王云鵬，張 云，孫一榮，孫澤剛，左兆凱，肖 明

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前列地爾對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影響

王云鵬，張 云，孫一榮，孫澤剛，左兆凱，肖 明

目的探討前列地爾對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影響。方法選取2015年1月—2016年3月聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組50例。兩組患者入院后均進行常規(guī)處理并行急診PCI，觀察組患者于PCI術前30 min給予前列地爾治療。比較兩組患者室性心律失常發(fā)生情況、QT間期離散度及校正的QT間期離散度(QTcd)。結果試驗組患者室性期前收縮發(fā)生率及非持續(xù)性室性心動過速+心室顫動發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。時間與方法存在交互作用(P<0.05)；時間在QT間期離散度、QTcd上主效應顯著(P<0.05)；方法在QT間期離散度、QTcd上主效應顯著(P<0.05)；試驗組患者術后6、24、48、72 h QT間期離散度、QTcd均低于對照組(P<0.05)。結論前列地爾對行急診PCI術的急性ST段抬高型心肌梗死患者有一定的心肌保護作用，可有效降低患者PCI術后室性心律失常發(fā)生率，這可能與前列地爾抗炎、抗氧化及改善微循環(huán)等作用有關。

心肌梗死；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；心律失常，心性；前列地爾

王云鵬，張云，孫一榮，等.前列地爾對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(8)：106-109.[www.syxnf.net]

WANG Y P，ZHANG Y，SUN Y R，et al.Impact of alprostadil on ventricular arrhythmias in postoperative ASTEMI patients treated by emergency PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(8)：106-109.

近年來，隨著我國居民生活方式的改變，急性心肌梗死發(fā)病率呈逐年升高趨勢，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前改善急性ST段抬高型心肌梗死患者微循環(huán)最有效的方法，但PCI術后缺血再灌注可能會進一步損傷存活心肌細胞，且再灌注性心律失常發(fā)生率較高，嚴重威脅患者的生命安全[1]。室性期前收縮常具有誘發(fā)心室顫動的“扳機”作用，且頻發(fā)性室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動過速均可增加患者的遠期病死率[2-3]。前列地爾可抑制血小板聚集、降低血黏度和紅細胞聚集性，防止動脈粥樣硬化脂質(zhì)斑塊的形成，還能夠舒張血管平滑肌，改善微循環(huán)，減少氧自由基的生成。目前，前列地爾對急性心肌梗死患者再灌注后室性心律失常影響的研究報道較少。本研究旨在探討前列地爾對急診PCI術后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)均經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖和實驗室檢查確診為急性ST段抬高型心肌梗死，年齡18～80歲；(2)未使用過抗心律失常藥物或停用Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物5個t1/2以上；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)伴嚴重肝腎功能異常患者；(2)伴嚴重感染性疾病患者；(3)Killip分級為Ⅲ、Ⅳ級患者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)近期接受過冠狀動脈介入治療、抗凝治療患者；(6)近期有外科手術史患者；(7)近期服用過類固醇藥物或抗炎藥物患者；(8)伴甲狀腺功能亢進癥、電解質(zhì)紊亂患者；(9)伴血液系統(tǒng)及惡性腫瘤等全身性疾病患者。

1.2一般資料選取2015年1月—2016年3月聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者100例，其中男61例，女39例；年齡42～78歲，平均年齡(61.0±8.3)歲；發(fā)病至手術時間<12 h。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和試驗組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1、2)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1治療方法兩組患者均按照“2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”給予常規(guī)處理，包括抗血小板聚集及應用抗凝劑、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑等，并完善相關檢查，經(jīng)家屬同意并簽署知情同意書后行PCI，術中常規(guī)消毒患者右側(cè)橈動脈及雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚，局部麻醉滿意后采用Seldinger法行橈動脈或股動脈穿刺，置入鞘管后給予肝素3 000 U，選擇適宜的造影導管行左右冠狀動脈造影檢查，確定罪犯血管后根據(jù)患者的具體情況行對癥治療。試驗組患者于PCI術前30 min給予前列地爾(商品名：益脈寧，本溪恒康制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20151209A)10 μg+0.9%氯化鈉溶液100 ml，靜脈滴注；術后第1、2天同等劑量靜脈滴注，1次/d。

1.3.2心電監(jiān)護入院后即刻給予患者Holter(Mortara 4.20版動態(tài)心電分析系統(tǒng))連續(xù)監(jiān)測患者心率至術后第3天，配合冠心病監(jiān)護病房(CCU)心電監(jiān)護記錄儀(通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)，DINAMAP?PRO1000監(jiān)護儀)，術后每隔24 h由2位心電圖專業(yè)醫(yī)師對室性心律失?；颊哌M行統(tǒng)計分析，至術后第3天。于術前、術后6、24、48、72 h行標準12導聯(lián)心電圖檢查，下壁心肌梗死患者加做右室+后壁心電圖(18導聯(lián))檢查。

表1　兩組患者一般資料比較〔n(%)〕

注：ACEI/ARB=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

表2　兩組患者一般資料比較±s)

注：HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，IMT=內(nèi)膜中層厚度

2　結果

2.1室性心律失常情況試驗組患者室性期前收縮發(fā)生率及非持續(xù)性室性心動過速+心室顫動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3兩組患者室性心律失常發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table3Comparisonofincidenceofventriculararrhythmiabetweenthetwogroups

組別例數(shù)室性期前收縮非持續(xù)性室性心動過速+心室顫動對照組5045(90)19(38)試驗組5028(56) 6(12) χ2值6.727.28P值0.0120.021

2.2QT間期離散度及QTcd時間與方法存在交互作用(P<0.05)；時間在QT間期離散度、QTcd上主效應顯著(P<0.05)；方法在QT間期離散度、QTcd上主效應顯著(P<0.05)，試驗組患者術后6、24、48、72 h QT間期離散度、QTcd均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

3　討論

近年來，急性心肌梗死發(fā)病率及病死率逐漸升高，其中惡性心律失常是導致急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后死亡的主要原因[4]，且在PCI術后24 h內(nèi)發(fā)生率較高，其主要原因與不穩(wěn)定的心電活動及復極離散度的增加有關。據(jù)統(tǒng)計，PCI術后48 h內(nèi)室性期前收縮發(fā)生率約為92%，非持續(xù)性室性心動過速發(fā)生率為15%～30%。由于心肌梗死嚴重影響患者的心功能，且其程度不可預知，部分無癥狀患者未給予特殊治療，因此部分患者會出現(xiàn)室性期前收縮，RonT現(xiàn)象以及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速均可起到觸發(fā)心室顫動的“扳機”作用，因此急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常一直是臨床關注的重點問題之一[5]。

目前，急診PCI是改善急性心肌梗死患者微循環(huán)最有效的方法，但部分患者在開通冠狀動脈后易出現(xiàn)缺血再灌注損傷[6]，如惡性心律失常、心功能不全及心源性休克，甚至出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征(MODS)等，且患者預后不良。研究表明，缺血再灌注后室性心律失常發(fā)生率約為50%，其發(fā)病機制主要為：(1)細胞內(nèi)鈣離子超載，心肌缺血后三磷腺苷(ATP)合成減少，再灌注后大量鈣、鈉離子進入細胞內(nèi)，導致線粒體腫脹，鈣離子超負荷，從而增加潛在起搏點的舒張后期除極，造成缺血組織及其周圍正常組織的不同步以及心電活動的不穩(wěn)定性，延長了QT間期離散度，加重心肌復極的不均一性，從而導致惡性心律失常的發(fā)生[7]；(2)氧自由基對心肌的損害，目前認為機體在應激狀態(tài)下可促進氧自由基生成，另外造影劑的使用也會增加氧自由基的產(chǎn)生，進而造成心肌組織毒性作用；(3)心室顫動閾值降低；(4)心肌自律性增強，患者體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多會導致室性逸位起搏點自律性增強，容易產(chǎn)生加速的室性逸博心率以及導致室性心動過速的發(fā)生；(5)折返機制[8-9]。

前列地爾是一種高效的生物活性物質(zhì)，廣泛存在于人體內(nèi)，其可通過多種機制調(diào)節(jié)體內(nèi)微循環(huán)，主要包括以下幾個方面：(1)促進血管內(nèi)皮組織中纖溶性物質(zhì)的釋放，減少去甲腎上腺素在血管交感神經(jīng)末梢的釋放，從而達到擴張血管平滑肌的作用，增加微循環(huán)血液灌注[10]；(2)通過與血小板膜上受體的特異性結合而活化腺苷酸環(huán)化酶，促進環(huán)磷酸腺苷在體內(nèi)的釋放，減少鈣離子在細胞內(nèi)的釋放，從而降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，改善患者血流動力學，減少動脈粥樣硬化斑塊的形成[11]；(3)通過多種途徑減少體內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生，減少氧化應激反應及組織損傷的發(fā)生[12]。目前，前列地爾在糖尿病周圍血管并發(fā)癥、腦血管狹窄、肺動脈高壓等疾病的治療方面顯有成效，尤其對于治療下肢靜脈曲張及下肢血栓形成的療效明顯；另外，前列地爾還可減輕心臟負荷、促進心功能恢復，改善左心室射血分數(shù)(LVEF)以及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，尤其對于急診PCI術后急性心肌梗死患者，其能夠減少組胺、白三烯、血栓素A2等炎性遞質(zhì)的釋放，從而減少血管痙攣，改善心肌細胞灌注，促進心肌功能的恢復。另有文獻報道，急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)前列地爾治療后體內(nèi)超氧化物歧化酶(SOD)活性會明顯增加，丙二醛含量下降，氧自由基產(chǎn)生減少，證實前列地爾具有獨特的抗氧化作用，極大程度上減少了造影劑腎病的發(fā)生，有利于改善患者預后[13]。

表4　兩組患者不同時間點QT間期離散度及QTcd比較±s，ms)

注：QTcd=校正的QT間期離散度

本研究結果顯示，試驗組患者室性期前收縮發(fā)生率及非持續(xù)性室性心動過速+心室顫動發(fā)生率低于對照組；時間與方法存在交互作用，時間在QT間期離散度、QTcd上主效應顯著，方法在QT間期離散度、QTcd上主效應顯著，試驗組患者術后6、24、48、72 h QT間期離散度、QTcd均低于對照組，提示前列地爾可在一定程度上降低PCI術后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性期前收縮、非持續(xù)性心動過速+心室顫動發(fā)生率。崔進等[12]研究結果顯示，與常規(guī)PCI組相比，前列地爾+PCI組患者腎功能損傷程度較輕，且前列地爾組患者的血清SOD活性明顯增加，丙二醇(MDA)含量明顯下降，提示前列地爾具有較明顯的抗氧化作用，從而推測其可能通過減少氧自由基的產(chǎn)生而減輕造影劑造成的腎功能損傷。馮文偉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，給予前列地爾的試驗組患者血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、內(nèi)皮素(ET)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及反映冠狀動脈血流分級的校正的TIMI幀數(shù)均低于對照組，提示PCI術中給予前列地爾有助于減少心肌壞死、減輕心肌再灌注損傷，說明前列地爾在抗炎、抗氧化以及改善心功能等方面可發(fā)揮重要作用，進而推測其可穩(wěn)定心肌細胞膜電活動，預防惡性心律失常的發(fā)生。

綜上所述，前列地爾對行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者有一定的心肌保護作用，可有效降低患者PCI術后室性心律失常發(fā)生率，分析原因可能與前列地爾抗炎、抗氧化以及改善微循環(huán)等作用有關。但本研究選取的樣本量較小，且針對該藥物的不良反應沒有詳細記錄，過程中僅發(fā)現(xiàn)數(shù)例靜脈炎情況，經(jīng)局部治療均未影響試驗進展，因此關于前列地爾對行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者心律失常的影響，仍需要大規(guī)模、多中心的隨機雙盲對照試驗進一步研究，也可通過結扎動物冠狀動脈來制備急性ST段抬高型心肌梗死模型，從而在分子水平上進一步分析其作用機制?？偠灾?，前列地爾仍需進一步的臨床或基礎研究來證實其在預防急診PCI術后急性ST段抬高型心肌梗死患者心律失常方面的作用。

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(本文編輯：李越娜)

Impact of Alprostadil on Ventricular Arrhythmias in Postoperative ASTEMI Patients Treated by Emergency PCI

WANGYun-peng，ZHANGYun，SUNYi-rong，SUNZe-gang，ZUOZhao-kai，XIAOMing.

DepartmentofCardiology，theSecondPeople′sHospitalofLiaocheng，Liaocheng252600，China

WANGYun-peng，DepartmentofCardiology，theSecondPeople′sHospitalofLiaocheng，Liaocheng252600，China；E-mail：wangyunpeng200@sina.com

ObjectiveTo investigate the impact of alprostadil on ventricular arrhythmias in postoperative ASTEMI patients treated by emergency PCI.MethodsFrom January 2015 to March 2016，a total of 100 patients with ASTEMI were selected in the Department of Cardiology，the Second People′s Hospital of Liaocheng，all of them were treated by emergency PCI，and they were divided into control group and experiment group according to random number table，each of 50 cases.Patients of both groups received conventional treatment and emergency PCI，meanwhile patients of experiment group received alprostadil 30 minutes before PCI.Incidence of ventricular arrhythmias，QT interval dispersion and corrected QT interval dispersion(QTcd)were compared between the two groups.ResultsThe incidence of ventricular premature contraction，non-sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation of experiment group was statistically significantly lower than those of control group，respectively(P<0.05).There was interaction between time and method(P<0.05)；main effects of time and method were significant(P<0.05)；QT interval dispersion and QTcd of experiment group were statistically significantly lower than those of control group after 6 hours，24 hours，48 hours and 72 hours of PCI(P<0.05).ConclusionAlprostadil has certain cardioprotective effects in postoperative ASTEMI patients treated by emergency PCI，can effectively reduce the incidence of postoperative ventricular arrhythmias，its mechanism may relate to anti-inflammatory action，antioxygenation and microcirculation improving actions.

Myocardial infarction；Angioplasty,balloon,coronary；Arrhythmias，cardiac；Alprostadil

252600山東省聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科

王云鵬，252600山東省聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail：wangyunpeng200@sina.com

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.08.029

2016-04-12；

2016-08-15)