孫 新 黃曼玲 楊忠明 郎 爽 房秀麗

通過(guò)梯度設(shè)計(jì)量化勻漿膳臨床應(yīng)用

孫 新 黃曼玲 楊忠明 郎 爽 房秀麗

目的 優(yōu)化勻漿膳的方案設(shè)計(jì)，提高臨床營(yíng)養(yǎng)流程效率。方法 觀察勻漿喂養(yǎng)患者單餐容量耐受和全天營(yíng)養(yǎng)需求，篩選普適的單餐容量和每日餐次。結(jié)果 選擇200 ml、250 ml、300 ml 3個(gè)單餐喂養(yǎng)容量，梯度設(shè)計(jì)勻漿方案，配合4、5、6、7餐/d調(diào)整全天營(yíng)養(yǎng)總量，能夠滿足超過(guò)85%或更多勻漿喂養(yǎng)患者的營(yíng)養(yǎng)需求。結(jié)論 梯度量化提高勻漿膳應(yīng)用效率，優(yōu)化臨床營(yíng)養(yǎng)工作流程。

臨床營(yíng)養(yǎng)；勻漿膳；梯度；量化

勻漿膳是臨床營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中常用的飲食模式［1］，但方案?jìng)€(gè)體量化是操作難題。為此，我們通過(guò)近1 000名管飼患者的營(yíng)養(yǎng)治療，在保證患者個(gè)體化飲食豐足以及良好的飲食耐受［2］和家庭經(jīng)濟(jì)適應(yīng)的同時(shí)［3］，探索梯度方案量化模式，提高營(yíng)養(yǎng)方案制定效率，優(yōu)化臨床營(yíng)養(yǎng)工作流程，為管飼患者提供家庭營(yíng)養(yǎng)照護(hù)技術(shù)和模式。

1 方法

1.1 勻漿膳

勻漿膳是根據(jù)個(gè)體需求，在自然飲食基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)平衡設(shè)計(jì)和體外粉碎研磨，配置的一種能量充足、比例恰當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)成分齊全的流質(zhì)膳食，是管飼患者及部分咀嚼能力弱和（或）胃腸功能退化人群的主要飲食，能有效改善個(gè)體的飲食耐受、代謝能力和營(yíng)養(yǎng)水平，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

表1 梯度勻漿方案的構(gòu)成

表2 梯度勻漿不同應(yīng)用周期的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和監(jiān)控重點(diǎn)

1.2 梯度設(shè)計(jì)勻漿方案

梯度設(shè)計(jì)是以傳統(tǒng)勻漿膳為基礎(chǔ)進(jìn)行個(gè)體化技術(shù)規(guī)范和量化，我們根據(jù)勻漿喂養(yǎng)個(gè)體全天的營(yíng)養(yǎng)需求和單餐容量耐受，規(guī)劃個(gè)體單餐容量的區(qū)間共性、梯度以及餐次安排，對(duì)勻漿膳方案進(jìn)行梯度設(shè)計(jì)。

（1）按病種和病理生理相似性劃分勻漿膳的方案組別，如腎病透析組、慢阻肺病組等，根據(jù)病理生理需求，確定各組勻漿膳的宏量營(yíng)養(yǎng)素配比，同組勻漿膳營(yíng)養(yǎng)素配比相同；一組方案由200 ml、250 ml和300 ml 3個(gè)單餐容量梯度構(gòu)成。

（2）同一梯度根據(jù)統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)提供3個(gè)樣板，分別以肉、蛋、奶為核心優(yōu)質(zhì)蛋白，輔以主食、青菜、豆制品、水果、堅(jiān)果、油脂和食鹽等均衡配置。

（3）通過(guò)餐次調(diào)整患者全天的營(yíng)養(yǎng)總量，一天餐次可分別規(guī)劃為4、5、6、7餐，其中5、6兩個(gè)餐次具有普適性。5餐時(shí)間安排為8：00、11：00、14：00、17：00、20：00；6餐時(shí)間安排為6：30、9：30、12：30、15：30、18：30、21：30。

選用方案時(shí)，評(píng)估患者病程及病理生理確定和調(diào)整組別，根據(jù)患者全天目標(biāo)能量和單餐容量耐受確定梯度和餐次；療程中，隨診增減和微調(diào)勻漿的能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、膳食纖維、營(yíng)養(yǎng)密度等設(shè)計(jì)，配合食物交換份［4］豐富食材。

2 結(jié)果

梯度設(shè)計(jì)方案構(gòu)成見表1，可完成超過(guò)85%管飼患者的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃和超過(guò)70%管飼患者的全家庭營(yíng)養(yǎng)照護(hù)；超過(guò)75%的管飼患者方案耐受良好；超過(guò)70%的管飼患者肝、腎、糖、脂和離子等營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改善穩(wěn)定可持續(xù)；居家營(yíng)養(yǎng)變化隨診比例低于5%；縮短方案設(shè)計(jì)時(shí)間50%。通過(guò)餐次調(diào)整、簡(jiǎn)餐補(bǔ)充（50～150 kcal）、不同梯度搭配，可以擴(kuò)大方案覆蓋范圍，配合交換份量豐富食材，方案溢出的患者比例非常低。

3 討論

我們將方案實(shí)施分為啟動(dòng)期、調(diào)整期和穩(wěn)定期，依患者耐受循序漸進(jìn)，分別給予不同的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和監(jiān)控（見表2）。

梯度方案的最大價(jià)值，是為自然食材的規(guī)范和量化提供了操作模式。營(yíng)養(yǎng)序貫治療［6］普食階段的無(wú)序狀態(tài)，增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［7］和救治干擾，抵減治療成效，難以實(shí)現(xiàn)住院和家庭照護(hù)的銜接。梯度模式規(guī)范營(yíng)養(yǎng)數(shù)據(jù)管理，作為全營(yíng)養(yǎng)均衡膳食。（1）能夠有效融入營(yíng)養(yǎng)序貫治療程序，延伸營(yíng)養(yǎng)管理規(guī)范和量化的路徑；（2）能夠有效兼顧患者營(yíng)養(yǎng)需求和耐受，方案實(shí)施具有可持續(xù)性和追溯性，食材調(diào)整有數(shù)據(jù)依據(jù)；（3）有益于營(yíng)養(yǎng)精準(zhǔn)、穩(wěn)定供給和無(wú)縫對(duì)接，增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判和控制能力，持續(xù)改善病理生理，提升治療獲益。

梯度方案在應(yīng)用范圍和技術(shù)效果兩方面均具有成長(zhǎng)性和拓展空間，可按PDCA［8］和JCI［9］理念持續(xù)改進(jìn)和完善，為不同病理生理和病程的救治提供營(yíng)養(yǎng)干預(yù)坐標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)生掌握最大耐受和最低風(fēng)險(xiǎn)的平衡技能，提升家庭照護(hù)能力，穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境，活躍、改善代謝能力。很多患者頑固的腹瀉緩解、便秘改善、呃逆解除等癥狀變化，都源于梯度勻漿的穩(wěn)定應(yīng)用，同時(shí)伴隨生理指標(biāo)的良好轉(zhuǎn)歸；對(duì)于多臟器功能衰竭等危重患者的恢復(fù)期治療，梯度模式可以規(guī)范銜接、穩(wěn)定調(diào)整和長(zhǎng)效鞏固。梯度模式有更廣泛的應(yīng)用價(jià)值，可以進(jìn)一步量化、規(guī)范軟食、普食等方案的制定和實(shí)施。

［1］ 程國(guó)姣，林小萍，孫艷萍. 勻漿膳在不能經(jīng)口進(jìn)食患者治療中的應(yīng)用［J］. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2015，34（1）：141-142.

［2］ 向寒慧. 高齡老年患者長(zhǎng)期鼻飼自制勻漿膳食的營(yíng)養(yǎng)狀況觀察［J］. 醫(yī)學(xué)信息，2014，27（9）：607.

［3］ 吳靜，戴國(guó)朝. 基層醫(yī)院勻漿膳對(duì)昏迷病人營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用體會(huì)［J］. 新疆醫(yī)學(xué)，2014，44（2）：67-69.

［4］ 方躍偉，任飛林，陳艷，等. 糖尿病患者食物交換份的快速估算［J］.中華健康管理學(xué)雜志，2013，7（6）：416-417.

［5］ 于健春. “序貫療法”優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［J］. 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2011，19（3）：140-143.

［6］ 孫新，楊忠明，黃曼玲. 臨床營(yíng)養(yǎng)治療中“序貫”思維的建立［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2014，24（5）：2843-2844.

［7］ 于康. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是臨床營(yíng)養(yǎng)管理的基礎(chǔ)［J］. 中華健康管理學(xué)雜志，2014，8（6）：361-363.

［8］ 徐龍雨，姚央，蓋小榮，等. 應(yīng)用PDCA管理理念開展醫(yī)院健康管理工作的實(shí)踐探索［J］. 中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2015，32（2）：90-92.

［9］ 丁月霞. JCI理念及其對(duì)醫(yī)院健康教育的影響［J］. 醫(yī)院管理論壇，2014，31（4）：63-64.

The Clinical Application of Homogenate by Gradient Project Quantify

SUN Xin HUANG Manling YANG Zhongming LANG Shuang FANG Xiuli Department of Clinical Nutrition，People's Hospital of Jilin Province，Changchun Jilin 130021，China

【Abstract】

Objective Optimizing the project design of homogenate to improve process efficiency of clinical nutrition. Methods Observe a meal volume tolerate and all day nutritional requirement of patients using homogenate to sift one meal volume tolerate and meal times everyday generally applicable. Results Gradient design project of homogenate by 200 ml、250 ml and 300 ml meal volume，adjust nutritional requirement all day by 4、5、6、7 meal times，can satisfy nutritional requirement of more than 85% patients need homogenate. Conclusion Gradient quantify improve prominently application efficiency of homogenate and optimize working process of clinical nutrition.

Clinical nutrition，Homogenate，Gradient，Quantify

R458

A

1674-9316（2016）15-0002-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.002

吉林省人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，吉林 長(zhǎng)春 130021