李詩(shī)文，劉 璠，馬春燕，楊 軍，康 健

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肺血栓栓塞癥臨床及超聲檢查特征分析

李詩(shī)文，劉 璠，馬春燕，楊 軍，康 健

目的分析肺血栓栓塞癥(PTE)患者的臨床及超聲檢查特征。方法收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2010年12月—2015年3月收治的PTE住院患者974例，回顧性分析其性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及既往史、臨床表現(xiàn)及超聲檢查特征等。結(jié)果本組974例患者中男532例，女442例；年齡16～93歲，中位年齡〔61(20)〕歲；女性患者中位年齡大于男性{〔62(17)〕與〔61(23)〕，Z=-2.43，P<0.05}。合并高血壓者187例(占19.20%)、為外科手術(shù)術(shù)后者146例(占14.99%)、合并惡性腫瘤者121例(占12.42%)、合并冠心病者119例(占12.22%)、合并糖尿病者92例(占9.45%)、合并缺血性腦血管疾病者68例(占7.00%)、合并結(jié)締組織疾病者48例(占4.93%)、合并創(chuàng)傷者44例(占4.52%)、合并心房顫動(dòng)者43例(占4.41%)、合并腎病綜合征者25例(占2.57%)、合并心臟瓣膜疾病者14例(占1.44%)、合并下肢動(dòng)脈閉塞癥者12例(占1.23%)。表現(xiàn)為呼吸困難者798例(占81.93%)，表現(xiàn)為呼吸頻率加快者321例(占32.96%)，表現(xiàn)為典型PTE“三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)”者59例(占6.06%)。690例患者行下肢深靜脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)者363例(占52.60%)，無(wú)LEDVT者327例(占47.40%)。496例患者行超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查，其中169例(占34.07%)發(fā)現(xiàn)PTE直接征象，17例發(fā)現(xiàn)心內(nèi)栓子；TTE檢查診斷大面積肺栓塞(MPE)的靈敏度為60.45%，特異度為86.96%。結(jié)論P(yáng)TE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者中位年齡為61歲且存在性別差異，心腦血管疾病、外科手術(shù)、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、結(jié)締組織疾病及腎病綜合征等均可增加PTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，下肢深靜脈超聲檢查及TTE檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)PTE。

肺栓塞；血栓栓塞；危險(xiǎn)因素；靜脈血栓形成；超聲檢查

李詩(shī)文，劉璠，馬春燕，等.肺血栓栓塞癥臨床及超聲檢查特征分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(8)：73-76.[www.syxnf.net]

LI S W，LIU F，MA C Y，et al.Clinical and ultrasonic features of pulmonary thrombosis embolism[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(8)：73-76.

肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombosis embolism，PTE)是一種常見(jiàn)的心肺疾病，其發(fā)病率、致殘率及病死率均較高[1]，但該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此漏診率和誤診率較高。本研究回顧性分析了近年來(lái)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的974例PTE患者的臨床及超聲檢查特征，以期為臨床有效防治PTE提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用電子病歷系統(tǒng)收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2010年12月—2015年3月收治的PTE住院患者974例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的“肺血栓栓塞的診斷與治療指南(草案)”[2]中的PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肺通氣/灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)或肺動(dòng)脈介入造影中至少1項(xiàng)檢查確診；排除臨床診斷不明確者。

1.3方法回顧性分析所有患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及既往史、臨床表現(xiàn)及超聲檢查特征。超聲檢查包括下肢深靜脈超聲檢查和超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查，依據(jù)2011年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)頒布的“血管和淺表器官超聲檢查指南”[3]檢查下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)情況，LEDVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用間斷加壓法檢查靜脈不能被完全壓癟，彩色及頻譜多普勒超聲顯示血流消失，血栓遠(yuǎn)心端靜脈頻譜期相性消失或減弱，對(duì)Valsalva試驗(yàn)反應(yīng)減弱或消失。LEDVT分型：髂股靜脈血栓形成為中央型、小腿深靜脈血栓形成為周?chē)汀⑷轮铎o脈血栓形成為混合型。參照2006年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南[4]，TTE檢查診斷PTE的直接征象包括檢出肺動(dòng)脈、右房、右室血栓，間接征象包括右室和/或右房擴(kuò)大、右房室瓣反流增加、右房室瓣反流速度加快及肺動(dòng)脈壓升高、下腔靜脈擴(kuò)張及淤血等。將TTE檢查結(jié)果與CTPA、血管造影及磁共振成像等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較，分析其診斷大面積肺栓塞(massive pulmonary embolism，MPE)的靈敏度及特異度，以影像學(xué)檢查顯示中央肺動(dòng)脈或≥2個(gè)肺葉或7個(gè)肺段動(dòng)脈受累為MPE。

2　結(jié)果

2.1性別及年齡本組974例患者中男532例，女442例；年齡16～93歲，中位年齡〔61(20)〕歲。女性患者中位年齡大于男性{〔62(17)〕與〔61(23)〕 }，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.43，P<0.05，見(jiàn)圖1)。

圖1　974例PTE患者性別及年齡分布(n=974)

2.2基礎(chǔ)疾病及既往史本組974例患者中合并高血壓者187例(占19.20%)、為外科手術(shù)術(shù)后者146例(占14.99%)、合并惡性腫瘤者121例(占12.42%)、合并冠心病者119例(占12.22%)、合并糖尿病者92例(占9.45%)、合并缺血性腦血管疾病者68例(占7.00%)、合并結(jié)締組織疾病者48例(占4.93%)、合并創(chuàng)傷者44例(占4.52%)、合并心房顫動(dòng)者43例(占4.41%)、合并腎病綜合征者25例(占2.57%)、合并心臟瓣膜疾病者14例(占1.44%)、合并下肢動(dòng)脈閉塞癥者12例(占1.23%)，見(jiàn)圖2。部分患者同時(shí)存在多種疾病或無(wú)基礎(chǔ)疾病。

2.3臨床表現(xiàn)本組974例患者臨床癥狀及體征缺乏特異性，呈多樣化表現(xiàn)，其中表現(xiàn)為呼吸困難者798例(占81.93%)，表現(xiàn)為呼吸頻率加快者321例(占32.96%)，表現(xiàn)為典型PTE“三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)”者59例(占6.06%)，詳見(jiàn)表1。

圖2　974例PTE患者基礎(chǔ)疾病及既往史

Figure2Underlyingdiseaseandpastmedicalhistoryofthe974patientswithPTE

表1　974例PTE患者臨床表現(xiàn)〔n(%)〕

注：1 mm Hg=0.133 kPa;P2=肺動(dòng)脈瓣第二心音

2.4下肢深靜脈超聲檢查本組974例患者中690例行下肢深靜脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)LEDVT者363例(占52.60%)，無(wú)LEDVT者327例(占47.40%)。363例LEDVT患者中左下肢病變185例(占50.96%)、右下肢病變127例(占34.99%)、雙下肢病變51例(14.05%)；中央型299例(占82.36%)、周?chē)?2例(占8.82%)、混合型32例(8.82%)；伴單純大隱靜脈或小隱靜脈血栓形成1例。

2.5TTE檢查結(jié)果本組974例患者中496例行TTE檢查，其中169例(占34.07%)發(fā)現(xiàn)PTE直接征象，17例發(fā)現(xiàn)心內(nèi)栓子(肺動(dòng)脈內(nèi)11例、右房?jī)?nèi)3例、右室內(nèi)3例)；TTE檢查診斷MPE的靈敏度為60.45%，特異度為86.96%(見(jiàn)表2～3)。

表2　TTE對(duì)MPE的診斷價(jià)值(例)

注：TTE=超聲心動(dòng)圖，MPE=肺栓塞

表3　496例PTE患者TTE檢查結(jié)果(例)

注：PTE=肺血栓栓塞癥

3　討論

研究表明，年齡>40歲是PTE的低度危險(xiǎn)因素，但年齡每增長(zhǎng)10歲PTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加近兩倍，本組974例PTE患者中位年齡為61歲，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[5]。老年人由于血管內(nèi)皮功能受損而導(dǎo)致促凝物質(zhì)生成增多，血液呈高凝狀態(tài)，加之常合并心腦血管疾病及腫瘤等，PTE發(fā)生率明顯升高。本研究結(jié)果顯示，女性患者中位年齡大于男性，這與女性絕經(jīng)后雌激素水平明顯降低，其保護(hù)血管內(nèi)皮功能、降低膽固醇水平、拮抗氧化應(yīng)激等作用削弱有關(guān)。

PTE臨床癥狀及體征缺乏特異性，且呈多樣化表現(xiàn)，本組974例PTE患者常見(jiàn)的臨床癥狀包括呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱等，其中呼吸困難最為常見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[6]，而表現(xiàn)為典型PTE“三聯(lián)征”者僅占6.06%；常見(jiàn)體征包括呼吸頻率加快、呼吸音減低或增強(qiáng)、肺部濕啰音、下肢不對(duì)稱性水腫等，其中呼吸頻率加快較為常見(jiàn)。PTE臨床表現(xiàn)的多樣化與患者身體狀況、疼痛耐受性、基礎(chǔ)疾病、栓塞部位及栓塞范圍等密切相關(guān)，不能單純依靠典型PTE“三聯(lián)征”進(jìn)行判斷，臨床醫(yī)師對(duì)于難以解釋的非典型臨床癥狀，尤其是呼吸困難及呼吸頻率加快，應(yīng)高度警惕PTE的可能，以減少漏診或誤診。

本研究結(jié)果顯示，974例PTE患者中合并高血壓者占19.20%、合并冠心病者占12.22%、合并糖尿病者占9.45%、合并缺血性腦血管疾病者占7.00%、合并心房顫動(dòng)者占4.41%、合并心臟瓣膜疾病者占1.44%，符合近年來(lái)部分研究認(rèn)為血栓栓塞為心血管疾病(包括冠狀動(dòng)脈病變、外周動(dòng)脈疾病及腦血管疾病等)的觀點(diǎn)[7]。PTE與動(dòng)脈粥樣硬化有許多共同的危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病等，其中高血壓和糖尿病患者存在血栓前狀態(tài)，即血管內(nèi)皮功能損傷、血小板異常聚集和黏附、繼發(fā)性纖溶功能失調(diào)等，而血管內(nèi)皮功能損傷又是血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化共同的始動(dòng)因素，因此，PTE患者多伴有心腦血管疾病。此外，本組974例PTE患者中為外科手術(shù)術(shù)后者占14.99%、合并惡性腫瘤者占12.42%、合并結(jié)締組織疾病者占4.93%、合并創(chuàng)傷者占4.52%、合并腎病綜合征者占2.57%，提示伴有以上疾病或既往病史者PTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。創(chuàng)傷及手術(shù)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損并啟動(dòng)機(jī)體凝血系統(tǒng)、大出血及術(shù)前禁飲禁食等導(dǎo)致有效血容量不足、術(shù)后制動(dòng)及采用腹帶加壓等均可引起血液瘀滯，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；惡性腫瘤并發(fā)靜脈血栓者稱為T(mén)rousseau 綜合征，發(fā)生率為2.4%～12.0%[8]，其發(fā)生機(jī)制與腫瘤細(xì)胞表達(dá)促凝物質(zhì)、侵犯血管內(nèi)皮或壓迫血管及化療藥物刺激血管壁等有關(guān)；腎病綜合征患者由于大量清蛋白從尿液中丟失而引起肝臟代償性合成凝血因子增加，機(jī)體凝血功能亢進(jìn)；結(jié)締組織疾病患者由于系統(tǒng)性炎癥而抑制機(jī)體纖溶系統(tǒng)活性、上調(diào)促凝物質(zhì)和下調(diào)抗凝物質(zhì)等，最終引發(fā)血栓形成。

尸檢表明，肺動(dòng)脈原位血栓形成約占PTE病因的8.9%[9]，且合并心血管疾病者右心血栓發(fā)生率較高[10]。本組974例患者中496例行TTE檢查，其中169例發(fā)現(xiàn)PTE直接征象，17例發(fā)現(xiàn)心內(nèi)栓子(肺動(dòng)脈內(nèi)11例、右房?jī)?nèi)3例、右室內(nèi)3例)；TTE檢查診斷MPE的靈敏度為60.45%，特異度為86.96%。提示TTE能直接顯示肺動(dòng)脈近端及右心栓子，但TTE檢查受透聲條件及掃查盲區(qū)限制較大，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)食管超聲檢查可有效提高心內(nèi)栓子檢出率。進(jìn)一步分析TTE檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分患者因右心負(fù)荷增加而表現(xiàn)為右心擴(kuò)大、右房室瓣反流速度加快、肺動(dòng)脈壓升高、下腔靜脈擴(kuò)張及淤血等，PTE間接征象可在一定程度上預(yù)測(cè)MPE，這對(duì)PTE危險(xiǎn)分層、治療方案的制定及預(yù)后評(píng)估等具有重要參考價(jià)值[11]。本組974例患者中690例行下肢深靜脈超聲檢查，共發(fā)現(xiàn)LEDVT 者363例，占到52.60%，其中以左下肢病變及中央型多見(jiàn)，這與右髂總動(dòng)脈走行于左髂靜脈前方而易產(chǎn)生壓迫作用、下腔靜脈與左髂靜脈夾角大于右側(cè)而導(dǎo)致左下肢靜脈血液回流較右側(cè)緩慢等有關(guān)。下肢深靜脈超聲檢查及TTE檢查為診斷外周靜脈血栓的首選檢查方法，且對(duì)于篩查L(zhǎng)EDVT具有重要價(jià)值。本組患者中部分患者未行超聲檢查，這對(duì)分析PTE患者臨床及超聲檢查特征有一定影響，筆者認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)超聲檢查的重視，尤其是對(duì)于伴有PTE危險(xiǎn)因素的患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)PTE。

綜上所述，PTE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者中位年齡為61歲且存在性別差異，心腦血管疾病、外科手術(shù)、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、結(jié)締組織疾病及腎病綜合征等可增加PTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，下肢深靜脈超聲檢查及TTE檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)PTE，減少誤診或漏診。

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(本文編輯：鹿飛飛)

Clinical and Ultrasonic Features of Pulmonary Thrombosis Embolism

LIShi-wen，LIUFan，MAChun-yan，YANGJun，KANGJian.

DepartmentofCardiovascularUltrasound，theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

YANGJun，DepartmentofCardiovascularUltrasound，theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China；E-mai：junyang_cmu1h@sina.com

ObjectiveTo analyze the clinical and ultrasonic features of pulmonary thrombosis embolism(PTE).MethodsA total of 974 patients with PTE were collected in the First Affiliated Hospital of China Medical University from December 2010 to March 2015，and then gender，age，underlying disease and past medical history，clinical and ultrasonic features were retrospectively analyzed.ResultsOf the 974 patients，532 cases were male，442 cases were female；age varied from 16 to 93 years old，the median age was 〔61(20)〕years old，and the median age of female was statistically significantly elder than that of male {〔62(17)〕vs.〔61(23)〕，Z=-2.43，P<0.05}.Of the 974 patients，187 cases complicated with hypertension(accounting for 19.20%)，146 cases treated by surgical operation(accounting for 14.99%)，121 cases coexisted with malignant tumor(accounting for 12.42%)，119 cases coexisted with coronary heart disease(accounting for 12.22%)，92 cases coexisted with diabetes(accounting for 9.45%)，68 cases coexisted with ischemic cerebrovascular disease(accounting for 7.00%)，48 cases coexisted with connective tissue diseases(accounting for 4.93%)，44 cases coexisted with trauma(accounting for 4.52%)，43 cases coexisted with atrial fibrillation(accounting for 4.41%)，25 cases coexisted with nephrotic syndrome(accounting for 2.57%)，14 cases coexisted with heart valve disease(accounting for 1.44%)，12 cases coexisted with lower limbs arteriosclerosis obliterans(accounting for 1.23%).Of the 974 patients，798 cases performed as dyspnea(accounting for 81.93%)，321 cases performed as accelerated respiratory rate(accounting for 32.96%)，while only 59 cases(accounting for 6.06%)performed as typical triad of PTE(that is dyspnea，chest pain and hemoptysis).Of the 974 patients，690 cases received ultrasound examination for lower extremity deep vein，thereinto 363 cases(accounting for 52.60%)found lower extremity deep venous thrombosis(LEDVT)，327 cases did not(accounting for 47.40%)；496 cases received transthoracic and transesophageal echocardiography(TTE)，thereinto 169 cases found signs of PTE(accounting for 34.07%)，17 cases found intracardiac embolus；the sensitivity of TTE in diagnosing massive pulmonary embolism(MPE) was 60.45%，the specificity was 86.96%.ConclusionThe clinical features of PTE are not specific，the median age is 61 years old with gender difference；cardiac-cerebral vascular disease，surgical operation，malignant tumor，trauma，connective tissue diseases and nephrotic syndrome can increase the occurrence risk of PTE；ultrasound examination for lower extremity deep vein and TTE is helpful to timely find PTE.

Pulmonary embolism；Thromboembolism；Risk factors；Venous thrombosis；Ultrasonography

沈陽(yáng)市科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(F12-193-9-19)

110001遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科(李詩(shī)文，馬春燕，楊軍)；呼吸內(nèi)科(劉璠，康健)

楊軍，110001 遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科；E-mai：junyang_cmu1h@sina.com

R 563.5

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.08.019

2016-03-05；

2016-07-15)