陳鍇　陳錦鋒　關小明　陳建林　韓宇斌

[摘要]目的 研究年齡、性別、婚姻與精神狀態(tài)、文化與職業(yè)、慢性腹瀉及慢性便秘、慢性闌尾炎或闌尾切除病史、膽囊炎或膽囊切除病史、結腸息肉史、家族史、吸煙與結直腸癌的發(fā)病是否相關，建立結直腸癌早期篩查高危評分模型。方法 結直腸癌組與對照組以面對面問卷方式進行流行病學調查，對流行病學問卷中的各種因素進行比較，確定差異有統(tǒng)計學意義的危險因素，進行Logistic回歸分析，得出每個自變量的回歸系數(shù)，以其中最小的為基數(shù)，算出其他自變量的值與其的倍數(shù)，即為每個自變量的權重分數(shù)，以此建立高危評分模型。結果 小學及中學或中專文化、退休及無業(yè)、慢性腹瀉、慢性便秘、結腸息肉史、家族史為結直腸癌的危險因素。確定評分模型：年齡（≥50歲）1.0分，小學及中學或中專文化3.3分，無需工作1.9分，慢性腹瀉1.1分，慢性便秘1.6分，結腸息肉史1.0分，家族史1.6分，結直腸癌高危人群分值定為≥5.35分。結論 高危評分模型的建立有助于發(fā)現(xiàn)結直腸癌高風險人群，對結直腸癌早期篩查具有重要的建議作用。

[關鍵詞]結直腸癌；早期篩查；高危；評分模型

[中圖分類號]R735.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2095—0616（2016）08—27—04

隨著中國人民飲食水平的提高、飲食結構的改變，結直腸癌（中醫(yī)稱之“腸積”）的發(fā)病率越來越高，《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》發(fā)表了2012年城市居民結直腸癌死亡率為12.59/10萬，排惡性腫瘤的第4位，所以結直腸癌的早期篩查刻不容緩，是當前最熱門的話題之一。以往結直腸癌的早期篩查一般依靠糞便隱血試驗和消化內鏡以及一些影像學及實驗室檢查。但一部分人于糞便隱血試驗陽性后再行結腸鏡檢查確診時可能已是結直腸癌晚期，另一方面不可能對所有人群進行普查，因這必然會浪費大量醫(yī)療資源。如何選擇合適的人群進行早期篩查成為關鍵所在。自2011年香港沈祖堯教授提出針對無癥狀人群的高危人群評分系統(tǒng)結合結腸鏡檢查的篩查方案，高危因素問卷調查為解決這個關鍵問題提供了方向。根據(jù)2011年《中國結直腸腫瘤篩查早診早治和綜合預防共識意見》（以下稱《共識意見》），本研究對每個研究對象進行流行病學調查，對流行病學問卷中的各種因素進行比較分析，確定差異有統(tǒng)計學意義的危險因素在結直腸癌發(fā)病的權重，建立高危評分模型。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2015年10月在本院消化內鏡中心經(jīng)結腸鏡及病理學確診的130例結直腸癌患者為結直腸癌組，其中男95例，女35例，年齡37～59歲，平均（45.7±6.4）歲；以同期在本院完成結腸鏡檢查的130例健康人群為對照組，其中男99例，女31例，年齡38～61歲，平均（46.6±6.9）歲，兩組年齡、性別等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

結直腸癌組納入標準：（1）符合《共識意見》中關于結直腸癌的定義，且均有病理學確診。（2）患者自愿參加本研究，同意接受流行病學問卷調查及使用SCL-90量表對其精神狀況的評估。（3）患者神志清，聽力、語言表達、記憶力均無障礙，且保證其提供資料的準確性。

結直腸癌組排除標準：（1）無病理學確診。（2）不能完成流行病學問卷調查及SCL-90量表，不能保證其資料提供的準確性。（3）屬于轉移癌或合并有一種及以上的原發(fā)性癌。（4）有任一系統(tǒng)嚴重疾病或重要器官功能障礙。

對照組納入標準：（1）自愿參加本研究，同意接受流行病學問卷調查及使用SCL-90量表對其精神狀況的評估；（2）神志清，聽力、語言表達、記憶力均無障礙，且保證其提供資料的準確性。

對照組排除標準：（1）不能完成流行病學問卷調查及SCL-90量表，不能保證其資料提供的準確性。（2）患任何癌。（3）有任一系統(tǒng)嚴重疾病或重要器官功能障礙。

1.2方法

以面對面問卷方式對每個研究對象進行流行病學調查，內容包括年齡、性別、婚姻與精神因素、文化與職業(yè)、慢性腹瀉及慢性便秘史、慢性闌尾炎或闌尾切除病史、膽囊炎或膽囊切除病史、結腸息肉史、家族史、吸煙等。調查問卷根據(jù)《共識意見》附件4結直腸癌篩查高危因素量化問卷進行設計，經(jīng)過預調查以及信度效度評估顯示良好后使用?；橐霾糠?，未婚、離婚、喪偶同按未婚記錄，在婚按已婚記錄；精神因素部分，以SCL-90量表進行問卷調查，以正常與異常分別記錄；文化部分，經(jīng)過初步統(tǒng)計無文盲，以小學、中學或中專、大學或大專及其以上分別記錄：職業(yè)部分，以無業(yè)、工人、農民、職員、個體、退休分別記錄；慢性腹瀉及慢性便秘史部分，慢性腹瀉指近2年來腹瀉累計持續(xù)超過3個月，每次發(fā)作持續(xù)時間在1周以上，慢性便秘指近2年來便秘每年在2個月以上，以甄別記錄；吸煙史部分，根據(jù)世界衛(wèi)生組織關于吸煙的定義，將“一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者”定義為吸煙者，以甄別記錄。

1.3統(tǒng)計學處理

應用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，先對調查問卷中的各種因素使用單因素分析，確定差異有統(tǒng)計學意義的危險因素，進行多因素Logistic回歸分析，確定各危險因素在結直腸癌發(fā)病的權重，以此建立高危評分模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1危險因素分析

2.1.1文化 結直腸癌組中中學或中專文化程度的人數(shù)最多共75例，占57.69%，大學或大專及其以上文化水平程度僅占2.30%。小學文化程度及中學或中專文化程度結直腸癌檢出率分別為70.27%，58.13%，大學或大專及其以上文化水平程度檢出率僅為5.26%。結直腸癌組和對照組在文化構成方面差異有統(tǒng)計學意義（x²=61.212，P=0.000）。小學文化程度發(fā)生結直腸癌的風險是大學或大專及其以上文化程度的42.545倍（95%CI 12.009～150.736）。以大學或大專及其以上文化程度為參照，小學文化程度發(fā)生結直腸癌的風險增加（OR 13.026，95%CI4.295～39.511，P=0.000）。而小學文化程度發(fā)生結直腸癌的風險與中學或中專文化程度比較無統(tǒng)計學意義（P=0.086）。所以，小學文化程度與中學或中專文化程度為危險因素。見表1。

2.1.2職業(yè) 從表2可看到結直腸癌組退休人數(shù)最多，為63例，占48.46%。退休人群結直腸癌檢出率最高為70%，無業(yè)為67.57%次之，個體最少為18.18%。退休人群及無業(yè)人群均為目前無需工作者，檢出率卻高，其他有從事職業(yè)者檢出率反而相對偏低。結直腸癌組和對照組在職業(yè)構成方面差異有統(tǒng)計學意義（x²=43.257，P=0.000）。將退休及無業(yè)合并為無需工作組，將其他職業(yè)合并為有從事職業(yè)組。無需工作組發(fā)生結直腸癌的風險是有從事職業(yè)組的4.889倍（95%CT2.891～8.266）。以有從事職業(yè)組為參照，無需工作組發(fā)生結直腸癌的風險增加（OR 2.167：95%C11.649～2.847，P=0.000）。所以有從事職業(yè)為保護因素。

2.1.3慢性腹瀉及慢性便秘 存在慢性腹瀉者結直腸癌檢出率為62.12%（41/66），結直腸癌組和對照組在慢性腹瀉方面差異有統(tǒng)計學意義（x²=5.198，P=0.023）。而存在慢性便秘者結直腸癌檢出率為65.08%（41/63）。結直腸癌組和對照組在慢性便秘方面差異有統(tǒng)計學意義（x²=7.563，P=0.006）。慢性腹瀉及慢性便秘為危險因素。

2.1.4結腸息肉史及家族史 有結腸息肉史的結直腸癌檢出率為66.04%（35/53），結直腸癌組和對照組在結腸息肉史方面差異有統(tǒng)計學意義（x²=6.849，P=0.009）。有家族史的結直腸癌檢出率12.5%，結直腸癌組和對照組在家族史方面差異有統(tǒng)計學意義（x²=4.643，P=0.031）。結腸息肉史及家族史為危險因素。

2.1.5其他因素 性別、婚姻、精神因素、慢性闌尾炎或闌尾切除病史、膽囊炎或膽囊切除病史、吸煙無統(tǒng)計學意義，見表3。

2.2高危評分模型的建立

2.2.1根據(jù)上述危險因素的分析結果，選取差異有統(tǒng)計學意義的危險因素行多因素Logistic回歸分析需要說明的是我們按年齡配對進行對照研究，因此兩組年齡具可比性，但根據(jù)《共識意見》推薦我國結直腸腫瘤的篩查目標人群年齡為50～74歲，≥50歲為危險因素，因此我們將年齡按≥50歲作為危險因素納入多因素Logistic回歸分析。經(jīng)多因素Logistic回歸分析得出各個危險因素的回歸系數(shù)（表4），以其中最小的為基數(shù)，算出其他危險因素的回歸系數(shù)與之倍數(shù)，即為每個危險因素的權重分數(shù)。最終確定評分模型：年齡（≥50歲）1.0分，小學及中學或中專文化3.3分，無需工作1.9分，慢性腹瀉1.1分，慢性便秘1.6分，結腸息肉史1.0分，家族史1.6分。

2.2.2根據(jù)此評分模型對結直腸癌組及對照組進行評分結直腸癌組（6.44±1.58）分，對照組（3.62±2.62）分，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=10.509，P=0.000）。

2.2.3根據(jù)兩組評分繪制了受試者工作特征（ROC）曲線

曲線下面積為0.810，根據(jù)ROC曲線，計算出約登指數(shù)，我們初步將結直腸癌高危人群分值定為≥5.35分。見圖1。

3討論

結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，最新的世界衛(wèi)生組織（WHO）定義：結直腸癌是指穿透黏膜肌層且浸潤至黏膜下層以及以下的結直腸上皮性腫瘤。本研究發(fā)現(xiàn)年齡（≥50歲）、小學及中學或中專文化、無需工作、慢性腹瀉、慢性便秘、結腸息肉史、家族史為結直腸癌的危險因素，這與國內外大部分相關文獻符合：（1）年齡。曾平湖等對296例結直腸癌患者的臨床及內鏡資料進行對比分析發(fā)現(xiàn)中、老年患者占89.9%。天津市的宋豐舉發(fā)現(xiàn)1981～2000年天津市結腸癌發(fā)病年齡在54～72歲之間者占50%。Steele SR等統(tǒng)計了7948例結直腸癌患者發(fā)現(xiàn)77%為50～79歲年齡組。這主要是由于老年患者身體狀況、自身免疫功能等都較年輕患者有明顯下降，導致對于腫瘤細胞的自我清除能力降低，腫瘤細胞容易快速增殖、侵襲；（2）小學及中學或中專文化、無需工作。陳茜等對1993～1994年121例病例的研究發(fā)現(xiàn)不同體力活動水平與大腸癌的關系存在明顯差別，且隨著體力活動減少，發(fā)生大腸癌的危險性增加，文化水平偏低人群可能較易存在不良的飲食習慣、不合理的作息、較差的生活工作環(huán)境，同時因為社會經(jīng)濟地位不高，較易出現(xiàn)情緒不暢而導致發(fā)病率升高。適當?shù)捏w力活動可使有效的腸蠕動增加，減少腸黏膜與致癌物接觸而能減少發(fā)病率。另一方面，學歷層次較低的人群對于疾病、護理、預防等知識掌握較少，體檢頻次較學歷層次較高的人群顯著較低，直接導致了結直腸癌早期篩查率偏低，待到發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)到中晚期。（3）慢性腹瀉。陳坤等利用Meta分析對國內有關大腸癌危險因素的14個病例對照研究結果進行定量綜合分析，慢性腹瀉與大腸癌有較高關聯(lián)。周倫等對245例大腸癌患者的研究表明慢性腹瀉與大腸癌有陽性聯(lián)系，李俊美等對871例檢查者進行回顧性分析表明，腹瀉組腸癌檢出率為4.05%。慢性腹瀉易導致患者發(fā)生慢性腸炎，炎癥持續(xù)發(fā)生能夠導致正常細胞發(fā)生癌變。（4）慢性便秘。第77屆美國胃腸病學科學年會上公布的研究結果顯示，慢性便秘可增加罹患結直腸癌的風險，Guerin A發(fā)現(xiàn)慢性便秘患者1年結直腸癌發(fā)病率為2.7%，>2年、>5年的發(fā)病率逐漸升高。（5）結腸息肉史。Sweetser S認為結直腸癌以鋸齒狀息肉為前體。復旦大學華山醫(yī)院外科在《結腸直腸癌的發(fā)生機制》綜述中提到結腸直腸癌的發(fā)生與腺瘤一結腸直腸癌的過程相關。（6）家族史。汪祥輝發(fā)現(xiàn)一級家屬結直腸癌病史為危險因素。Ng SC等發(fā)現(xiàn)577例有結直腸癌家族史的人群在結腸鏡篩查中有0.7%發(fā)現(xiàn)癌癥。

近年來有研究人員發(fā)現(xiàn)建立一個綜合評價模型有利于評估患結直腸癌的風險，并據(jù)此給予個性化的篩查方案。本研究建立了以年齡、文化程度、慢性腹瀉、慢性便秘、結腸息肉史、家族史為主要危險因素的結直腸癌早期篩查高危評分模型。同時，高危評分模型的建立有助于發(fā)現(xiàn)結直腸癌高風險人群，對結直腸癌早期篩查具有重要的建議作用。