉及符合人體生理學(xué)需求，廣泛應(yīng)用于臨床，但由于諸多因素的影響，病人常常處于EN喂養(yǎng)不足狀態(tài)，尤其是早期EN［2］。

危重病人喂養(yǎng)不足是指危重病人在嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，同時(shí)受各種代謝紊亂和EN不耐受等因素的影響，機(jī)體達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)能量供給的狀態(tài)。2009年，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）在危重癥病人的EN目標(biāo)量上給予了較明確的建議，指出至少達(dá)到50%～65%的目標(biāo)量，方可發(fā)揮其在腸功能維護(hù)和改善預(yù)后方面的效果［3］。我科通過(guò)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人采取護(hù)理干預(yù)措施，有效的降低了喂養(yǎng)不足的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組100例病人中，男53例，女47例，年齡18～75歲，其中重癥肺炎31例，呼吸衰竭16例，腦梗死21例，腦出血8例，重型顱腦外傷24例。本組病人胃腸功能基本正常，均不能自行進(jìn)食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)6～28天。兩組病人性別、年齡、病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。

1.2評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)2009年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（ASPEN）建議應(yīng)在EN開(kāi)始時(shí)確定病人的理想喂養(yǎng)目標(biāo)，不斷評(píng)估個(gè)體實(shí)施狀況和逐漸增加到目標(biāo)量。本研究以EN第3天供給熱量達(dá)到病人營(yíng)養(yǎng)需求量104.6kJ（25 kcal）/（kg·d）的60%作為喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)［3］。

1.3方法對(duì)照組常規(guī)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察組常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)加強(qiáng)干預(yù)措施：加強(qiáng)護(hù)理人員腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，縮短禁食時(shí)間，定時(shí)評(píng)估病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的狀況（包括觀察病人有無(wú)腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、反流、胃潴留情況）提高喂養(yǎng)耐受性，以及護(hù)士提高營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度情況，分析引起的原因并制定相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)措施，由總責(zé)任護(hù)士和每班責(zé)任組長(zhǎng)督促落實(shí)并評(píng)價(jià)護(hù)理效果。

1.3.1縮短禁食時(shí)間隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)EN喂養(yǎng)不足研究的不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為，禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是引起EN喂養(yǎng)不足的重要方面［4，5］。CSPEN（中華腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）建議，在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持可在入ICU后24～72 h（國(guó)外為24～48 h）開(kāi)始［5］。對(duì)照組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均在入院第3天以后，經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南后，大家認(rèn)識(shí)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（尤其是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）的重要性，進(jìn)一步提高預(yù)防EN喂養(yǎng)不足的意識(shí)，因此觀察組病人在生命體征平穩(wěn)當(dāng)天即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3.2提高喂養(yǎng)耐受性喂養(yǎng)不耐受是胃動(dòng)力紊亂以及胃延遲排空的間接指標(biāo)。多達(dá)50%的危重癥病人發(fā)生延遲性胃排空，導(dǎo)致經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)不耐受，主要表現(xiàn)為胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐及返流等［6］。對(duì)照組病人由于抬高床頭不到位、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度偏低以及監(jiān)測(cè)胃殘留量間隔時(shí)間不固定等因素，導(dǎo)致對(duì)照組發(fā)生12例喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象；觀察組參考美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（ASPEN）2009年發(fā)布的關(guān)于應(yīng)用EN的推薦意見(jiàn)［7］，采取預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的措施：無(wú)醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，EN時(shí)抬高床頭30～45°；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的準(zhǔn)備和實(shí)施嚴(yán)格無(wú)菌操作；使用專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注EN，禁忌使用靜脈輸液泵代替；EN的封閉管道裝置48 h更換1次；使用加熱器加溫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；經(jīng)胃喂養(yǎng)的病人每4 h監(jiān)測(cè)1次胃殘留量。觀察組的喂養(yǎng)不耐受例數(shù)降至6例。

1.3.3及時(shí)提高輸注速度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度提高緩慢是影響EN喂養(yǎng)不足的主要因素。對(duì)照組由于病人出現(xiàn)不耐受的現(xiàn)象，護(hù)士多是根據(jù)自己的主觀感覺(jué)，提高輸注速度緩慢或不能及時(shí)提高輸注速度，導(dǎo)致病人EN喂養(yǎng)不足。觀察組加強(qiáng)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)和掌握EN的管理與腸道營(yíng)養(yǎng)安全性評(píng)估的知識(shí)，要求根據(jù)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)［8］：經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人嚴(yán)密檢查其胃腔殘留量，避免誤吸危險(xiǎn)。每4 h抽吸一次殘留量，如殘留量≤200 mL，維持原速度；如潴留量≤100 mL，增加輸注速度20 mL/h；如殘留量≥200 mL，暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。以此指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持，使病人的營(yíng)養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量。

1.3.4加強(qiáng)督查為了保證各項(xiàng)干預(yù)措施落實(shí)有效，每天有總責(zé)任護(hù)士和責(zé)任組長(zhǎng)隨時(shí)檢查督促，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)分析原因，提出整改措施，全員學(xué)習(xí)落實(shí)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

表1　兩組病人一般情況的比較

表2　兩組病人EN喂養(yǎng)不足發(fā)生情況（例）

3　討論

危重癥病人由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或應(yīng)激等因素，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，使得機(jī)體必須通過(guò)消耗機(jī)體組織來(lái)滿足早期應(yīng)激狀態(tài)的代謝需求；同時(shí)，由于營(yíng)養(yǎng)攝入不及時(shí)或喂養(yǎng)不足導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良可引起傷口愈合減慢，機(jī)械通氣和住院時(shí)間延長(zhǎng)，以及感染和多臟器功能衰竭的發(fā)生率增高。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為目前營(yíng)養(yǎng)支持的首選，美國(guó)危重病協(xié)會(huì)和腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)的指南推薦［9］在使用各種方法使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到最大化后才開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)作為補(bǔ)充。如何給予最優(yōu)化的營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與護(hù)理人員日常工作緊密關(guān)聯(lián)，且在一定程度上可以避免及改善。本研究通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)，縮短禁食時(shí)間，及時(shí)評(píng)估病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的狀態(tài)，加強(qiáng)過(guò)程質(zhì)控，針對(duì)存在的問(wèn)題采取護(hù)理干預(yù)措施，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果。研究顯示觀察組喂養(yǎng)不足發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明采取護(hù)理干預(yù)措施后效果滿意。一方面護(hù)理人員通過(guò)培訓(xùn)認(rèn)識(shí)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性，能夠積極給予病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝入，同時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的狀況，本研究對(duì)照組中EN不耐受有12例，觀察組有6例；對(duì)照組中輸注速度提高慢有8例，觀察組中3例，大大降低了喂養(yǎng)不足的發(fā)生。另外加強(qiáng)培養(yǎng)護(hù)理人員的預(yù)防及處理意識(shí)，如加強(qiáng)管道的維護(hù)及護(hù)理，優(yōu)化檢查、護(hù)理操作等程序，改善EN的臨床實(shí)施。

4　小結(jié)

針對(duì)禁食時(shí)間長(zhǎng)、病人喂養(yǎng)不耐受、輸注速度提高慢等臨床常見(jiàn)導(dǎo)致喂養(yǎng)不足的原因，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，可以提高ICU護(hù)士對(duì)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全管理意識(shí)，提高危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的效果，降低危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足的發(fā)生。

〔1〕周 華，杜 斌，柴文昭，等.我國(guó)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2009，16（5）：259-263.

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〔7〕B ankhead R，B ou llata J，B ran tley S，et al.Enteral nu trition pract ice recomm endations［J］.JPEN，2009，33（2）：122-167.

〔8〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）［M］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（10）：582-590.

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（2016-02-03收稿，2016-06-12修回）

R47

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.013

1006-9143（2016）04-0309-02

潘春芳（1980-），女，主管護(hù)師，本科