李雪蘋，陳朝紅，陳小華，陳艷麗

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科，浙江 溫州 325015）

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心臟術(shù)后重癥患者應(yīng)用體外膜肺氧合并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

李雪蘋，陳朝紅，陳小華，陳艷麗

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科，浙江 溫州 325015）

目的：通過對(duì)8例心臟術(shù)后重癥患者應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)成功率。方法：使用成人ECMO配套系統(tǒng)，經(jīng)股動(dòng)脈、靜脈插管行心肺輔助。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的護(hù)士參與護(hù)理，除常規(guī)及專項(xiàng)護(hù)理外，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的觀察，制定相關(guān)預(yù)防措施。結(jié)果：成功脫機(jī)4例，均成活；死亡4例，其中死于原發(fā)疾病不能控制2例，死于并發(fā)癥2例。結(jié)論：ECMO是心臟術(shù)后重癥患者的有效輔助治療手段，但治療過程中并發(fā)癥多，且對(duì)患者影響嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員可通過積極觀察并采取有效預(yù)防措施提高患者術(shù)后成活率。

心臟術(shù)后重癥患者；體外膜肺氧合；并發(fā)癥；護(hù)理

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱體外生命支持系統(tǒng)，是指將患者的靜脈血引流至體外經(jīng)人工肺（氧合器）氧合后再輸回患者動(dòng)脈或靜脈的中短期心肺輔助治療。這一治療措施可使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間［1］，但隨之而來的并發(fā)癥也給患者帶來嚴(yán)重影響。我院于2009年1月至2014年12月對(duì)8例心臟術(shù)后重癥患者行ECMO治療，除常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)ECMO監(jiān)護(hù)外，我們重視并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料 本組共8例，其中男5例，女3例，年齡32～78歲，平均（57.36±17.45）歲。本組觀察對(duì)象中5例患有高血壓，其中4例同時(shí)患有糖尿病，規(guī)律服用降壓降糖藥，但血壓血糖控制不理想；1例患者有7年吸毒史；原心臟術(shù)后2例，見表1。所有患者經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行擇期手術(shù)，均行全身麻醉，全流量體外循環(huán)，阻斷時(shí)間平均為（164.5± 73.63）min，總轉(zhuǎn)流時(shí)間平均為（279.75±53.72）min。其中二尖瓣置換術(shù)5例（生物瓣膜2例，機(jī)械瓣膜3例），同期行冠脈搭橋術(shù)2例（搭橋根數(shù)2～3根），行三尖瓣成形術(shù)3例；二尖瓣成形+冠脈搭橋術(shù)1例；房缺修補(bǔ)+肺動(dòng)脈瓣置換（生物瓣膜）+三尖瓣置換術(shù)1例；主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)（生物瓣膜）1例，見表2。

表1　患者一般資料

表2　患者手術(shù)情況

1.2方法 本組患者術(shù)后發(fā)生低心排出量綜合癥6例，灌注肺2例。術(shù)后當(dāng)天體外循環(huán)脫機(jī)困難行ECMO治療6例（其中4例血壓低不能維持，2例灌注肺），術(shù)后第1天血壓低不能維持者行ECMO 2例，治療時(shí)間為2～8 d，平均（4.75±2.12）d。8例患者術(shù)后均由股動(dòng)靜脈置管建立ECMO，插管口徑動(dòng)脈為16～22 F，靜脈為20～24 F，采用德國(guó)Maquet血管套路包，轉(zhuǎn)流途徑為：股靜脈-離心泵-氧合器-股動(dòng)脈。ECMO治療期間采取保護(hù)性肺通氣，呼吸機(jī)模式為：同步間歇指令通氣+壓力支持通氣+呼吸末正壓通氣（SIMV+PSV+PEEP），氧濃度45%～60%，PEEP5～12cmH2O。術(shù)后所有患者均應(yīng)用大量血管活性藥物：多巴胺針3～16 μg/（kg·min），多巴酚丁胺針3.0～10.0 μg/（kg·min），腎上腺素針0.03～0.12 μg/（kg·min），去甲腎上腺素針0.2～0.4 μg/（kg· min），米力農(nóng)針0.2～0.8 μg/（kg·min）。

1.3結(jié)果 4例患者在ECMO輔助下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，氧飽和度正常，逐漸減少血管活性藥物，分別于置管后36、48、140、180 h撤去ECMO，術(shù)后均存活順利出院。2例患者由于原發(fā)疾病不可控制而死亡，1例在ECMO治療后出現(xiàn)腎功能衰竭死亡，另1例并發(fā)膿毒血癥和肝腎功能衰竭死亡。本組術(shù)后5例出現(xiàn)不同程度的感染，體溫升高，壓瘡3例，肢體損傷2例，出血6例，腎功能不全5例，同時(shí)伴有肝功能衰竭者2例，行血液凈化治療3例，無1例出現(xiàn)栓塞。

2　并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1出血 全身肝素化、血小板的嚴(yán)重消耗及功能下降、長(zhǎng)時(shí)間體外轉(zhuǎn)流引起凝血功能紊亂［2］，均可導(dǎo)致全身不同部位和不同程度的出血，臨床主要表現(xiàn)為全身皮膚黏膜如口鼻腔、眼瞼、皮下等出血點(diǎn)，手術(shù)切口及插管部位滲血，泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)出血，最嚴(yán)重的是腦出血。在ECMO期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝血功能：活化凝血時(shí)間（activated coagulation time，ACT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血小板計(jì)數(shù)等，以調(diào)整肝素用量。將ACT維持在200 s左右，或約1.5倍正常值，當(dāng)ACT大于300 s時(shí)應(yīng)停用肝素，直到ACT恢復(fù)正常。肝素劑量通常為30～60 U/（kg·min）。應(yīng)用ECMO的第1個(gè)24 h每小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，以后每2 h監(jiān)測(cè)1次，每6～8 h監(jiān)測(cè)PT、APTT。護(hù)士要妥善固定各管道，并對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束，避免管道移位和脫出，每班必須觀察并記錄管道內(nèi)置長(zhǎng)度、穿刺部位是否有滲血或血腫。觀察胃液顏色、痰液性質(zhì)，吸痰時(shí)注意動(dòng)作輕柔，控制負(fù)壓，減輕刺激，保持黏膜完整。由于患者長(zhǎng)期肝素化或氣管插管，患者口腔、鼻腔易出血，所以每班須注意觀察口鼻黏膜情況，每日口腔護(hù)理2次。減少不必要的穿刺，穿刺部位按壓時(shí)間5～10 min。本組2例患者出現(xiàn)鼻腔出血，遵醫(yī)囑予靜脈輸注血小板，0.9%氯化鈉溶液50 mL+去甲腎上腺素1 mg棉球壓迫止血后停止出血。4例患者置管處滲血明顯，其中1例伴有胸部手術(shù)創(chuàng)口滲血，遵醫(yī)囑予靜脈輸注血小板、血漿，局部換藥加壓壓迫后3例患者滲血明顯減少，另1例滲血仍明顯，醫(yī)囑予減少肝素用量，局部換藥縫扎后滲血亦減少。

2.2栓塞 在ECMO機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)期間應(yīng)監(jiān)測(cè)氧合器前壓力，一般不超過300 mmHg，壓力過高提示氧合器內(nèi)有血栓形成，應(yīng)考慮更換氧合器。同時(shí)注意檢查各管路連接的緊密性，避免扭曲、打折、受壓、滑脫。保證整個(gè)ECMO管路的密閉性，盡量不在管路中連接輸液管路進(jìn)行輸液、抽血等操作，以避免出現(xiàn)出血或者空氣栓塞等，如需對(duì)管路進(jìn)行操作，必須先停止血泵，夾閉前后端管路后再行操作［3］。栓塞的主要部位為腦、四肢的血管等，因此每班必須認(rèn)真觀察患者瞳孔及意識(shí)情況，進(jìn)行Glasgow昏迷評(píng)分評(píng)估患者意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦栓塞；嚴(yán)密觀察四肢動(dòng)脈尤其是置管側(cè)肢體動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，注意觀察肢體感覺、活動(dòng)、皮膚顏色、溫度、腫脹情況等。定時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，避免肝素不足造成的血栓形成。安撫患者情緒，避免情緒過度緊張而導(dǎo)致血管痙攣，良好固定插管側(cè)肢體，避免因過度或不適當(dāng)活動(dòng)對(duì)血管內(nèi)壁產(chǎn)生機(jī)械性刺激。每4 h要觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成，目視下，血栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域，如出現(xiàn)＞5 mm的血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大的血栓應(yīng)考慮更換ECMO系統(tǒng)［4］。本組病例中無1例并發(fā)栓塞。

2.3感染 研究發(fā)現(xiàn)感染可降低患者的成活率，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因［5］，因此術(shù)后預(yù)防和治療感染成為護(hù)理工作的重點(diǎn)之一。由于ECMO支持治療期間保溫水箱的體溫調(diào)節(jié)作用存在掩蓋感染征象的可能，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無體溫升高、寒顫等感染中毒癥狀，并嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作，掌握氣管插管拔除指征，盡可能早期脫離呼吸、循環(huán)輔助，以減少醫(yī)院感染發(fā)生的可能。本組患者在ECMO期間發(fā)生感染5例（占5/8），其中1例確診為膿毒血癥，1例為冠脈搭橋術(shù)后下肢創(chuàng)口感染，3例為呼吸道感染?；颊吒販夭▌?dòng)在38.0～40.6 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（14.10～24.57）×109/L。1例患者痰培養(yǎng)示糞腸球菌（口群）陽(yáng)性，1例痰培養(yǎng)示嗜麥芽寡氧單胞菌生長(zhǎng)，1例血培養(yǎng)革蘭氏陰性桿菌陽(yáng)性。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行抗菌治療，對(duì)于高熱患者做好物理降溫，及時(shí)更換潮濕的衣物和增減蓋被。將患者置于單間，減少無關(guān)人員流動(dòng)，嚴(yán)格無菌操作，切口滲血滲液時(shí)要及時(shí)更換敷料。加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，對(duì)于痰液黏稠者可適當(dāng)濕化或遵醫(yī)囑予化痰藥?kù)F化吸入，密切觀察痰液的顏色、量、性狀。改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，早期經(jīng)胃腸道給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如百普力、瑞能、瑞素等，對(duì)于低蛋白血癥者要及時(shí)靜脈輸注白蛋白針。冠脈搭橋者術(shù)后用軟枕抬高患肢20°～30°，每日用5%聚維酮碘溶液棉球消毒2次，觀察創(chuàng)口愈合情況。本組1例患者冠脈搭橋術(shù)后出現(xiàn)雙下肢創(chuàng)口裂開，化膿滲液，局部皮膚發(fā)黑，經(jīng)換藥抗感染治療后未見好轉(zhuǎn)，再次行雙下肢清創(chuàng)縫合術(shù)后創(chuàng)口漸愈合，順利出院。3例呼吸道感染者經(jīng)相應(yīng)的治療和護(hù)理后感染亦得到控制，順利出院。1例膿毒血癥患者因急性肝腎功能衰竭而死亡。

2.4壓瘡及肢體損傷 ECMO治療期間患者需絕對(duì)仰臥，而且臥床時(shí)間長(zhǎng)，治療性管道多且需制動(dòng)相應(yīng)肢體，多數(shù)還要進(jìn)行保護(hù)性約束，不可能進(jìn)行大幅度體位更換，加上機(jī)體抵抗力差、營(yíng)養(yǎng)不良，患者很容易出現(xiàn)壓瘡。研究發(fā)現(xiàn)，使用ECMO治療會(huì)增加2.49%的壓瘡發(fā)生率［6］。因此術(shù)后所有患者應(yīng)睡減壓氣墊床，對(duì)易受壓的骨突處加強(qiáng)觀察和護(hù)理，在不影響治療和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下最大幅度地更換體位。加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，每日溫水擦浴2次，避免潮濕和摩擦。本組3例患者發(fā)生壓瘡，其部位為尾骶部、膝蓋外側(cè)、腳踝外側(cè)、頭枕部。經(jīng)過對(duì)受壓部位的減壓和保護(hù)，嚴(yán)重者予局部藥物治療更換敷料，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和皮膚護(hù)理后所有患者壓瘡均治愈。經(jīng)股動(dòng)脈及靜脈插入ECMO管道較粗，且置管時(shí)間長(zhǎng)，易影響下肢血液循環(huán)，引起缺血性損傷，因此術(shù)后要每班測(cè)量腿圍，觀察肢端的顏色、皮溫、血運(yùn)、感覺以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，保持肢體功能位置。本組2例患者發(fā)生下肢肢體損壞。1例左下肢置管側(cè)于ECMO治療后第2天出現(xiàn)皮溫下降、肢體腫脹明顯，撤除ECMO后出現(xiàn)皮溫上升、腫脹加劇，測(cè)腿圍較前明顯增大，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，左下肢肌力下降、感覺減弱，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，部分肌肉神經(jīng)壞死。肌電圖示：左下肢神經(jīng)源性損壞。遵醫(yī)囑予甘露醇、邁之靈消腫，甲強(qiáng)龍激素治療，新B1、彌可保針營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，加強(qiáng)患肢主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉后癥狀漸好轉(zhuǎn)后順利出院。另1例于ECMO治療后第3天出現(xiàn)右下肢置管側(cè)皮膚發(fā)紫、皮溫下降，右側(cè)股動(dòng)脈以下未及動(dòng)脈搏動(dòng)，右下肢血管B超示：右側(cè)脛前下段及足背動(dòng)脈未探及血流信號(hào)。確診為右下肢肌肉壞死，進(jìn)而發(fā)展出現(xiàn)右下肢皮膚花斑、黑紫，腫脹明顯，大片水泡，考慮無好轉(zhuǎn)可能準(zhǔn)備做截肢處理，但此患者因腎功能衰竭而死亡。

2.5肝腎功能衰竭 肝腎功能不全是ECMO最常見的并發(fā)癥之一［7］，占ECMO支持者的16.7%～27.2%［2］。本組病例有5例患者出現(xiàn)不同程度的腎功能不全，其中2例伴有肝功能損害。5例患者中有2例術(shù)前就存在急性腎功能衰竭，術(shù)后由于低心排行ECMO治療，治療期間腎功能損壞加重，1例出現(xiàn)少尿、反復(fù)高鉀血癥及心律失常、呼吸衰竭、心力衰竭而死亡，另1例因無尿予持續(xù)性腎替代治療但最終因原發(fā)病不可控制而死亡；另外3例為ECMO期間并發(fā)腎功能不全，2例伴有肝臟損害，行持續(xù)性腎臟替代治療2例，經(jīng)過相應(yīng)的治療和護(hù)理死亡1例，存活2例。因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者每小時(shí)尿量，維持尿量＞1 mL/（kg·h），檢查尿液顏色，觀察是否存在黃疸。遵醫(yī)囑定期檢查血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)，觀察各指標(biāo)變化情況，避免使用肝腎功能損壞的藥物，對(duì)于尿量減少者可遵醫(yī)囑予白蛋白針及速尿針替代治療，效果不顯著腎功能損壞嚴(yán)重者可進(jìn)行持續(xù)性腎臟替代治療，并做好腎臟替代治療的相關(guān)護(hù)理。

3　小結(jié)

ECMO是近年來興起的一項(xiàng)急救技術(shù)，此技術(shù)現(xiàn)已被運(yùn)用于急危重患者的救治中。在心臟手術(shù)后為重癥患者提供了較長(zhǎng)時(shí)間的心肺輔助，從而解決了因術(shù)后低心排或灌注肺帶來的致命打擊，是人類科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的重要體現(xiàn)。但在ECMO為急危重患者帶來福音的同時(shí)，其不可忽視的并發(fā)癥正悄然而至，所以醫(yī)務(wù)人員在運(yùn)用此技術(shù)拯救患者的同時(shí)，更要將預(yù)防和治療并發(fā)癥提上日程，給予足夠的重視。

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（本文編輯：丁敏嬌）

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B DOI： 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.08.015

2015-06-08

李雪蘋（1983-），女，浙江永嘉人，主管護(hù)師。