胡瓊，周碧華，嚴(yán)海雅，李軍

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325027；2.寧波市婦女兒童醫(yī)院 麻醉科，浙江寧波 315031；3.寧波市婦女兒童醫(yī)院 超聲科，浙江 寧波 315031）

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超聲監(jiān)測(cè)小兒全麻誘導(dǎo)期胃進(jìn)氣的臨床應(yīng)用

胡瓊1，2，周碧華3，嚴(yán)海雅2，李軍1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325027；2.寧波市婦女兒童醫(yī)院 麻醉科，浙江寧波 315031；3.寧波市婦女兒童醫(yī)院 超聲科，浙江 寧波 315031）

目的：探討超聲在小兒全麻誘導(dǎo)期面罩通氣階段對(duì)胃進(jìn)氣實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值。方法：隨機(jī)選取全麻下行擇期手術(shù)的男性患兒54例，年齡2～4歲，按壓力控制（PCV）模式下氣道峰壓（PIP）設(shè)定值隨機(jī)分為3組（n=18）：P8組（PIP 8 cmH2O）、P12組（PIP 12 cmH2O）、P16組（PIP 16 cmH2O）。全麻誘導(dǎo)后行面罩正壓通氣120 s，測(cè)量通氣前后超聲下胃竇橫截面積（CSA），并記錄通氣后30、60、90及120 s的脈搏氧飽和度（SpO2）、潮氣量（Vt）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）與呼氣末氧濃度（ETO2）。結(jié)果：面罩通氣120 s后，共24例患兒發(fā)生胃內(nèi)誤進(jìn)氣（占45.3%），P12組與P16組患兒胃竇CSA顯著增加。P8組患兒Vt顯著低于其他2組，且通氣量過低（＜6 mL/kg）患兒比率較高（占66.6%）。面罩通氣120 s后，P8組患兒產(chǎn)生一定程度的二氧化碳蓄積［PETCO2=（40.6±4.0）mmHg］，P16組患兒則表現(xiàn)為過度通氣［PETCO2=（23.6±1.4）mmHg］；P8組患兒ETO2顯著低于另2組，P12組與P16組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)小兒全麻誘導(dǎo)期面罩通氣階段胃內(nèi)誤進(jìn)氣，且PCV模式下PIP設(shè)定為12 cmH2O時(shí)，既可保證高質(zhì)量預(yù)充氧，又可避免過度胃進(jìn)氣。

超聲；面罩通氣；胃進(jìn)氣；橫截面積

全麻誘導(dǎo)期過度面罩通氣所致胃進(jìn)氣是導(dǎo)致圍術(shù)期返流誤吸的重要原因之一?；純悍盗髡`吸發(fā)生率為成人的2倍以上，約為0.04%［1-2］，嚴(yán)重者可致吸入性肺炎，是導(dǎo)致麻醉相關(guān)性死亡的原因之一［3］。近年較多研究示超聲技術(shù)可對(duì)胃內(nèi)容物定性及定量測(cè)定［4-5］，且發(fā)現(xiàn)壓力控制（PCV）模式下面罩通氣可顯著降低胃進(jìn)氣［6］，Bouvet等［7］發(fā)現(xiàn)在成人全麻誘導(dǎo)期當(dāng)氣道峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）設(shè)為15 cmH2O時(shí)既保證充分氧供又避免過度胃進(jìn)氣。本研究針對(duì)小兒，探討超聲在全麻誘導(dǎo)期監(jiān)測(cè)胃進(jìn)氣的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料和方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒父母均知情同意并簽署知情同意書。隨機(jī)選取寧波市婦女兒童醫(yī)院2015年1月至2016年1月行擇期手術(shù)的男性患兒共54例，年齡2～4歲，ASA I級(jí)，手術(shù)類型：腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)及睪丸下降固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥95%同齡標(biāo)準(zhǔn)值；上呼吸道感染；預(yù)計(jì)存在困難氣道；術(shù)前哭鬧。按PIP設(shè)定值隨機(jī)分為3組：P8組（PIP 8 cmH2O）、P12組（PIP 12 cmH2O）與P16組（PIP 16 cmH2O）。

1.2麻醉方法 患兒在父母陪同下在術(shù)前準(zhǔn)備間開放上臂靜脈通道，術(shù)前30 min予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.5 μg·h/kg靜脈泵注10 min，咪唑安定0.05 mg/kg及阿托品0.02 mg/kg靜注確?；純哼M(jìn)入睡眠狀態(tài)，并予3 L/min鼻導(dǎo)管吸氧。入室后行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，予3 L/min開放式面罩吸氧，依次靜脈推注芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司）2 μg/kg、丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）4 mg/kg及羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司）0.6 mg/kg行全麻誘導(dǎo)。待患兒睫毛反射消失，由同一位麻醉醫(yī)師雙手托起其下頜，固定頭位并保持適度傾斜，扣壓面罩保證其密閉后行面罩通氣120 s。歐美達(dá)Aspire 7900麻醉機(jī)的呼吸參數(shù)設(shè)定如下：氧流量3 L/min，吸入氧濃度100%，呼吸頻率20次/min，吸呼比1:1.5，PIP依各組分別設(shè)定。

1.3觀察指標(biāo) 面罩通氣前及通氣后120 s，由同一位超聲科醫(yī)師監(jiān)測(cè)胃內(nèi)進(jìn)氣，方法如下：將超聲探頭置于劍突下位置，調(diào)整切面圖像為胃竇同時(shí)經(jīng)腹主動(dòng)脈、肝左葉及腸系膜上動(dòng)脈的矢狀面，若該區(qū)域出現(xiàn)面積增大影或“彗尾征”，則記胃進(jìn)氣陽(yáng)性；測(cè)量胃竇的上下徑（D1）及前后徑（D2），各測(cè)量3次取其平均值，胃竇橫截面積（cross-sectional area，CSA）=π×D1mean×D2mean/4，若患兒面罩通氣后胃內(nèi)進(jìn)氣量較多，在放置喉罩或插管前行胃管吸引。面罩通氣開始后30、60、90及120 s 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，由1位麻醉護(hù)士記錄患兒的脈搏氧飽和度（SpO2）、潮氣量（Vt）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）以及呼氣末氧濃度（ETO2）。在整個(gè)試驗(yàn)過程中，對(duì)超聲科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及麻醉護(hù)士相互之間均進(jìn)行設(shè)盲處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以或P50（P25，P75）表示；組間比較采用單因素方差分析，用最小顯著差異（LSD）法行兩兩比較，組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料的比較 54例患兒中，P16組有1例患兒因超聲下無法清晰顯影胃竇區(qū)而被剔除，其余各組各指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.50），見表1。

表1　3組患兒一般資料比較（±s）

表1　3組患兒一般資料比較（±s）

指標(biāo)　P8組（n=18）　P12組（n=18）　P16組（n=17）　F　P年齡（歲）　 2.8± 0.8　 2.9± 0.8　 3.1± 0.8　0.560　0.692體質(zhì)量（kg）　12.9± 2.8　13.4± 1.9　13.9± 2.2　0.518　0.723身高（cm）　92.3± 8.9　92.8± 6.5　96.0± 7.9　0.639　0.636 BMI（kg/m2）　15.0± 1.6　15.5± 1.3　15.1± 1.8　0.370　0.829 CSA（mm2）　133.3±48.7　135.4±31.8　146.6±57.1　0.840　0.504

2.2胃進(jìn)氣率的比較 超聲監(jiān)測(cè)下共發(fā)現(xiàn)24例患兒出現(xiàn)胃內(nèi)進(jìn)氣，各組患兒胃進(jìn)氣比例如下：P8組3/18例，P12組9/18例，P16組12/17例，各組間胃進(jìn)氣率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.504，P=0.005），兩兩比較示P8組與P16組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2= 10.38，P=0.001）。

2.3胃竇CSA的比較 P16組3例患兒因面罩通氣后胃進(jìn)氣量過多致超聲下無法測(cè)得D1或D2而被剔除；其余各組患兒面罩通氣前后胃竇CSA值比較，P8組患兒面罩通氣前后胃竇CSA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；P12及P16組中胃進(jìn)氣陽(yáng)性患兒在面罩通氣120 s后胃竇CSA顯著增加（P＜0.05），見表2。

表2　面罩通氣前后胃竇CSA的比較［P50（P25，P75）］

2.4各呼吸參數(shù)的比較 P16組患兒各時(shí)間點(diǎn)的Vt均值為（14.0±1.9）mL/kg，顯著高于其他2組（P＜0.05）；且P12組Vt值（10.0±3.0）mL/kg顯著高于P8組（5.7±1.2 mL/kg），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；設(shè)Vt＜6 mL/kg為通氣量過低［8］，P8組通氣量過低患兒比率為66.6%，顯著高于另2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組患兒SpO2在各時(shí)間點(diǎn)均在99%或以上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　面罩通氣各時(shí)間點(diǎn)PETCO2與ETO2的比較（±s）

表3　面罩通氣各時(shí)間點(diǎn)PETCO2與ETO2的比較（±s）

與P8組比：aP＜0.05；與P16組比：bP＜0.05

時(shí)間點(diǎn)（s）　P8組　P12組　P16組PETCO2（mmHg）　ETO2（%）　PETCO2（mmHg）　ETO2（%）　PETCO2（mmHg）　ETO2（%）30　36.5±2.0b　78.3±2.5　34.6±2.0bb　82.4±2.2a　30.7±1.8a　84.3±2.9a60　37.2±2.1b　79.8±2.6　33.1±2.2bb　83.9±2.2a　29.2±1.4a　85.4±3.0a90　38.3±2.7b　81.3±1.5　31.2±2.6bb　85.8±2.1a　27.4±1.0a　87.0±2.4a120　40.6±4.0b　82.7±1.5　29.6±2.8ab　89.3±2.8a　23.6±1.4a　89.9±2.7a

3　討論

全麻誘導(dǎo)期通常采用手控面罩正壓通氣的方式進(jìn)行預(yù)充氧，即便經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師也時(shí)常將氣體壓入患者胃內(nèi)。與成人相比，小兒食道下端擴(kuò)約肌較松弛，靜息下胃內(nèi)壓較高，加之術(shù)前哭鬧吞入較多氣體，故在面罩通氣時(shí)更易發(fā)生返流誤吸，且研究發(fā)現(xiàn)在小兒患者使用快速順序誘導(dǎo)插管具有一定風(fēng)險(xiǎn)性［9］。因此，對(duì)于小兒患者更應(yīng)關(guān)注誘導(dǎo)期預(yù)充氧方式，注意胃內(nèi)誤進(jìn)氣，以預(yù)防或避免返流誤吸的發(fā)生。

以往在全麻誘導(dǎo)期間，對(duì)于胃進(jìn)氣的判斷多采用劍突下胃部聽診法，但該方法缺乏客觀性，且易受呼吸音及其他雜音干擾，缺乏一定準(zhǔn)確性。近年來，超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域不斷推廣，包括神經(jīng)阻滯等多種有創(chuàng)麻醉操作的可視化引導(dǎo)，以及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖等技術(shù)用于術(shù)中監(jiān)測(cè)與麻醉管理。此外，超聲技術(shù)可對(duì)胃內(nèi)容物的性質(zhì)與體積進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判斷，有研究通過對(duì)多篇關(guān)于超聲下測(cè)量胃竇CSA的文章進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，胃竇CSA測(cè)量值與胃體積（液體飲入量）具有較好相關(guān)性，且可通過一定公式計(jì)算胃體積，但這些公式具有一定使用限度，如飲入液體量大于500 mL，則其誤差較大［4］。本研究所觀察的胃內(nèi)進(jìn)氣量遠(yuǎn)小于該限度，因此，測(cè)量的胃竇CSA可較好地反映胃實(shí)際體積。且國(guó)內(nèi)外已有研究報(bào)道超聲可對(duì)成人患者全麻誘導(dǎo)期面罩通氣階段胃內(nèi)誤進(jìn)氣進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)［7，10］。本研究發(fā)現(xiàn)該監(jiān)測(cè)方法同樣適用于2～4歲小兒患者，在54例患兒中僅1例患兒超聲下無法清晰顯影胃竇區(qū)，鑒于無法測(cè)定胃竇CSA而剔除，但尚可對(duì)胃內(nèi)是否進(jìn)氣進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。

本研究發(fā)現(xiàn)面罩通氣120 s后，P16組患兒胃進(jìn)氣率顯著高于P8組，且僅P16組所有患兒胃竇CSA較其基礎(chǔ)值顯著增加，然對(duì)于胃進(jìn)氣陽(yáng)性患兒，則僅P8組患兒胃竇CSA無顯著性變化。面罩通氣期間，P8組患兒Vt（mL/kg）均值顯著低于另2組，且其通氣量過低患兒比率（Vt＜6 mL/kg）亦顯著高于其他2組。P8組患兒ETO2在面罩通氣各時(shí)間點(diǎn)均低于另2組，表明其氧儲(chǔ)備效果較差；面罩通氣120 s后，P12組與P16組ETO2并無顯著差異，表明兩者具有相同氧儲(chǔ)備效果，P16組患兒PETCO2為（23.6±1.4）mmHg表現(xiàn)為一定的過度通氣，且P8組PETCO2為（40.6± 4.0）mmHg表現(xiàn)為一定程度的二氧化碳蓄積。綜上，12 cmH2O是小兒患者PCV模式下最佳PIP設(shè)定值，該值低于Bouvet等［7］得出的15 cmH2O，除外小兒生理與解剖差異外，本研究在誘導(dǎo)中使用了羅庫(kù)溴銨，研究發(fā)現(xiàn)非去極化肌松藥可降低食道上端擴(kuò)約肌張力，故易導(dǎo)致胃內(nèi)誤進(jìn)氣［11］。然本試驗(yàn)樣本量仍偏少，且分組壓力值尚偏大，故一定程度增加試驗(yàn)結(jié)果誤差。

超聲技術(shù)對(duì)于小兒全麻誘導(dǎo)期面罩通氣階段胃進(jìn)氣的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，且12 cmH2O是較合適的PCV模式PIP設(shè)定值，既可保證高質(zhì)量預(yù)充氧，又可避免過度胃進(jìn)氣，但該值尚不適用于肥胖及年齡較大患兒。

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（本文編輯：吳彬）

Clinical application of ultrasonography in monitoring gastric insufflation in children during induction of general anesthesia

HU Qiong1，2，ZHOU Bihua3，YAN Haiya2，LI Jun1. 1.Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，325027； 2.Department of Anesthesiology，Ningbo Women & Children's Hospital，Ningbo，315031； 3.Department of Ultrasound，Ningbo Women & Children's Hospital，Ningbo，315031

Objective： To investigate the clinical value of ultrasonography in monitoring gastric insuffation related to facemask ventilation in pediatric patients during induction of general anesthesia. Methods： Fiftyfour 2-4 years old male children received elective surgery under general anesthesia were randomized to 3 groups （P8，P12，and P16） defned by the PIP applied during PCV mode： 8，12，and 16 cmH2O. Anesthesia was induced using fentanil，propofol and rocuronium in sequence. Once loss of eyelash refex occurred，facemask pressurecontrolled ventilation was started for a 120 s period while gastric insuffation was detected by real-time ultrasonographic monitoring. The antral cross-sectional area （CSA） was measured using ultrasonography before and after facemask ventilation. The noninvasive respiratory parameters were recorded at time 30，60，90，and 120 s during facemask ventilation. Results： After facemask ventilation for 120 s，gastric insuffation was detected in 24 children （45.3%） by ultrasonographic monitoring，and the antral CSA was signifcantly increased in groups P12 and P16. The Vt（mL/kg） of group P8 was signifcantly lower than the other two groups，and the probability of hypoventilation （Vt＜6 mL/kg） was high which was 66.6%. After 120 s facemask ventilation，group P8 showed a certain CO2accumulation for PETCO2at （40.6±4.0） mmHg. Contrarily，group P16 showed excessive ventilation for PETCO2at （23.6±1.4） mmHg. At the same time，the ETO2of group P8 was lower than in groups P12 and P16 which had no signifcant difference. Conclusion： Ultrasonography can be well used in monitoring gastric insuffation related to facemask ventilation during induction of anesthesia. When PIP value is set as 12 mmHg，there was low incidence of gastric insuffation with adequate pulmonary ventilation in 2-4 years children.

ultrasonography； mask ventilation； gastric insuffation； cross-section area?

R614.2；R726.5

A DOI： 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.08.005

2016-02-16

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)骨干人才項(xiàng)目（2012ZDA036）。

胡瓊（1983-），女，浙江寧波人，主治醫(yī)師，在職碩士生。

李軍，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：lijun0068@163.com。