林　淼， 沈亞星， 汪　灝， 馮明祥， 譚黎杰

復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科，上海　200032

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·論著·

微創(chuàng)食管手術中食管懸吊法清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結的臨床療效分析

林淼， 沈亞星， 汪灝， 馮明祥， 譚黎杰*

復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科，上海200032

目的： 分析微創(chuàng)食管癌手術中食管懸吊法對左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃情況、手術時間和相關并發(fā)癥的影響。方法： 回顧分析2015年1月-12月復旦大學附屬中山醫(yī)院微創(chuàng)手術治療的145例食管癌患者的臨床資料，其中71例術中用食管懸吊法清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結，另74例術中用常規(guī)方法清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結。結果： 與常規(guī)方法組相比，食管懸吊組的左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)量顯著增加[(2.55±0.20)枚vs(1.46±0.22)枚，P<0.05]，手術時間[(262.60±6.44) minvs(265.60±6.17) min]和左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃時間[(9.90±0.34 ) minvs(9.60±0.36 ) min]無明顯差異，喉返神經(jīng)不可逆損傷、胸導管損傷等并發(fā)癥無明顯差異。結論： 微創(chuàng)食管癌根治術中采用食管懸吊法可更徹底地清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結，且不增加手術時間和圍手術期并發(fā)癥。

食管癌；微創(chuàng)；食管懸吊法；左喉返神經(jīng)；淋巴結清掃；圍手術期并發(fā)癥

微創(chuàng)手術是目前食管癌根治手術的主要發(fā)展方向。文獻[1-2]表明，與開放手術相比，微創(chuàng)手術在不增加手術時間的情況下，有創(chuàng)傷小、恢復時間短的優(yōu)點，同時還可顯著降低功能性并發(fā)癥的發(fā)生率。目前國際上常用的微創(chuàng)食管癌手術均經(jīng)右胸入路，導致在清掃位于食管左側的淋巴結特別是左喉返神經(jīng)旁淋巴結時的難度增加，且易損傷喉返神經(jīng)，清掃效果也不確切[3]。喉返神經(jīng)走行于氣管食管溝，喉返神經(jīng)旁淋巴結在解剖位置上毗鄰食管。食管癌患者發(fā)生喉返神經(jīng)旁淋巴結轉移的概率不低于食管旁淋巴結。徹底清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結有助于明確食管分期，避免分期錯誤，指導后續(xù)治療，改善患者預后。在微創(chuàng)食管癌手術中，我科目前采用食管懸吊法清掃左喉返旁淋巴結。此方法可有效顯露左喉返神經(jīng)及其周圍淋巴結。本研究比較了在微創(chuàng)食管癌手術中采用食管懸吊法與常規(guī)方法對左喉返神經(jīng)旁淋巴結的清掃情況及相關圍手術期并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月-12月在我科行微創(chuàng)食管癌根治術的145例患者，其中71例術中用食管懸吊法清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結，作為食管懸吊組；另74例術中用常規(guī)方法清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結，作為對照組。所有患者術前均經(jīng)食管鏡活檢確診為食管癌，術前CT評估示有手術指征。兩組患者基本情況差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1　兩組患者臨床資料的比較

1.2手術方法全部病例均行胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術?；颊呷∽髠葌雀┡P位，胸腔鏡游離胸段食管，并行胸部系統(tǒng)性淋巴結清掃。胸部操作后，患者取剪刀位，腹腔鏡下游離胃并清掃胃周淋巴結。頸部切口游離頸部食管，劍突下做4 cm小切口將胃拖至腹腔外做管狀胃，將管狀胃提至頸部行吻合術。

食管懸吊組在胸腔鏡下清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結，離斷奇靜脈弓，完全游離中下段食管后，采用食管懸吊法進一步清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結：將荷包線的一側經(jīng)右側肩胛骨內側緣肩胛岡下方穿刺置入胸腔，從食管后下方繞至食管前方。將胸腔內的荷包線經(jīng)腔鏡操作孔拉至胸腔外，去除針頭，并在胸腔外打3～4個結后送回胸腔內。用hem-o-lok結扎夾夾閉食管前后兩側的荷包線，通過牽拉位于體外背部的另一側荷包線使線結卡于hem-o-lok上方，進而固定于食管。此時，牽拉位于體表側的荷包線即可懸吊食管(圖1)，繼而行左側喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃。

圖1　食管懸吊法基本流程

A:將荷包線置入胸腔; B:將荷包線置于食管后下方; C:將荷包線繞過食管; D:將荷包線拉出胸腔; E: hem-o-lok關閉荷包線兩端; F:通過牽拉體表荷包線懸吊食管.

1.3觀察指標觀察并記錄術中左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃情況和清掃時間、手術時間、術中術后并發(fā)癥發(fā)生情況等。術中術后并發(fā)癥包括：胸導管損傷、氣管損傷、聲音嘶啞、吻合口漏，術后心律失常、急性呼吸功能不全等心肺并發(fā)癥。

2　結　果

2.1左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃結果比較結果(表2)表明：食管懸吊組和對照組清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；陽性率差異無統(tǒng)計學意義。根據(jù)腫瘤T分期，比較食管懸吊組和對照組左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)目，兩組T1期左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)目差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，T2期和T3期差異無統(tǒng)計學意義。根據(jù)腫瘤位置，比較食管懸吊組和對照組左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)目，上段食管癌左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義，中段和下段差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2　左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃結果　　枚；±s

2.2手術時間及相關并發(fā)癥結果比較結果(表3)表明：食管懸吊組和對照組手術時間差異無統(tǒng)計學意義。兩組清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結所用時間差異無統(tǒng)計學意義。食管懸吊組和對照組均未見氣管損傷，胸導管損傷、術后吻合口漏、術后心肺并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結時可損傷喉返神經(jīng)，進而聲音嘶啞，其中部分患者聲音嘶啞為牽拉等因素引起的一過性損傷，隨訪期內恢復。食管懸吊組和對照組聲音嘶啞/恢復差異無統(tǒng)計學意義。

表3　兩組手術時間和相關并發(fā)癥發(fā)生情況對比　±s

3　討　論

根據(jù)日本食管癌協(xié)會的淋巴結分組，左喉返神經(jīng)旁的淋巴結歸于106組[4]。左喉返神經(jīng)旁屬于胸段食管旁淋巴結，食管癌根治術中必須清掃。兩側喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出，左側勾繞主動脈弓，右側勾繞鎖骨下動脈，然后均上行于氣管食管溝內。因此，喉返神經(jīng)旁淋巴結實際上是食管旁淋巴結的一部分。Gertler等[5]的研究表明，即使是T1期的食管癌患者，包括喉返神經(jīng)旁淋巴結在內的頸部淋巴結轉移率也達3%。Tachimori等[6]報道，在伴淋巴結轉移的食管癌患者中，13%為左喉返神經(jīng)旁淋巴結轉移。對于伴淋巴結轉移的食管癌患者，若喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃不徹底，遺漏轉移淋巴結，則可導致臨床分期錯誤，進而延誤治療。

在常規(guī)微創(chuàng)食管癌根治術中，清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結十分困難。左喉返神經(jīng)旁淋巴結多位于上段食管左側，緊貼左喉返神經(jīng)。一般是用腔鏡抓鉗向上方或前方推動食管，然后進行清掃。但這一方法存在以下問題：(1)受到戳孔位置的限制，腔鏡抓鉗不能最大程度地牽拉食管，使左喉返神經(jīng)及旁淋巴結無法充分暴露，導致清掃不徹底，且易損傷左喉返神經(jīng)；(2)在暴露不佳的情況下，術者只能使用單器械操作，使術中損傷左喉返神經(jīng)的風險增大；(3)因操作過程中容易損傷左喉返神經(jīng)，術者往往不敢過多地清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結，導致清掃不徹底。

食管懸吊法可避免上述問題，該方法能夠充分顯露左側氣管食管溝，將這一區(qū)域的軟組織牽拉至右側胸腔內，減小清掃難度、增加清掃的徹底性。本研究顯示，微創(chuàng)食管癌手術中采用食管懸吊法較常規(guī)方法可以更徹底地清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(P<0.05)，說明采用食管懸吊法可以發(fā)現(xiàn)更多的陽性淋巴結，避免遺漏，有利于對腫瘤進行正確分期。食管懸吊法操作簡單，不造成額外損傷，在降低淋巴結清掃難度的同時，不增加操作時間。本研究中，食管懸吊組和對照組手術時間和左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃時間差異無統(tǒng)計學意義。

本研究中，食管懸吊組上段腫瘤左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)量與對照組差異無統(tǒng)計學意義，而兩組中下段腫瘤左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。上段腫瘤左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃通過食管懸吊法獲益較少可能與腫瘤與喉返神經(jīng)旁淋巴結位置較近，導致懸吊后顯露不理想有關。兩組T1分期左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義；而T2和T3分期左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義。

本研究中，兩組術后聲音嘶啞患者數(shù)及隨訪中聲音恢復的患者數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，說明食管懸吊法不增加左喉返神經(jīng)損傷的風險。術中氣管損傷、胸導管損傷等是清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結過程中常見的并發(fā)癥。吻合口漏和心肺并發(fā)癥是食管癌術后最常見的并發(fā)癥。本研究中兩組上述并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，進一步說明食管懸吊法較安全。

綜上所述，食管懸吊法是微創(chuàng)食管癌手術中清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結的有效方法，可增加淋巴結清掃的數(shù)目，且不增加手術時間和圍手術期并發(fā)癥，較為安全，值得推廣。

[1]Koyanagi K, Ozawa S, Tachimori Y. Minimally invasive esophagectomy performed with the patient in a prone position: a systematic review[J].Surg Today,2016,46(3):275-284.

[2]Lundell L. Quality of life after minimally invasive versus open esophagectomy[J].World J Surg,2015,39(9):2109-2110.

[3]Ye B, Zhong CX, Yang Y, et al. Lymph node dissection in esophageal carcinoma: Minimally invasive esophagectomy vs open surgery[J].World J Gastroenterol,2016,22(19):4750-4756.

[4]Japan Esophageal Society. Japanese classification of esophageal cancer: parts Ⅱ and Ⅲ[J]. Esophagus, 2009, 6(2):71-94.

[5]Gertler R, Stein HJ, Schuster T, et al. Prevalence and topography of lymph node metastases in early esophageal and gastric cancer[J].Ann Surg,2014,259(1):96-101.

[6]Tachimori Y, Ozawa S, Numasaki H, et al. Efficacy of lymph node dissection for each station based on esophageal tumor location[J].Esophagus,2016,13(2):138-145.

[本文編輯]廖曉瑜， 賈澤軍

A retrospective study of left recurrent laryngeal nerve lymphadenectomy by esophageal suspension in minimally invasive esophageal surgery

LIN Miao, SHEN Ya-xing, WANG Hao, FENG Ming-xiang, TAN Li-jie*

Department of Thoracic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To analyze effects of esophageal suspension on left recurrent laryngeal nerve lymph node dissection, operation duration, and perioperative morbidity in minimally invasive esophageal surgery.Methods： Clinical data of 145 patients with esophageal cancer treated by minimally invasive surgery in Zhongshan Hospital, Fudan University, from Jan. to Dec. 2015 were retrospectively analyzed, including 71 cases of esophageal suspension in left recurrent laryngeal nerve lymphadenectomy and other 74 cases of conventional methods. Results： Compared with the conventional method group, left laryngeal recurrent nerve lymph node dissection number of the esophageal suspension group (2.55±0.20vs1.46 ± 0.22,P< 0.05) increased significantly, operation time ([262.60 ± 6.44] minvs[265.60 ± 6.17] min) and dissection time ([9.90±0.34] minvs[9.60±0.36] min) did not increase significantly, and the related complications such as irreversible injury in recurrent laryngeal nerve and thoracic duct injury did not increase. Conclusions： Esophageal suspension in minimally invasive esophageal surgery helps improve the quality of left recurrent laryngeal nerve lymphadenectomy without increasing operation duration and perioperative morbidity.

esophageal cancer; minimally invasive; esophageal suspension; left recurrent laryngeal nerve; lymphadenectomy; perioperative morbidity

2016-07-04[接受日期]2016-07-31

國家自然科學基金(81500568，81370587).Supported by National Natural Science Foundation of China (81500568，81370587).

林淼，博士，住院醫(yī)師. E-mail: lin.miao@zs-hospital.sh.cn

Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: tan.lijie@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160710

R 735.1

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