蘇暄

“由于早期診斷的缺陷、知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的缺乏、技術(shù)設(shè)備的不足、指南落實(shí)的不力和質(zhì)量控制不到位導(dǎo)致肺癌患病率和死亡率增加。因此，制定肺癌早期診斷策略對(duì)減少死亡率和提高患者預(yù)后非常重要?！敝袊?guó)肺癌防治聯(lián)盟主席，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任白春學(xué)教授在第七屆南北肺癌高峰論壇的精彩講座中如是說。2015年11月29日，第七屆中國(guó)南北肺癌高峰論壇暨2015年中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟年會(huì)一中國(guó)胸外科肺癌協(xié)作聯(lián)盟第五屆高峰會(huì)分會(huì)在北京全國(guó)政協(xié)禮堂舉行。

“英國(guó)著名腫瘤學(xué)家預(yù)言：如果中國(guó)不及時(shí)控制吸煙和治理空氣污染，到2025年中國(guó)每年新發(fā)肺癌患者將逾100萬人，成為世界第一肺癌大國(guó)?！卑状簩W(xué)教授表示。目前我國(guó)肺癌發(fā)病率高，死亡率高，早期診斷率很低，約有75%的患者在初診時(shí)已屬晚期肺癌，5年生存率約為15.6%。導(dǎo)致這一嚴(yán)重現(xiàn)狀的主要原因主要是“四個(gè)缺乏”，即“缺乏普及篩查，缺乏科學(xué)鑒別診斷方法，缺乏統(tǒng)一判讀標(biāo)準(zhǔn)，缺乏專家把關(guān)”。

他指出，肺癌早期診斷策略的制定應(yīng)以中國(guó)現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，以早期診斷為目標(biāo)修訂共識(shí)及指南；學(xué)習(xí)新技術(shù)如低劑量CT篩查和肺癌生物標(biāo)志物；發(fā)展物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)；發(fā)展策略的落實(shí)。目前中國(guó)的肺癌防治工作已接軌國(guó)際，分別制定了中國(guó)肺結(jié)節(jié)診治共識(shí)，牽頭亞太肺結(jié)節(jié)診治指南，做好頂層設(shè)計(jì)、學(xué)術(shù)沉淀。今后的方向是“端口前移，重心下沉”。將診斷肺癌轉(zhuǎn)為診斷肺癌的“爸爸”肺結(jié)節(jié)，下沉社區(qū)開展肺癌篩查，通過“百千萬（HIH）工程”發(fā)展新技術(shù)、推進(jìn)共識(shí)及指南的落實(shí)；將電子醫(yī)療技術(shù)作為質(zhì)量控制的工具；與國(guó)際專家合作，制定頂尖的研究與指南。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組、中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟制定了中國(guó)肺結(jié)節(jié)診治共識(shí)，于2014年9月20日發(fā)表在《中華結(jié)核和呼吸雜志》（2015，38（4）：249-254）。其中，直徑<8ram實(shí)性結(jié)節(jié)的管理流程：識(shí)別新的結(jié)節(jié)（直徑<8mm）→是否有肺癌的危險(xiǎn)因素？如果答案是肯定的，根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征來判斷：6～8ram，影像隨訪3～6，9～12，24個(gè)月，如穩(wěn)定，則年度隨訪；4～6mm，影像隨訪6～12，18～24個(gè)月，如穩(wěn)定，則年度隨訪；≤4ram，影像隨訪12個(gè)月，如穩(wěn)定，則年度隨訪。如果沒有肺癌的危險(xiǎn)因素，根據(jù)結(jié)節(jié)大小，6～8mm，影像隨訪6～12，18～24個(gè)月，如穩(wěn)定，則年度隨訪；4～6mm，影像隨訪12個(gè)月，如穩(wěn)定，則年度隨訪；≤4mm，選擇性隨訪。

白春學(xué)教授還介紹說，實(shí)性結(jié)節(jié)直徑8～30mm的管理流程為：新發(fā)、實(shí)性、不確定的8～30mm結(jié)節(jié)，首先評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如果評(píng)估手術(shù)為高風(fēng)險(xiǎn)，則CT隨訪。非手術(shù)活檢：良性結(jié)節(jié)則明確治療；不能診斷的結(jié)節(jié)則CT隨訪。惡性結(jié)節(jié)則進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分期評(píng)估（±PET），無轉(zhuǎn)移則放射治療或射頻消融；如為淋巴結(jié)N2或N3級(jí)，則進(jìn)行放療或放化療（術(shù)后）。

如果評(píng)估手術(shù)為中低風(fēng)險(xiǎn)，則評(píng)估癌癥臨床概率：如評(píng)估為高概率（>65%），則標(biāo)準(zhǔn)分期評(píng)估（±PET）；無轉(zhuǎn)移則手術(shù)切除；如為淋巴結(jié)N2或N3級(jí)，則進(jìn)行放療或放化療（術(shù)后）。如評(píng)估為低中等概率（5%～65%），PET評(píng)估結(jié)節(jié)時(shí)，中等或強(qiáng)烈攝取，通過手術(shù)切除或非手術(shù)活檢；負(fù)性或輕度攝取，則采用非手術(shù)活檢或CT隨訪；如評(píng)估為非常低的概率（<5%），則CT隨訪。

肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)中增加了物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)，建議有條件的醫(yī)院可以考慮應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)協(xié)助早期診斷。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)具有其特有的聯(lián)網(wǎng)、信息挖掘和拓展功能，不但適合肺結(jié)節(jié)篩查、方便信息采集和儲(chǔ)存，還有利于聯(lián)合云中專家進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診和隨訪跟蹤。

物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要求

白春學(xué)教授介紹，物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可從兩方面協(xié)助肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別。應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)3+2式肺結(jié)節(jié)鑒別診斷法發(fā)現(xiàn)以下參數(shù)發(fā)生變化時(shí)，需給予及時(shí)處理：基線直徑≤15mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大2mm；基線直徑>15mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大15%以上；原純磨玻璃影密度增加或其中出現(xiàn)實(shí)性成分，或原混合密度結(jié)節(jié)中實(shí)性成分增多；新出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)；發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄，或管腔內(nèi)結(jié)節(jié)者。肺結(jié)節(jié)患者參數(shù)發(fā)生上述變化時(shí)，可考慮支氣管鏡檢查（含自熒光支氣管鏡檢查、EBUS）或胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。

2012年，白春學(xué)教授“一種手機(jī)云加端物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)及采用該系統(tǒng)的方法”的項(xiàng)目獲得了自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，3項(xiàng)相關(guān)軟件著作權(quán)已獲批準(zhǔn)。為解決肺結(jié)節(jié)診斷、鑒別診斷和肺癌早期診斷的問題，他設(shè)計(jì)了精準(zhǔn)物聯(lián)網(wǎng)流水作業(yè)工程，應(yīng)用白春學(xué)教授提出的“基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的3+2式肺結(jié)節(jié)診斷法”，其中包括三個(gè)基本步驟和兩個(gè)解決方案。

其中三個(gè)步驟分別是：第一是采集信息，即物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可為采集信息提供方便?；颊呤褂檬謾C(jī)二維碼“掃一掃”的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)即可與相關(guān)醫(yī)院的專家建立聯(lián)系；輸入鑒別診斷相關(guān)信息，如年齡、職業(yè)、個(gè)人和腫瘤家族史、吸煙史、治療經(jīng)過及結(jié)果，甚至可將病情和病歷等發(fā)給醫(yī)生，提供參考意見，提高肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷率。

第二是無創(chuàng)檢查，檢查胸部CT，腫瘤標(biāo)志物和肺功能，根據(jù)海量信息深度挖掘的要求，統(tǒng)一CT檢查參數(shù)和掃描范圍，實(shí)時(shí)同步三維圖像（DVR）至手機(jī)端；采用自動(dòng)圖像識(shí)別技術(shù)（OCR），數(shù)字化上傳患者腫瘤標(biāo)志物及肺功能的檢查結(jié)果。

第三是信息深度挖掘。為提高肺結(jié)節(jié)鑒別診斷率，在低劑量螺旋CT（LDCT）檢查時(shí)需描述肺結(jié)節(jié)所在部位（葉、段是否位于胸膜下）、大小（測(cè)量最長(zhǎng)徑，有條件可計(jì)算結(jié)節(jié)體積）、密度（實(shí)性，混合性，磨玻璃樣）、鈣化（有，無，中央/偏心，爆米花樣，同心環(huán)型，分散點(diǎn)狀）、形狀（圓形，卵圓形，片狀，不規(guī)則）、邊緣（光滑，分葉，毛刺）。對(duì)于隨訪者，還需與歷史結(jié)果比較，若結(jié)節(jié)無明顯變化，要注明病灶穩(wěn)定時(shí)間；若結(jié)節(jié)有變化，則注明目前結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線相比的差異。

基于海量信息深度挖掘和鑒別的特性，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷的功能包括：深度挖掘，精細(xì)計(jì)算密度體積、周邊和浸潤(rùn)，探查內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血管及其生長(zhǎng)狀態(tài)；實(shí)現(xiàn)自動(dòng)精確科學(xué)隨訪——同一患者，不同時(shí)間序列自動(dòng)匹配；相同部位病灶，自動(dòng)配對(duì)；體積倍增時(shí)間，自動(dòng)計(jì)算。

精準(zhǔn)計(jì)算密度體積的分析步驟：選擇結(jié)節(jié)出現(xiàn)層面→選定所感興趣區(qū)域（POI）→半自動(dòng)分析結(jié)節(jié)參數(shù)→自動(dòng)生成報(bào)告電子表單。精確評(píng)估周邊和浸潤(rùn)，還可以精細(xì)研究血管及其生長(zhǎng)狀態(tài)。

白春學(xué)教授接著介紹了基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的兩個(gè)精準(zhǔn)解決方案。第一個(gè)解決方案是組織病理診斷。對(duì)合適者，可選用纖支鏡、電磁導(dǎo)航、自熒光、超聲支氣管鏡、胸腔鏡（兼做治療）和縱膈鏡活檢，供病理和分子病理診斷。其中自熒光可以發(fā)現(xiàn)粘膜下病變，超聲支氣管鏡可查中央和外周病灶。電磁導(dǎo)航系統(tǒng)基于CT獲得肺和支氣管完整的數(shù)字圖像，進(jìn)行三維重建支氣管樹狀結(jié)構(gòu)，由計(jì)算機(jī)控制定位探頭，引導(dǎo)至CT確定的病灶部位，通過活檢針進(jìn)行活檢；由于計(jì)算機(jī)定位準(zhǔn)確，有可能提高活檢的精確性，提高診斷陽性率。將來的發(fā)展方向是物聯(lián)網(wǎng)呼吸內(nèi)鏡專家指導(dǎo)實(shí)時(shí)在線檢查。第二個(gè)解決方案是密切科學(xué)隨訪。未定性者可用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)隨訪，預(yù)設(shè)的隨訪周期，提醒醫(yī)療單位安排患者隨訪檢查，同時(shí)提醒患者就診。根據(jù)臨床信息，結(jié)節(jié)大小，手術(shù)可行性和肺癌高危因素，確定隨訪頻率和時(shí)間。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)3+2式肺結(jié)節(jié)診治法與Research Kit融合在三級(jí)聯(lián)動(dòng)平臺(tái)上，縮小時(shí)間、空間、經(jīng)驗(yàn)和資源四大差別。

國(guó)內(nèi)實(shí)現(xiàn)物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診斷，還有多遠(yuǎn)？

在系統(tǒng)梳理總結(jié)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)面臨的“三低兩難四差”的現(xiàn)狀后，白春學(xué)教授談到了他對(duì)物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療所寄予的厚望：“國(guó)外的分級(jí)診療現(xiàn)在已經(jīng)很成熟，用戶生病了先找GP（general practitioners）社區(qū)醫(yī)生，由某一位GP管理用戶的預(yù)防、保健、康復(fù)、診斷、治療，可以建立家庭病房，不用外出住院。解決不了的問題由專家代為解決，需要住院的再住院。我國(guó)也想推行分級(jí)診療，上海各省市也在提倡分級(jí)診療。但我國(guó)的培養(yǎng)醫(yī)生的教育層次并不一致，患者的想法則是找最好的醫(yī)生，所以光是有分級(jí)診療的設(shè)想，沒有得力的保障手段也是不行的，那么物聯(lián)網(wǎng)在這里就可以起到這個(gè)保障作用?！?/p>

白春學(xué)教授說，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以幫助實(shí)現(xiàn)三級(jí)聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療系統(tǒng)，同時(shí)解決社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院資源分配和水平提升的問題?；颊呤紫韧ㄟ^社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)管理，生病先找社區(qū)醫(yī)師，解決不了的問題轉(zhuǎn)到大醫(yī)院?？疲t(yī)師做好明確診斷和治療后，康復(fù)期可以回到社區(qū)由社區(qū)醫(yī)師管理；一旦病情出現(xiàn)變化，社區(qū)醫(yī)師可及時(shí)和專科醫(yī)師取得聯(lián)系。分級(jí)診療的問題，移動(dòng)醫(yī)療可以解決嗎？我認(rèn)為解決不了。

“用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)定義和作為手段應(yīng)用在臨床研究上會(huì)比移動(dòng)醫(yī)療好。這是因?yàn)槲锫?lián)網(wǎng)包括全面感知、可靠存儲(chǔ)、智能處理。在真實(shí)世界進(jìn)行藥物研究，相比于移動(dòng)醫(yī)療，物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的作用更大，更為實(shí)用。”他談到，移動(dòng)醫(yī)療能夠做到的是患者攜帶一個(gè)裝有APP的手機(jī)，智能告訴醫(yī)生他的感覺，醫(yī)生問幾個(gè)問題，患者可以用觸摸式或語音發(fā)信息給醫(yī)生，這只是感受，達(dá)不到感知的程度。如果患者睡了，醫(yī)生就收不到信息。我理解的全面感知是無線傳感器，可以是可穿戴式的，也可以不用穿戴式。醫(yī)生可以通過云即時(shí)了解患者的情況，藥物的影響，同時(shí)通過云進(jìn)行智能處理分析診斷，藥物產(chǎn)生了什么反應(yīng)，偶然發(fā)生還是必然導(dǎo)致？不斷傳來的患者數(shù)據(jù)可以幫助醫(yī)生做進(jìn)一步的判斷。這就是真實(shí)世界研究，數(shù)據(jù)也都真實(shí)可靠，移動(dòng)醫(yī)療做不到這一點(diǎn)，它只能做到可靠傳輸，沒有感知和智能處理。醫(yī)生只能感覺，無法把感知和智能處理結(jié)合起來，來解決當(dāng)前社區(qū)資源不足，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)欠缺的問題。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用到藥物研究，將完成臨床研究者的理想和心愿——真實(shí)世界研究。

什么是智能處理？我有一個(gè)中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟，推廣肺癌早期診斷，計(jì)劃推出一個(gè)“百千萬工程”，就是在全國(guó)建立100家分中心。目前已在全國(guó)建立60余家肺結(jié)節(jié)診治分中心，每個(gè)分中心培養(yǎng)10個(gè)專家，總計(jì)就會(huì)有1000個(gè)專家，這樣每年超過10萬個(gè)肺癌患者能得到早期診斷。肺癌的早期診斷主要是原位癌和I期肺癌，一旦手術(shù)切除后不再需要化療、放療，等于徹底治愈，國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用也因此可以節(jié)省100-200億元。因此，物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療比移動(dòng)醫(yī)療更有發(fā)展前途。

2015年9月6日，在國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2015世界肺癌大會(huì)（WCLC）大會(huì)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組和中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟實(shí)現(xiàn)了3個(gè)中國(guó)首創(chuàng)——延續(xù)首創(chuàng)的中國(guó)日，首發(fā)Cancer雜志?？褪组_官方發(fā)布會(huì)。中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟發(fā)布第一款在亞洲推出的利用Research Kit開源軟件架構(gòu)開發(fā)的手機(jī)APP，2016年將在美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和亞太地區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大影響。

白春學(xué)教授接著詳細(xì)闡述了如何進(jìn)行物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的頂層設(shè)計(jì)。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)具有“全面感知一可靠傳送一智能處理”的三大基本流程，可進(jìn)行全時(shí)空預(yù)防、保健、診療和康復(fù)。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中的“物”指各種與醫(yī)學(xué)服務(wù)相關(guān)的人和事物；“聯(lián)”指信息交互連接；“網(wǎng)”可以感知醫(yī)學(xué)服務(wù)用戶各種數(shù)據(jù)的交換和無縫連接，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控、連續(xù)跟蹤管理和精準(zhǔn)決策。

物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)不但可解決“三低二難四差”等問題，也是發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療保健科技水平的助推器。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)也可以滿足國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提出的“關(guān)口前移，重心下沉”的總體要求，也就是醫(yī)療服務(wù)前移至預(yù)防疾病時(shí)期，下沉到社區(qū)。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)可將目前“病發(fā)后到醫(yī)院“的被動(dòng)治療模式改為“病前預(yù)警，及時(shí)主動(dòng)治療”的先進(jìn)醫(yī)學(xué)模式，起到“云連知名專家，端享現(xiàn)代醫(yī)療”的效果。物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，有一個(gè)軟件可以進(jìn)行智能處理，這個(gè)軟件融合了國(guó)內(nèi)和世界很多一流專家的經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)醫(yī)師CT檢查后鑒別困難的病例，可以送到物聯(lián)網(wǎng)來進(jìn)行分析和確定是否像癌癥，在這個(gè)過程中社區(qū)醫(yī)師也能快速提高診治水平。

當(dāng)物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雜志將何去何從？白春學(xué)教授指出，物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)媒體確實(shí)會(huì)帶來一個(gè)沖擊。傳統(tǒng)媒體應(yīng)該兼容新媒體的技術(shù)手段和平臺(tái)，起碼要兩條腿走路，當(dāng)然不要將傳統(tǒng)的全丟掉，傳統(tǒng)中好的還是要繼承。