鄭航　李軍　李長建　竇啟鋒

[摘 要] 目的：比較后腹腔鏡腎盂成形術(shù)與開放腎盂成形術(shù)對腎盂輸尿管連接處梗阻（UPJO）治療效果。方法：回顧分析2010年2月至2014年6月共58例行腎盂成形術(shù)的UPJO患者臨床資料，根據(jù)術(shù)式不同分為兩組，后腹腔鏡組20例行后腹腔鏡腎盂成形術(shù)，開放組38例行開放腎盂成形術(shù)，對比圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥、隨訪癥狀改善情況及腎功能變化。結(jié)果：58例手術(shù)均成功，后腹腔鏡組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間明顯少于開放組（P<0.01），后腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開放組（P<0.01），拔管時間、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后隨訪癥狀改善情況如術(shù)后腎積水進展、吻合口狹窄、腎功能轉(zhuǎn)歸兩組無明顯差異。結(jié)論：后腹腔鏡腎盂成形術(shù)與開放手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及癥狀改善情況相當(dāng)，但后腹腔鏡具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點，治療腎盂輸尿管連接處梗阻優(yōu)于開放手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 腎盂輸尿管連接處梗阻；腹腔鏡；腎盂成形術(shù)；腹膜后路徑

中圖分類號：R692 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-014-03

DOI：10.11876/mimt201604006

節(jié)段性無功能輸尿管、輸尿管狹窄、輸尿管扭曲、輸尿管粘連等可導(dǎo)致腎盂輸尿管連接處梗阻（UPJO），最終引起腎積水。多數(shù)UPJO患者在腎臟功能被嚴(yán)重破壞引發(fā)癥狀后才就診。傳統(tǒng)UPJO成形術(shù)以開放的腎盂離斷成形術(shù)（Anderson-Hynes術(shù)）為經(jīng)典代表，Schuessler[1]于1993年報道世界首例腹腔鏡腎盂輸尿管連接部成形術(shù)，經(jīng)過20余年發(fā)展，國內(nèi)泌尿外科腹腔鏡技術(shù)已取得長足進步，本文即針對開放與后腹腔鏡腎盂離斷式成形術(shù)臨床療效進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析我院2010年2月到2014年6月收治行UPJO成形術(shù)58例患者資料，入院后行泌尿系平片、泌尿系統(tǒng)+全腹部B超、靜脈腎盂造影、泌尿系CT三維重建（CTU）及核磁共振水成像（MRU）后確定UPJO為原發(fā)性，無合并結(jié)石、無異位血管壓迫等，所有重度積水患者術(shù)前核素腎顯像評估患腎均有保留價值，最低患腎小球濾過率為10.43mL/min，平均15.67mL/min。58例中行后腹腔鏡腎盂離斷式成形術(shù)20例，行開放腎盂離斷式成形術(shù)38例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后腹腔鏡組 氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，腰部對橋，墊枕頭。于腋后線肋緣下（A點）切開皮膚約2cm，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，手指探入分離、置入自制人工氣囊，擴張形成腹膜后腔隙。在手指的引導(dǎo)下分別于腋中線髂棘上約2cm（B點）、腋前線肋緣下（C點）穿刺，分別置入直徑10mm、5mm穿刺套管。在A點置入10mm套管，縫合密閉切口，經(jīng)B點放入腹腔鏡，充盈CO2維持氣腹壓力約15mmHg，其余兩套管置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械。在監(jiān)視下，推開組織，進入腹膜后腔隙，以腰大肌為標(biāo)志。分離腹膜后脂肪，顯露Gerota筋膜。打開Gerota筋膜。分離腎周脂肪，找到腎臟，沿腰大肌前緣及脊柱旁找到腎盂輸尿管連接部，探查無異位血管壓迫，將腎盂及輸尿管上段游離后，切開并弧形裁剪多余的腎盂，喇叭口狀成形，保持腎盂內(nèi)側(cè)壁不完全離斷并與輸尿管相連，同時探查輸尿管遠端，未見梗阻，將輸尿管縱行切開約0.5cm，用4-0的可吸收線將腎盂的下角與其間斷吻合，輸尿管內(nèi)放置F7雙J管一根，依次吻合后壁及前壁，吻合対合良好，無張力。使吻合口呈漏斗形。術(shù)區(qū)充分止血，腹膜后置橡皮引流管一根由切口旁戳孔引出，逐層關(guān)閉切口并保留導(dǎo)尿。

1.2.2 開放組 氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，腰部對橋，墊枕頭，稍折刀位。取患側(cè)經(jīng)12肋下斜切口，長約5cm，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、背闊肌及下后鋸肌，向前推開腹膜，進入腹膜后間隙，并分離腹膜后脂肪。打開腎周筋膜，沿腰大肌前緣及脊柱旁找到輸尿管上段，沿腎盂外筋膜平面進行分離，顯露并充分游離輸尿管上段及腎盂，探查無異位血管壓迫，在準(zhǔn)備裁剪的腎盂上縫標(biāo)志線，打開腎盂，見腎盂輸尿管連接部明顯狹窄，輸尿管蠕動時梗阻明顯，裁剪腎盂并切除狹窄段輸尿管至正常部位的輸尿管，輸尿管外壁縱行切開約1.5cm，同時探查輸尿管遠端，未見梗阻，將腎盂下角與輸尿管的最低點用4-0的可吸收線將對緣間斷吻合，放置F5雙J管一根，并依次吻合后壁及前壁，吻合対合良好，無張力。使吻合口呈漏斗形，吻合口無漏尿。術(shù)區(qū)充分止血，腹膜后置橡皮引流管一根由切口旁戳孔引出，逐層關(guān)閉切口并保留導(dǎo)尿。

1.2.3 手術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)抗感染治療，注意腹部體征變化，切口均每日換藥，保持導(dǎo)尿管及腹膜后引流管通暢，腹膜后引流管連續(xù)2d無引流量時拔除，視患者無明顯漏尿后拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后45d內(nèi)膀胱鏡拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)術(shù)后每3個月復(fù)查影像學(xué)檢查及血肌酐化驗觀察患者術(shù)后腎積水進展、吻合口狹窄、腎功能轉(zhuǎn)歸、并發(fā)結(jié)石等情況。

SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，以百分比或率代表計數(shù)資料數(shù)據(jù)，χ2檢驗計數(shù)資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差代表計量資料并運用小樣本組間t檢驗，確定α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期比較

兩組患者年齡一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。兩組手術(shù)均成功完成，后腹腔鏡組無術(shù)中轉(zhuǎn)開放或二次手術(shù)，開放組無二次手術(shù)。無輸血、損傷腎周臟器及腹膜及術(shù)中麻醉意外發(fā)生，病理結(jié)果均為腎盂輸尿管壁組織，未見異型腫瘤細胞。

后腹腔鏡組與開放組手術(shù)持續(xù)時間為（100～240）min vs（90～180）min，術(shù)中出血量為（10～80）mL VS（40～100）mL，腹膜后引流管留置時間（3～12）d VS（5～12）d，留置導(dǎo)尿管時間（4～13）d VS（6～13）d，術(shù)后住院時間（5～14）d VS（7～14）d。手術(shù)時間后腹腔鏡組明顯長于開放組（P<0.01）；術(shù)中出血量開放組明顯多于后腹腔鏡組（P<0.01）；術(shù)后住院時間開放組明顯長于后腹腔鏡組（P<0.01）；腹膜后引流管留置時間上，兩組無明顯差異（P>0.05），見表2。

后腹腔鏡組2例漏尿患者分別留置腹膜后引流管10d及12d后漏尿自行好轉(zhuǎn)。開放組5例漏尿患者留置腹膜后引流管10～12d后漏尿自行好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)予更換抗生素治療后好轉(zhuǎn)，1例患者手術(shù)切口化膿，加強換藥并酒精濕敷后好轉(zhuǎn)。術(shù)后近期并發(fā)癥如漏尿、切口感染、高熱寒戰(zhàn)等兩組無明顯差異（P>0.05），見表3。

2.2 隨訪兩組術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)后隨訪每3個月門診復(fù)查，平均隨訪12個月，后腹腔鏡組1例患者經(jīng)靜脈腎盂造影后證實UPJ仍狹窄，但腎功能較術(shù)前未見明顯改變；3例患者術(shù)后腎功能較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（肌酐降至原值60%），余患者腎功能較術(shù)前未見明顯改變；術(shù)前重度積水14例中5例轉(zhuǎn)為輕度積水，8例轉(zhuǎn)為中度積水，1例仍重度積水（即術(shù)后再狹窄患者），術(shù)前中度積水6例中4例轉(zhuǎn)為輕度積水，2例積水消失；無一例術(shù)后繼發(fā)結(jié)石及腰部感覺異常。開放組無一例術(shù)后UPJ再狹窄；4例患者術(shù)后腎功能較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（肌酐降至原值60%），余患者腎功能較術(shù)前未見明顯改變；術(shù)前重度積水27例中9例轉(zhuǎn)為輕度積水，18例轉(zhuǎn)為中度積水，術(shù)前中度積水11例中7例轉(zhuǎn)為輕度積水，4例積水消失；無一例術(shù)后繼發(fā)結(jié)石；10例術(shù)后腰部感覺異常。兩組術(shù)后UPJ再狹窄無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后腎功能較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后腎積水恢復(fù)的情況無明顯差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

開放式腎盂離斷成形術(shù)被國外學(xué)者認為是治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點無法避免。Blanc等[3]報道后腹腔鏡腎盂成形術(shù)安全有效、切口美觀且術(shù)后恢復(fù)快，但該手術(shù)的操作難點主要在于腎盂與輸尿管的裁剪與吻合，腹腔鏡的二維界面以及人工后腹腔的空間限制是造成這一難點的主要原因，術(shù)者的腔鏡下縫合技術(shù)直接影響手術(shù)的療效，所以在開展該項手術(shù)之前，術(shù)者對腔鏡縫合的訓(xùn)練尤為重要。且后腹腔鏡手術(shù)中觀察腹膜及胸膜的層次感并不十分鮮明，若術(shù)者對后腹腔鏡局部解剖特點掌握不足則易導(dǎo)致術(shù)中損傷腹膜或胸膜[4-7]，引起術(shù)后腹膜炎或氣胸等并發(fā)癥，這亦要求術(shù)者有扎實的后腹腔解剖基礎(chǔ)。經(jīng)腹腹腔鏡相對于后腹腔路徑有更大的手術(shù)空間和手術(shù)視野，容易辨別腎周的解剖結(jié)構(gòu)適于腎積水較重的病例同時為腔鏡下縫合腎盂與輸尿管游離段提供了操作空間，降低了縫合難度保證例手術(shù)效果的可靠，但后腹腔鏡相比經(jīng)腹腹腔鏡可有效避免干擾和損傷腹腔臟器，從而減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。近年來國內(nèi)外報道三維腹腔鏡及手術(shù)機器人在腎盂成形術(shù)中的運用更加降低了手術(shù)難度并取得明顯較優(yōu)的療效[8-10]。

本文腔鏡術(shù)中僅置入3個trocar，切口長度合計小于4cm，而開放手術(shù)切口最短也有5cm長度，小切口不切斷腰背部肌肉與神經(jīng)纖維，不僅能大大降低術(shù)中出血，減少術(shù)后切口感染的發(fā)生率，而且避免了患者術(shù)后腰部感覺異常如麻木、疼痛等[11]，雖手術(shù)時間明顯長于開放手術(shù)，但術(shù)后住院時間則明顯小于后者，這凸顯了腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點。本研究中后腹腔鏡組患者相對于開放組無1例術(shù)后出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)、手術(shù)切口感染及術(shù)后腰部感覺異常。

術(shù)后漏尿與吻合口的愈合密切相關(guān)，全層縫合并黏膜面對合是成功的保證，腹腔鏡可將局部組織結(jié)構(gòu)放大，更有利于吻合時的黏膜面對合。在無局部炎癥影響情況下疤痕形成與患者個人體質(zhì)密切相關(guān)，疤痕可導(dǎo)致術(shù)后UPJ再狹窄，后腹腔鏡組1例患者術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)UPJ再狹窄，但腎積水未見進展，腎功能無惡化，僅UPJ形態(tài)仍不良，故未行二次手術(shù)，予密切隨訪觀察。

本研究表明腎盂離斷式成形術(shù)后腹腔鏡較開放而言，術(shù)后恢復(fù)更快、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少，臨床療效肯定，對于腔鏡縫合技術(shù)成熟的術(shù)者更適宜開展此項手術(shù)。

參 考 文 獻

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