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        社康心血管腦卒中一級(jí)預(yù)防策略及雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑

        2016-10-09 15:07:55莊義浩李文靜唐悌陳海波
        中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2016年2期
        關(guān)鍵詞:腦卒中預(yù)防

        莊義浩 李文靜 唐悌 陳海波

        [摘要]目的 探討社康中心進(jìn)行心血管疾病患者腦卒中危險(xiǎn)分層的可能性及與三甲醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的模式。方法 選取社區(qū)心血管疾病的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群2000例為研究對(duì)象,在社康中心采用氟明翰卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行首次危險(xiǎn)分層后轉(zhuǎn)送三甲醫(yī)院進(jìn)行二次危險(xiǎn)分層,比較兩次危險(xiǎn)分層差異性,隨機(jī)將患者分為兩組,均由心內(nèi)科醫(yī)師制定治療干預(yù)方案,其中社康中心干預(yù)組1126例后期在社康中心隨訪和調(diào)整方案,三甲醫(yī)院干預(yù)組874例在三甲醫(yī)院隨訪和調(diào)整方案,觀察比較兩組患者6個(gè)月及1年相互轉(zhuǎn)診狀況及干預(yù)治療率,達(dá)標(biāo)率。結(jié)果 社康中心與三甲醫(yī)院對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.157,P>0.05),干預(yù)隨訪6個(gè)月及1年由三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社康中心者高于由社康中心轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院者(x2=42.341、26.570,P<0.05),社康中心血壓控制率為69.8%,三甲醫(yī)院血壓控制率為73.1%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.712,P>0.05)。結(jié)論在社康中心對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行危險(xiǎn)分層篩查準(zhǔn)確率良好,建立與三甲醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的便利通道,以三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生干預(yù)方案為基礎(chǔ),干預(yù)患者后期治療和隨訪,具有良好的社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值,值得推廣應(yīng)用。

        [關(guān)鍵詞]腦卒中;預(yù)防;轉(zhuǎn)診;社康中心

        [中圖分類號(hào)]R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616(2016)02-139-04

        腦卒中是目前世界范圍內(nèi)人口死亡的重要原因和成人殘疾的首要因素,對(duì)腦卒中的一級(jí)預(yù)防是通過對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行監(jiān)控和危險(xiǎn)因素干預(yù),目前國(guó)內(nèi)外在社區(qū)中心進(jìn)行腦卒中危險(xiǎn)因素的監(jiān)控和預(yù)防性干預(yù)已上升至社會(huì)問題,但對(duì)社區(qū)中心與三甲醫(yī)院分層評(píng)估和治療干預(yù)的模式探討較為少見,本研究即探討了在社康中心進(jìn)行心血管疾病患者腦卒中危險(xiǎn)分層的可能性及與三甲醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的模式,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1.資料與方法

        1.1一般資料

        選取2013年9月~2014年5月梅林一村篩查的社區(qū)心腦血管疾病腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群2000例為研究對(duì)象,所有患者均在衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)制定腦卒中8項(xiàng)危險(xiǎn)因素(高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動(dòng)、吸煙、體重超重、缺乏運(yùn)動(dòng)、卒中家族史)中3項(xiàng)及以上。其中男1246例,女764例,年齡在46~71歲,平均年齡(56.8±5.1)歲。所有患者均知情同意,并簽署知情同意書。

        1.2風(fēng)險(xiǎn)分層及干預(yù)方法

        所有患者入選后均在社康中心和健康小屋中采用氟明翰卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表形式對(duì)高危人群進(jìn)行分層評(píng)估,將患者劃分為三層,其中低危10年內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)低于6%,中危10年內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)6%~10%,高危10年卒中風(fēng)險(xiǎn)高于10%,然后將患者送至三甲醫(yī)院進(jìn)行二次評(píng)估,并由三甲醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生開處藥物干預(yù)方案,其中高血壓患者給予長(zhǎng)效鈣拮抗劑或腎素一血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑治療。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組,其中社康中心干預(yù)組1126例后期在社康中心隨訪和調(diào)整方案,三甲醫(yī)院干預(yù)組874例在三甲醫(yī)院隨訪和調(diào)整方案,治療6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪,做出治療調(diào)整,繼續(xù)治療干預(yù)6個(gè)月,且已取得三甲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

        1.3觀察指標(biāo)

        觀察比較患者首次在社康中心危險(xiǎn)分層結(jié)果與三甲醫(yī)院危險(xiǎn)分層結(jié)果差異性,觀察比較兩組患者治療干預(yù)6個(gè)月、1年中相互轉(zhuǎn)診狀況,分析其轉(zhuǎn)診原因,觀察兩組患者中未轉(zhuǎn)診者治療1年后危險(xiǎn)因素治療率、達(dá)標(biāo)率和差異性因素。

        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        數(shù)據(jù)均用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用x2檢驗(yàn),危險(xiǎn)分層結(jié)果采用配對(duì)x2檢驗(yàn)。且P<0.05時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2.結(jié)果

        2.1危險(xiǎn)分層結(jié)果差異比較

        社康中心與三甲醫(yī)院危險(xiǎn)分層結(jié)果比較見表1。由此可見兩危險(xiǎn)分層結(jié)果經(jīng)配對(duì)x2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.157,P>0.05)。

        2.2社康中心一三甲醫(yī)院相互轉(zhuǎn)診分析

        社康中心干預(yù)組與三甲醫(yī)院干預(yù)組患者干預(yù)隨訪6個(gè)月及1年相互轉(zhuǎn)診情況分析見表2。由此可見干預(yù)隨訪6個(gè)月及1年由三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社康中心者高于由社康中心轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院者(P<0.05),患者由社康中心轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院主要原因包括血壓控制不穩(wěn)定、干預(yù)藥物方案調(diào)整等,患者由三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社康中心主要原因包括就診不便、醫(yī)保問顥等。

        2.3治療干預(yù)結(jié)果及相關(guān)因素分析

        兩組患者治療干預(yù)結(jié)果及相關(guān)因素分析見表3。由此可見社康中心治療率為91.0%,略低于三甲醫(yī)院干預(yù)治療率的92.5%,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.581,P>0.05),社康中心血壓控制率為69.8%,三甲醫(yī)院血壓控制率為73.1%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.712,P>0.05),兩組患者血壓控制情況與患者文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)是否享受、健康教育、首選固定復(fù)方制劑降壓藥物、聯(lián)合用藥等因素有關(guān)。

        3.討論

        近年來隨著我國(guó)社會(huì)快速發(fā)展、城市化進(jìn)程加快,體力活動(dòng)越來越少,久坐少動(dòng)的生活方式逐漸增加,同時(shí)我國(guó)人口的逐漸走向老齡化,老年人口增多,腦卒中已經(jīng)上升為全國(guó)致死率第二的常見病、多發(fā)病,其高致殘、高致死率嚴(yán)重的危害患者的生命健康,影響其生活質(zhì)量,給患者及其家庭和社會(huì)帶來沉重的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行大范圍風(fēng)險(xiǎn)篩查和早期危險(xiǎn)因素干預(yù)控制是減少腦卒中發(fā)生的必要手段,但是由于腦卒中基礎(chǔ)高危人群數(shù)量大幅度增長(zhǎng)的趨勢(shì),對(duì)腦卒中患者進(jìn)行三甲醫(yī)院篩查和干預(yù)治療,需要耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源和成本,社康中心的建立以社區(qū)為中心的醫(yī)療服務(wù)為腦卒中高危人群篩查和干預(yù)隨訪的新途徑。

        社康中心與三甲醫(yī)院分層評(píng)估和治療干預(yù)模式建立的可行性關(guān)鍵點(diǎn)在于危險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性和敏感性、治療干預(yù)效果的可保障性,同時(shí)了解患者在社康中心與三甲醫(yī)院治療干預(yù)中的雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑也為合理的分配醫(yī)療資源和滿足患者需求提供了理論基礎(chǔ),本研究顯示,通過社康中心和健康小屋的一次腦卒中危險(xiǎn)分層后將患者送至三甲醫(yī)院進(jìn)行二次危險(xiǎn)分層,兩次評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)無顯著性差異,采用氟明翰卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表量化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層中,患者基本信息、合并癥情況、血壓水平、心血管疾病情況均可得到良好的測(cè)量和信息收集,準(zhǔn)確率高,三甲醫(yī)院二次危險(xiǎn)分層中高危,非高危人群變異少,由此可見在社康中心對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)有較強(qiáng)的可行性和準(zhǔn)確性。而在三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生開處藥物干預(yù)治療控制腦卒中危險(xiǎn)因素的隨訪治療干預(yù)中,由于三甲醫(yī)院就診人數(shù)較多,患者就診不便的情況較為嚴(yán)重,很多患者在經(jīng)過以月為頻率的隨訪治療后,藥物治療方案變化較少,在血壓、血脂、血糖控制平穩(wěn)的基礎(chǔ)上,較多患者選擇轉(zhuǎn)為社康中心進(jìn)行治療和隨診,而只有少部分社康中心干預(yù)患者在突發(fā)血壓控制不穩(wěn),或其他疾病合并發(fā)生時(shí),選擇轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院,兩種轉(zhuǎn)診案例發(fā)生率較少。

        從社康中心干預(yù)患者治療率及核心危險(xiǎn)因素血壓控制的情況與三甲醫(yī)院干預(yù)結(jié)果比較可以看出,二者干預(yù)效果無明顯差異,由于社康中心醫(yī)療資源較為充足,患者就診較為方便,因此與患者溝通過程更為便捷,對(duì)患者治療率的控制主動(dòng)性更強(qiáng),而更為頻繁的血壓、血糖監(jiān)測(cè)能夠較為全面的為患者平穩(wěn)的控制危險(xiǎn)因素提供全面和及時(shí)的調(diào)整,雖然醫(yī)療設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)略低于三甲醫(yī)院,但整體治療率與血壓控制率與三甲醫(yī)院無明顯差異。由此可見,在社康中心對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行危險(xiǎn)分層篩查可行性佳,建立與三甲醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的便利通道,以三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生干預(yù)方案為基礎(chǔ),干預(yù)患者后期治療和隨訪,具有良好的社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值,值得推廣應(yīng)用。

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