張成功

[摘要]目的 探討不同時(shí)期微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血臨床效果。方法 回顧性分析高血壓腦出血患者49例的臨床資料，所有患者均采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療。其中23例患者在發(fā)病后7h內(nèi)手術(shù)，為研究組，其中26例患者在發(fā)病后7～72h內(nèi)手術(shù)為對(duì)照組。術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月隨訪，比較近期及遠(yuǎn)期療效。結(jié)果兩組術(shù)后再出血、肺部感染、消化道出血的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組近期療效優(yōu)良率56.5%，對(duì)照組23.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組遠(yuǎn)期療效生活可自理的比例63.6%，對(duì)照組29.2%（7/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)與高血壓腦病患者在超早期進(jìn)行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，能夠顯著改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，并且不增加再出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)；高血壓腦出血；不同時(shí)期

[中圖分類號(hào)]R651.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）06-155-04

高血壓腦出血是指高血壓導(dǎo)致的腦出血，是非創(chuàng)傷性的自發(fā)性顱內(nèi)出血常見(jiàn)類型。高血壓病導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病變，當(dāng)血壓劇烈波動(dòng)時(shí)，導(dǎo)致小動(dòng)脈血管壁破裂而發(fā)生，具有較高的致死率和致殘率。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)是治療高血壓腦出血的有效方法，但是臨床上對(duì)于手術(shù)治療的時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議。大多高血壓腦出血患者在發(fā)病30min內(nèi)出血就停止，部分患者會(huì)持續(xù)3～5h，通常出血在6h內(nèi)停止。從病理生理角度分析，出血6h后在腦血腫周?chē)托纬傻凸嘧⑶闆r，甚至開(kāi)始出現(xiàn)液化壞死，手術(shù)治療后后遺癥明顯。因此近年來(lái)，臨床醫(yī)生越來(lái)越主張?jiān)谠缙谏踔脸缙谶M(jìn)行手術(shù)治療。本研究回顧性分析高血壓腦出血患者49例的臨床資料，分析在不同時(shí)期手術(shù)患者近期及遠(yuǎn)期臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1～12月在我院治療的高血壓腦出血患者49例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓腦出血診斷明確，均為幕上出血，出血量20～60mL；資料完整，鉆孔引流術(shù)治療，手術(shù)在發(fā)病后72h內(nèi)進(jìn)行，無(wú)手術(shù)禁忌癥；隨訪超過(guò)6個(gè)月并且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：由動(dòng)脈瘤或者血管畸形導(dǎo)致的腦出血，外傷性腦出血，幕下出血，凝血機(jī)制異常，出血量超過(guò)60mL，伴有顱內(nèi)感染或全身性感染，合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。其中23例患者在發(fā)病7h內(nèi)手術(shù)為研究組，26例患者在發(fā)病7—72h手術(shù)為對(duì)照組。研究組男12例，女11例，平均年齡（60.2±5.9）歲，平均出血量（45.9±3.7）mL，平均GCS（8.1±1.9）分；對(duì)照組男14例，女12例，平均年齡（59.4±5.6）歲，平均出血量（44.3±4.1）mL，平均GCS（8.0±1.7）分。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2治療方法

所有患者均采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療。在頭顱CT上確定血腫面積最大的層面，確定鉆顱點(diǎn)，測(cè)算穿刺距離。在選定的鉆顱點(diǎn)鉆2cm直徑顱孔，將帶引通條的引流管垂直刺入血腫腔內(nèi)，注意避免腦表面血管，針尖至血腫中心位置。抽吸血腫，生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液變淡，注入尿激酶（上海天士力藥業(yè)有限公司，$20110003）2萬(wàn)U+生理鹽水2mL，閉管3h，開(kāi)放引流。次日在此進(jìn)行沖洗，注入尿激酶，閉管3h，開(kāi)放引流。重復(fù)每天1次，2～4天后復(fù)查頭顱CT，血腫清除超過(guò)80%后拔針。兩組患者均同時(shí)配合對(duì)癥支持治療。研究組在發(fā)病后7h內(nèi)手術(shù)，對(duì)照組在發(fā)病后7～72h內(nèi)手術(shù)。

1.3評(píng)價(jià)方法

術(shù)后1個(gè)月后隨訪，根據(jù)GOS評(píng)分評(píng)價(jià)近期療效：優(yōu)為恢復(fù)好，可有輕度的神經(jīng)障礙，可以正常生活，評(píng)5分；良為中度病殘，但是生活可以自理，評(píng)4分；中為重度病殘，生活不能自理，但是意識(shí)清晰，評(píng)3分；差為植物生存，評(píng)2分；死亡評(píng)1分。治療后6個(gè)月，采用ADL評(píng)分評(píng)價(jià)患者遠(yuǎn)期療效：日常生活正常，無(wú)明顯殘留的癥狀和體征為I級(jí)；日常生活可自理，但有部分功能缺失，為Ⅱ級(jí)；日常生活需要他人幫忙，不能自理，為Ⅲ級(jí)；意識(shí)清除，但是日常生活完全不能自理，為Ⅳ期；植物生存為V期。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括再出血、消化道出血、肺部感染等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后再出血、肺部感染、消化道出血的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組近期療效比較

研究組近期療效優(yōu)良率56.5%（13/23），對(duì)照組23.1%（6/26），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.428，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組遠(yuǎn)期療效比較

研究組遠(yuǎn)期療效生活可自理的比例63.6%（14/22），對(duì)照組29.2%（7/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.195，P<0.05）。見(jiàn)表3。

3.討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)急癥，具有致殘率、致死率高的特點(diǎn)。長(zhǎng)期血壓升高，導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病變，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，當(dāng)血壓發(fā)生劇烈波動(dòng)時(shí)，就容易發(fā)生血管破裂而導(dǎo)致腦出血。高血壓腦病多發(fā)生在老年人，氣溫驟變的季節(jié)多發(fā)。發(fā)病前可無(wú)明顯的征兆，多突然起病。出血部位基底節(jié)最多見(jiàn)，患者表現(xiàn)為偏盲、偏癱、偏身感覺(jué)異常。頭顱CT可明確診斷。高血壓腦出血是神經(jīng)科的治療難點(diǎn)。高血壓腦病的治療目的主要是降低患者的致殘率和致死率，改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。目前一般將幕上出血量少于30mL的患者以及幕下出血量少于10mL的患者各個(gè)主張內(nèi)科治療，超過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)的主張外科治療。外科治療的手術(shù)方法目前有去骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)等方法。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)具有操作簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小而逐漸收到臨床醫(yī)生的關(guān)注。尤其是在CT引導(dǎo)下進(jìn)行血腫定位，穿刺引流，能夠最大程度減少對(duì)周?chē)X組織的損傷，穿刺抽吸同時(shí)，進(jìn)行生理鹽水沖洗，能夠粉碎血凝塊。鉆孔引流術(shù)大多在局麻下手術(shù)，操作方便、安全，對(duì)患者創(chuàng)傷小，及時(shí)抽出血腫，緩解占位效應(yīng)，沖洗后注入尿激酶，有利于殘余血腫的引流。但是臨床上幕上血腫超過(guò)60mL是微創(chuàng)手術(shù)禁忌癥。

目前對(duì)于高血壓腦出血患者鉆孔引流手術(shù)的時(shí)機(jī)還存在一些爭(zhēng)論。高血壓腦出血的發(fā)生血腫的形成，導(dǎo)致腦組織直接受到壓迫，局部腦組織受到破壞，導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。隨著血腫占位效應(yīng)的延長(zhǎng)，繼發(fā)損害發(fā)生，血腫周?chē)M織缺血、水腫，腦細(xì)胞甚至開(kāi)始發(fā)生液化性壞死。研究顯示，大多數(shù)高血壓腦出血患者在發(fā)病20～30min內(nèi)血腫就已形成，一般在發(fā)病3h內(nèi)，血腫周?chē)€沒(méi)有形成水腫，而發(fā)病6h后，血腫周?chē)哪X組織就開(kāi)始出現(xiàn)壞死，并且逐漸向外擴(kuò)展。研究顯示，在發(fā)病6h內(nèi)行血腫清除術(shù)可以減輕甚至防止繼發(fā)性的神經(jīng)細(xì)胞損害，盡早地進(jìn)行血腫清除術(shù)可以為最大可能恢復(fù)神經(jīng)功能提供條件，從而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。另外，在超早期進(jìn)行手術(shù)，因腦組織水腫輕，對(duì)手術(shù)操作相對(duì)較為有利。超早期進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量還能夠預(yù)防血腫在早期階段的進(jìn)一步增大，減少血腫對(duì)腦組織的直接損傷，預(yù)防腦疝發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為，腦出血后發(fā)生的腦組織水腫與血腫釋放的血紅蛋白、凝血酶等有關(guān)，這些影響隨著出血時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)周?chē)X組織損害的程度月越嚴(yán)重，因此應(yīng)盡早進(jìn)行血腫清除術(shù)，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，保護(hù)神經(jīng)功能，提高患者的預(yù)后。

在本次研究中，研究組在發(fā)病7h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組在發(fā)病7～72h內(nèi)手術(shù)，兩組再出血率、肺部感染、消化道感染發(fā)生率比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在超早期進(jìn)行手術(shù)具有一定的安全性。采用GOS評(píng)分對(duì)患者術(shù)后近期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，兩組死亡比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而研究組患者優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組。采用ADL評(píng)分對(duì)患者遠(yuǎn)期療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月后，研究組生活自理患者比例顯著高于對(duì)照組。結(jié)果提示，超早期微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血能夠顯著改善患者的神經(jīng)功能障礙，提高患者的生活自理能力，從而改善患者的生存質(zhì)量。

雖然超早期手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。超早期手術(shù)再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，在出血仍然存在的超早期進(jìn)行微創(chuàng)治療，不利于止血。因此臨床上，對(duì)超早期手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。我院一般對(duì)于幕上出血量20-60mL，幕下出血量超過(guò)10mL就認(rèn)為有手術(shù)指征，皮質(zhì)下、小腦、殼核等出血，應(yīng)首先考慮手術(shù)治療，患者發(fā)病后意識(shí)障礙呈逐漸加深者應(yīng)考慮手術(shù)治療，合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，高齡，病情進(jìn)針很快，短時(shí)間陷入昏迷、已經(jīng)發(fā)生腦疝，體質(zhì)差的患者預(yù)后差，患者并不能從手術(shù)中顯著獲益者，應(yīng)慎重考慮手術(shù)。

綜上所述，對(duì)與高血壓腦病患者在超早期進(jìn)行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，能夠顯著改善患者預(yù)，提高患者生存質(zhì)量，并且不增加再出血等并發(fā)癥的發(fā)生。但是在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。本研究不足之處是納入研究對(duì)象樣本數(shù)較少，部分結(jié)果可能存在偏差。期望在今后的研究中能夠增加樣本數(shù)量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討超早期手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果以及適應(yīng)癥。