鐘遠(yuǎn)倫　羅昭琴

[摘要]目的 研究急性心肌梗死患者急診行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后7d的血漿BNP水平對(duì)術(shù)后左心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 對(duì)2012年7月～2014年7月在我科住院診斷為急性心肌梗死并急診行冠狀動(dòng)脈支架植入患者60例，測(cè)定其手術(shù)后7d及3個(gè)月的血漿BNP、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并計(jì)算出3個(gè)月后的左心室舒張末期容積變化率（LVEDVCR），以LVEDVCR增加>20%者視為顯性左心室重構(gòu)組，反之為隱形重構(gòu)組。比較左心室顯性重構(gòu)組與隱性重構(gòu)組其術(shù)后7d BNP的差異，分析術(shù)后7d BNP與術(shù)后3個(gè)月LVEDVCR、LVEF的相關(guān)陛。結(jié)果術(shù)后3個(gè)月，左心室顯性重構(gòu)組其術(shù)后7d的BNP明顯高于隱性重構(gòu)組（1150.0±467.2）vs（750.0±239.8）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者術(shù)后7d的BNP與術(shù)后3個(gè)月的LVEDVCR呈正相關(guān)（r=0.64，P<0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.57，P<0.05）。結(jié)論 急性心肌梗死急診冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后7d的BNP水平對(duì)患者發(fā)生左心室重構(gòu)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]BNP；急性心肌梗死；左心室重構(gòu)；評(píng)估

[中圖分類號(hào)]R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）06-131-04

心力衰竭是急性心肌梗死患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量的因素，急性心肌梗死后盡快開(kāi)通梗塞血管，可降低患者的心衰發(fā)生率。腦鈉肽（BNP）作為心力衰竭的診斷、病情評(píng)估和遠(yuǎn)期預(yù)后的常用指標(biāo)，已得到臨床的廣泛認(rèn)可，但是對(duì)于急性心肌梗死并急診開(kāi)通梗塞血管的患者，其后期是否發(fā)生心力衰竭在目前臨床研究報(bào)道并不多，本研究旨在探討B(tài)NP對(duì)急診支架植入后的心肌梗死患者的心室重構(gòu)是否有預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.資料與方法

1.1一般資料

2012年7月～2014年7月在我院住院，診斷為急性心肌梗死并行急診冠狀動(dòng)脈介入治療開(kāi)通梗塞相關(guān)動(dòng)脈的60例患者。心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下任意二條：（1）患者有典型心肌缺血的臨床癥狀；（2）新出現(xiàn)的ST-T改變或新出現(xiàn)LBBB；（3）心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白升高；（4）冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓或者閉塞。其中，表現(xiàn)為sT段抬高性心肌梗死50例，非sT段抬高性心肌梗死10例，男40例，女20例，平均（55.8±12.6）歲，合并高血壓37例，合并糖尿病18例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者為再發(fā)心肌梗死或同時(shí)合并有嚴(yán)重心肌病、心瓣膜疾??；（2）合并有肺心病、甲心病、嚴(yán)重腎功能不全、中度以上貧血和此次心肌梗死發(fā)病前已有心力衰竭臨床表現(xiàn)；（3）急診冠狀動(dòng)脈血流重建術(shù)后7天，已有心力衰竭臨床表現(xiàn)（NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上）或心臟彩超提示已有室壁瘤形成。

1.2方法

所有急性心肌梗死并急診冠狀動(dòng)脈介入治療開(kāi)通梗塞相關(guān)血管的患者，于手術(shù)后7d，靜脈抽血行血常規(guī)分析和全自動(dòng)生化分析，測(cè)定血紅蛋白（Hb）、血肌酐（scr）、血糖（Glu）、膽固醇（CH）和低密度脂蛋白（LDL），臨床問(wèn)診查體明確有無(wú)心力衰竭。對(duì)無(wú)心力衰竭表現(xiàn)的患者采用床旁經(jīng)胸心臟彩超檢查（用美國(guó)GE公司ViVid7彩色多普勒超聲儀檢查，探頭頻率1.5～4.0MHz，心電圖同步顯示，取左室長(zhǎng)軸、短軸、心尖二腔、心尖四腔切面觀察左室室壁運(yùn)動(dòng)），排除室壁瘤后，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者作為研究對(duì)象，采用心彩超雙平面測(cè)量左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV），以（LVEDV-LVESV）/LVEDV計(jì)算LVEF，取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫測(cè)定法測(cè)定血漿BNP（生產(chǎn)企業(yè)：Abbo～Labratories；聯(lián)系單位：雅培貿(mào)易上海有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械進(jìn)字2014第2401821號(hào)，具體操作嚴(yán)格遵照試劑說(shuō)明）。

患者手術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20080078）、氯吡格雷（賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司，J20080090）、螺內(nèi)酯（H33020070）、阿托伐他?。ê贾菝裆帢I(yè)有限公司，J20070060）、貝那普利（北京諾華制藥有限公司，H20030514）或厄貝沙坦片（賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司，J20130049）及美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，H32025390）行冠心病二級(jí)預(yù)防，并根據(jù)患者的心率、血壓和患者的耐受程度加減上述藥物，必要時(shí)加用利尿劑或者強(qiáng)心藥。術(shù)后3個(gè)月，采用上述同樣的方法測(cè)定LVEDV、LVESV、LVEF。計(jì)算出左心室舒張末期容積變化率（LVEDVCR），即（術(shù)后3個(gè)月左心室舒張末期容積一術(shù)后7d左心室舒張末期容積）/術(shù)后7d左心室舒張末期容積，以LVEDVCR增加20%作為顯性左心室重構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為顯性重構(gòu)組（LVEDVCR>20%）和隱性重構(gòu)組（LVEDVCR<20%）。比較兩組術(shù)后7d的BNP水平，并且分析患者術(shù)后7d的BNP濃度與術(shù)后3個(gè)月LVEDVCR（%）和LVEF（%）的相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%），組間比較采用x2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者血漿BVP水平及超聲影像比較

顯性左心室重構(gòu)組患者與隱性左心室重構(gòu)組比較，兩組一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但是顯性左心室重構(gòu)組的術(shù)后7d血漿BNP水平明顯高于隱性左心室重構(gòu)組（P<0.05）。見(jiàn)表1。心臟彩超顯示左心室舒張末期形態(tài)改變?cè)陲@性及隱性重構(gòu)組差異明顯。見(jiàn)圖1～2。

2.2心肌梗死患者RNP與LVEDVCR及LVEF的相關(guān)性

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后7d，患者的BNP與術(shù)后3月LVEDVCR正相關(guān)（r=0.64，P<0.05），與LVEF負(fù)相關(guān)（r=-0.57，P<0.05）。見(jiàn)表2。

3.討論

心肌梗死發(fā)生后盡早開(kāi)通梗塞的血管是挽救瀕死心肌的最佳方法，但是我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有不少的急診開(kāi)通了梗死血管的患者，其后期還是發(fā)生了心力衰竭等并發(fā)癥，其發(fā)生并發(fā)癥的基礎(chǔ)是發(fā)生了心臟重構(gòu)，表現(xiàn)為梗死區(qū)室壁心肌變薄、膨出，以及非梗死區(qū)心肌反應(yīng)性肥厚、左心室進(jìn)行性擴(kuò)張和變形、心功能降低等病理生理過(guò)程。發(fā)生左心室重構(gòu)是患者遠(yuǎn)期發(fā)生心力衰竭、心律失常和機(jī)械并發(fā)癥的基礎(chǔ)，故探討發(fā)生左心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)因子有較高的臨床價(jià)值，尤其是尋找簡(jiǎn)單易行的指標(biāo)意義較大。研究表明左心室重構(gòu)常伴有左心室室壁壓力改變并激活腦鈉肽（BNP）的分泌。Hama等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究了心肌梗死后BNP的分泌機(jī)理，發(fā)現(xiàn)梗死后位于梗死區(qū)與非梗死區(qū)交界部位的BNP分泌最顯著，考慮與此處心肌細(xì)胞所受的室壁張力最大有關(guān)。BNP具有重要的病理生理學(xué)意義：他可以促進(jìn)排鈉、排尿，具較強(qiáng)的舒張血管作用，可對(duì)抗腎素一血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的縮血管作用，在心衰的診治中已經(jīng)得到廣泛的臨床驗(yàn)證。BNP對(duì)心肌梗死的遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值也有較多的文獻(xiàn)報(bào)道。有資料顯示急性心肌梗死患者發(fā)病早期血漿BNP水平即顯著升高，24h可達(dá)高峰，持續(xù)到術(shù)后7d左右可有第二次高峰，其后開(kāi)始逐漸下降，其峰濃度與梗死面積呈正相關(guān)。另外有文獻(xiàn)報(bào)道心肌梗死后4d或者7d的BNP水平對(duì)預(yù)測(cè)左心室重構(gòu)價(jià)值最大，而Seirica BM等研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死后30天BNP水平與患者2年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件（MACE）相關(guān)性更大。我們選擇急診PCI術(shù)后7d的患者作為研究對(duì)象，排除心肌病、心瓣膜疾病、貧血及延遲冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)時(shí)間等影響B(tài)NP水平的因素后，研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死術(shù)后3個(gè)月，左心室顯性重構(gòu)組其術(shù)后7d BNP明顯高于隱性重構(gòu)組（1150.0±467.2）vs（750.0±239.8）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后7d的BNP水平與術(shù)后3個(gè)月LVEDVCR呈正相關(guān)（r=0.64，P<0.05），而與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.57，P<0.05），提示冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后7dBNP異常升高可以作為心肌梗死后預(yù)測(cè)左心室重構(gòu)和發(fā)生心力衰竭的一個(gè)指標(biāo)，與相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道一致。但是，BNP對(duì)心肌梗死后發(fā)生顯性左心室重構(gòu)的數(shù)值截?cái)帱c(diǎn)為多少，尚需要大量樣本數(shù)再加研究。