李先芳　李欽浩

[摘要]目的 探討急性心肌梗死心肺復(fù)蘇即刻實(shí)施靜脈溶栓的可行性。方法 選擇2012年1月～2014年12月我院收治的急性心肌梗死后發(fā)生心跳驟?；颊?0例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例，對(duì)照組在對(duì)癥支持處理基礎(chǔ)上，于心肺復(fù)蘇成功后靜脈給予尿激酶進(jìn)行溶栓處理，觀察組則于心肺復(fù)蘇同時(shí)給予尿激酶進(jìn)行溶栓處理，余治療同對(duì)照組，比較兩組發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥以及兩組治療效果。結(jié)果觀察組發(fā)生心包填塞、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血以及顱內(nèi)出血的比例顯著低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間顯著快于對(duì)照組（P<0.05），再發(fā)室顫率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），搶救成功率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 早期進(jìn)行靜脈溶栓治療，并不增加出血發(fā)生率，對(duì)提高患者心肺復(fù)蘇成功率，改善患者預(yù)后具有積極意義。

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死；心肺復(fù)蘇；即刻；靜脈溶栓

[中圖分類號(hào)]R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）06-134-03

急性心肌梗死后患者容易出現(xiàn)心室顫動(dòng)而導(dǎo)致患者早期死亡。針對(duì)急性心肌梗死后發(fā)生室顫患者進(jìn)行立即除顫后恢復(fù)竇性心律者在治療后24h內(nèi)仍是發(fā)生再次室顫的高危人群，且部分患者反復(fù)發(fā)生室顫，最終因除顫無(wú)效而臨床死亡。針對(duì)此類患者在心臟電生理功能不穩(wěn)定以及循環(huán)衰竭情況下，能否有效的維持滿意的心肌供血供氧，尤其是冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)，減少缺血再灌注損傷是心肺復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵。

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平下，針對(duì)急性心肌梗塞后進(jìn)行即刻的介入血管再通治療尚未得到普及，而靜脈藥物溶栓治療則成為急性心肌梗死后恢復(fù)心肌血液再灌注的最常用及最有效的治療手段。但多數(shù)臨床工作者建議溶栓治療后導(dǎo)致的全身凝血功能影響出現(xiàn)的嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，而將溶栓治療的時(shí)間一再推遲，措施了心肌缺血再灌注治療的最佳時(shí)機(jī)。且目前臨床上尚無(wú)針對(duì)心肺復(fù)蘇后使用靜脈溶栓治療的確切時(shí)機(jī)指導(dǎo)，本研究主要探討急性心肌梗死心肺復(fù)蘇即刻實(shí)施靜脈溶栓的可行性，以更好的減少心肌缺血時(shí)間，改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2014年12月我院收治的急性心肌梗死后發(fā)生心跳驟?；颊?0例，所有患者均實(shí)施胸外選擇按壓，并均心肺復(fù)蘇成功恢復(fù)循環(huán)功能，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例，其中觀察組：男29例，女11例，年齡60～80歲，平均（75.3±1.2）歲，心跳驟停至實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)間5s～3min，平均（63.2±11.7）s，梗死部位：廣泛前壁28例，前間壁4例，下壁5例，下壁加右心室1例，下壁加后壁2例；既往合并糖尿病者20例，慢阻肺者18例，高脂血癥者19例，高血壓者33例；對(duì)照組：男27例，女13例，年齡60～80歲，平均（75.5±1-3）歲，心跳驟停至實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)間5s～3min，平均（63.5±11.5）s，梗死部位：廣泛前壁28例，前間壁5例，下壁4例，下壁加右心室2例，下壁加后壁1例，既往合并糖尿病者21例，慢阻肺者17例，高脂血癥者18例，高血壓者35例，兩組性別、年齡、心跳驟停至實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)間、梗死部位以及既往合并常見(jiàn)內(nèi)科疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

對(duì)照組患者均進(jìn)行持續(xù)胸外心臟按壓，同時(shí)給予阿托品、腎上腺素、5%碳酸氫鈉等處理，并于心肺復(fù)蘇成功后靜脈給予冠脈擴(kuò)張藥物、抗心律失常藥物以及進(jìn)行及時(shí)的腦保護(hù)和呼吸支持處理，在確定患者循環(huán)功能恢復(fù)后，靜脈給予尿激酶（廣東天普生化醫(yī)藥有限公司，H20113006）50萬(wàn)單位，由0.9%氯化鈉20mL溶解后靜脈推注，同時(shí)使用100萬(wàn)尿激酶溶解于100mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，維持時(shí)間控制為30min，并于溶栓后4h內(nèi)皮下注射低分子肝素鈣4100單位，每12小時(shí)皮下注射一次，持續(xù)治療3d；觀察組對(duì)癥支持處理方法同對(duì)照組，僅首次尿激酶使用時(shí)間為心肺復(fù)蘇同時(shí)，在給予阿托品、腎上腺素間隙給予，之后治療同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者入院后均與其家屬簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)所有患者均進(jìn)行床旁監(jiān)護(hù)治療，直至出院或臨床死亡，統(tǒng)計(jì)兩組治療期間發(fā)生的與出血相關(guān)的并發(fā)癥，如：心包填塞、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血及顱內(nèi)出血，并統(tǒng)計(jì)兩組自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間、再發(fā)室顫率及搶救成功率等治療效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥情況比較

觀察組發(fā)生心包填塞、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血以及顱內(nèi)出血的比例顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療效果比較

觀察組自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間顯著快于對(duì)照組（P<0.05），再發(fā)室顫率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），搶救成功率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

3.討論

患者出現(xiàn)心搏驟停，患者家屬對(duì)于靜脈溶栓治療的接受度顯著高于急診介入以及開(kāi)胸手術(shù)。且患者獲得靜脈溶栓治療的時(shí)間顯著介入治療，對(duì)于提高治療效果有積極意義。但心肺復(fù)蘇后進(jìn)行靜脈溶栓導(dǎo)致出血增多的風(fēng)險(xiǎn)是不可避免的，但具體危害程度目前臨床尚未明確，心肺復(fù)蘇術(shù)后導(dǎo)致出血增加其原因可能是患者心搏驟停后，其血管內(nèi)皮以及血管壁出現(xiàn)短暫的缺血缺氧，以及實(shí)施心肺復(fù)蘇成功后局部血流的再灌注發(fā)生的鈣離子超載損傷，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)以及靜脈溶栓藥物對(duì)凝血功能的影響等，均增加了治療后出血的風(fēng)險(xiǎn)。研究稱，隨著心肺復(fù)蘇時(shí)間的延長(zhǎng)，以上導(dǎo)致易出血因素影響顯著增加。在長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行心肺復(fù)蘇后，雖然患者自主循環(huán)以及心跳恢復(fù)，但部分心肌因缺血缺氧已經(jīng)出現(xiàn)不可逆性損傷以及缺血再灌注損傷，導(dǎo)致心肌損傷的加重以及易顫性增加。

對(duì)于進(jìn)行心肌梗死患者在無(wú)條件實(shí)施急診介入手術(shù)的前提下，進(jìn)行緊急的靜脈溶栓處理是一種十分有效的搶救措施，尤其是對(duì)于心肺復(fù)蘇后心電極度不穩(wěn)定患者，實(shí)施靜脈溶栓甚至成為惟一可行的改善患者心肌血供，確保心肌血液再灌注的關(guān)鍵措施，溶栓的效果已經(jīng)成為決定心肺復(fù)蘇最終的成敗的關(guān)鍵因素，針對(duì)反復(fù)的室顫、室性心動(dòng)過(guò)速以及合并有二度二型及三度房室傳導(dǎo)阻滯甚至心電靜止的急性心肌梗死患者，不應(yīng)輕易放棄溶栓，尤其是早期的溶栓治療。本研究觀察組在實(shí)施心肺復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓處理，發(fā)現(xiàn)觀察組發(fā)生心包填塞、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血以及顱內(nèi)出血的比例顯著低于對(duì)照組?？赡苁且?yàn)橛^察組心肺復(fù)蘇效果相對(duì)理想，患者自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間短，縮短了持續(xù)胸外心臟按壓時(shí)間，減少了對(duì)患者的損傷。以往研究已經(jīng)證實(shí)，心肺復(fù)蘇過(guò)程中發(fā)生的嚴(yán)重出血相關(guān)并發(fā)癥，主要是因?yàn)檫M(jìn)行持續(xù)的心臟胸外按壓，到時(shí)的肋骨骨折以及肺、肝、脾等重要胸腹腔內(nèi)臟器的破裂所致，加上肋骨骨折后聯(lián)合機(jī)械通氣，將引起氣胸發(fā)生以及胃黏膜的撕裂等并發(fā)癥。目前對(duì)于急性心肌梗死后心肺復(fù)蘇實(shí)施靜脈溶栓導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加的原因尚未明確，多數(shù)學(xué)者偏向于將其歸結(jié)為心臟驟停后血管壁缺血，再灌注損傷，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，凝血因子的消耗等因素有關(guān)，而與創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇無(wú)明顯關(guān)系。同時(shí)本組觀察到觀察組自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間顯著快于對(duì)照組，再發(fā)室顫率顯著低于對(duì)照組，搶救成功率顯著高于對(duì)照組。早期進(jìn)行靜脈溶栓，確保冠狀動(dòng)脈的血管再通，并減少心肌缺血缺氧時(shí)間，確保再灌注的恢復(fù)，減少室顫、室性心動(dòng)過(guò)速及三度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率，并促使惡性心律失常的消失，維持患者循環(huán)功能穩(wěn)定，建立穩(wěn)定的自主循環(huán)十分重要。溶栓作為再灌注治療的重要手段可用于進(jìn)行心肌梗塞并發(fā)心臟驟停的患者，無(wú)論患者年齡、性別以及心臟驟停持續(xù)時(shí)間，我們認(rèn)為早期進(jìn)行靜脈溶栓治療，并不增加出血發(fā)生率，對(duì)提高患者心肺復(fù)蘇成功率，改善患者預(yù)后具有積極意義。